Nouvelles CATIE

23 juin 2011 

Vers la réalisation du potentiel de la PPE

La prophylaxie post-exposition (PPE) consiste à prendre des médicaments anti-VIH pendant 28 jours à la suite d'une exposition connue ou soupçonnée au VIH, afin de prévenir l'infection. On a recours à la PPE après deux sortes d'exposition : l'exposition professionnelle (piqûre d'aiguille accidentelle en milieu de travail) et l'exposition non professionnelle (relation sexuelle consensuelle, agression sexuelle ou partage d'aiguilles). Au Canada, la PPE constitue la « norme de soins » pour les expositions professionnelles et est largement utilisée à cette fin. Par contre, la PPE n'est pas très utilisée après les expositions non professionnelles (nPPE), et peu de gens y ont recours.

Survol de la situation au Canada :

  • Il n'existe pas de lignes directrices nationales sur la nPPE (bien que certaines provinces en aient élaboré).
  • On fait rarement la promotion de la nPPE.
  • Le coût de la nPPE (environ 1000 $) est couvert par certains régimes d'assurance provinciaux et privés seulement.
  • La nPPE n'est offerte que dans certains services des urgences et cliniques de soins d'urgence.

La nPPE est donc rarement offerte au Canada, alors qu'il existe des programmes nationaux dans plusieurs autres pays développés, dont la France, la Suisse et l'Australie. De plus, la stratégie nationale antisida 2010 des États-Unis prévoit l'extension de l'accès à la nPPE.

Réaliser le potentiel de la nPPE

Il est important d'explorer des moyens de rendre la nPPE plus efficace comme outil de prévention. La recherche indique que, même si la nPPE peut réduire le risque d'infection par le VIH après une seule exposition, son impact à long terme sur la transmission chez les personnes à risque élevé pourrait être faible.

Faciliter l'accès à la PPE permet aussi d'offrir davantage de services de prévention, de soins et de soutien aux personnes qui courent un risque élevé d'infection. Si ces personnes étaient amenées à réduire leurs risques d'infection à la suite d'une nPPE, l'impact de celle-ci serait plus grand.

Des chercheurs de San Francisco ont récemment publié les résultats d'une étude randomisée conçue pour déterminer si le fait d'associer la nPPE à un counseling intensifié sur la réduction des risques pourrait prévenir davantage d'infections par le VIH qu'un programme fondé sur un counseling moins intensif. Les chercheurs ont constaté que l'intensification du counseling réduisait le risque d'infection chez les personnes à risque élevé dans l'année suivant la nPPE.

Détails de l'étude

Entre 2001 et 2002, les chercheurs ont recruté 457 personnes qui avaient eu accès à une nPPE dans les 72 heures suivant une relation sexuelle non protégée ou une autre exposition à haut risque au VIH. En plus de suivre une nPPE pendant 28 jours, les participants ont reçu du counseling en matière d'observance thérapeutique. La nPPE consistait en deux médicaments anti-VIH (soit deux analogues nucléosidiques, ou INTI) qui étaient choisis en fonction des antécédents de traitement anti-VIH de la personne source, lorsqu'ils étaient connus.

En plus de la nPPE, les participants ont été choisis au hasard pour recevoir soit deux sessions (programme standard) soit cinq sessions (programme intensifié) de counseling sur la réduction des risques. Les participants ont été suivis pendant un an après avoir terminé la nPPE et les sessions de counseling. Les comportements à risque et le statut VIH des participants ont été vérifiés pendant cette période.

La majorité des participants étaient des hommes (96 %) et de race blanche (71 %). Dans la plupart des cas, le risque d'infection était attribuable à des relations sexuelles anales non protégées passives (51 %) ou actives (29 %). Dans 40 % des cas, les participants savaient que leur partenaire était séropositif.

Lors de l'admission, on a demandé aux participants de révéler le nombre de fois qu'ils avaient eu des relations sexuelles non protégées (pénétration anale ou vaginale) au cours des six mois précédents. Compte tenu de cette information, le risque que couraient les participants de contracter le VIH a été qualifié d'« élevé » ou de « faible ». On a défini le « risque élevé » comme le fait d'avoir eu des relations sexuelles non protégées plus de quatre fois depuis six mois; le « risque faible » a été défini comme le fait d'avoir eu quatre relations sexuelles non protégées ou moins au cours des six mois précédents.

Résultats

Les chercheurs n'avaient pas l'intention d'évaluer l'efficacité de la nPPE pour la prévention de l'infection par le VIH après une seule exposition. Leur objectif consistait plutôt à déterminer si l'intensification du counseling permettait de réduire les risques d'infection dans l'année suivant la fin de la nPPE. L'analyse effectuée à la fin de l'étude a porté sur 392 participants. Sur ces derniers, 305 appartenaient au groupe à « risque faible » et 87 au groupe à « risque élevé ».

L'intensification du counseling sur la réduction des risques n'a pas eu de bienfaits substantiels chez les participants à « risque faible », comparativement au counseling standard. Cependant, les participants à « risque élevé » qui ont reçu un counseling intensifié étaient plus susceptibles de réduire leurs comportements à risque et de ne pas contracter le VIH dans l'année suivant leur nPPE.

Tout comme au début de l'étude, les chercheurs ont demandé aux participants de révéler le nombre d'actes sexuels non protégés auxquels ils avaient pris part au cours des six mois précédents. Chez les participants à « risque élevé », on a constaté une réduction moyenne des relations sexuelles non protégées comme suit :

  • counseling standard - sept actes sexuels non protégés de moins
  • counseling intensifié - 13,2 actes sexuels non protégés de moins

Dans l'année suivant la nPPE, les participants à « risque élevé » ont contracté le VIH dans les proportions suivantes :

  • counseling standard - 12,3 % se sont fait infecter
  • counseling intensifié - 2,4 % se sont fait infecter

Il s'est donc avéré que la combinaison de la nPPE et d'un counseling intensif permettait de réduire davantage le nombre d'infections par le VIH chez les participants à « risque élevé ». Chez ces derniers, le counseling intensifié a permis de réduire le risque absolu d'infection par le VIH de 9,9 % et le risque relatif de 81 %. Les auteurs n'ont pas précisé si cette différence était significative du point de vue statistique.

Offrir la nPPE et le counseling de façon ciblée

Cette étude porte à croire qu'il faut effectuer une évaluation des risques avant de commencer une nPPE. Les personnes qui ont accès à la nPPE et qui courent un risque élevé d'infection devraient bénéficier d'un counseling intensifié, afin de réduire leur risque de contracter le VIH à la suite d'une nPPE. Toutefois, l'offre d'un counseling intensifié aux personnes à faible risque pourrait ne pas constituer une utilisation efficace des ressources. 

Les auteurs de cette étude ont conclu que la nPPE « n'aura probablement d'impact sur la santé publique que si elle est ciblée et utilisée comme un outil pour favoriser la réussite d'interventions additionnelles et que si les leçons apprises lors de cette étude sont adoptées ». Espérons que cette étude servira à orienter l'élaboration de lignes directrices provinciales ou nationales et de programmes sur la nPPE au Canada.

—James Wilton

Lectures additionnelles

Feuillet d'information de CATIE sur la prophylaxie post-exposition

Article de CATIE sur la prophylaxie post-exposition dans Point de mire sur la prévention

Connectons nos programmes : étude de cas de CATIE sur le programme de PPE de la Clinique médicale l’Actuel de Montréal

Health Initiative for Men (HiM) position paper on nPEP (Déclaration de principe sur la nPPE, en anglais seulement)

Références

  1. Poynten IM, Smith DE, Cooper DA et al. The public health impact of widespread availability of nonoccupational postexposure prophylaxis against HIV. HIV Medecine. 2007 Sep;8(6):374-81.
  2. Rey D, Bendiane MK, Bouhnik A et al. Physicians' and patients' adherence to antiretroviral prophylaxis after sexual exposure to HIV: results from South-Eastern France. AIDS Care. 2008 May;20(5):537-41.
  3. Tissot F, Erard V, Dang T, Cavassini M. Nonoccupational HIV post-exposure prophylaxis: a 10-year retrospective analysis. HIV Medicine. 2010 Oct 1;11(9):584-92.
  4. Poynten IM, Jin F, Mao L, Prestage GP et al. Nonoccupational postexposure prophylaxis, subsequent risk behaviour and HIV incidence in a cohort of Australian homosexual men. AIDS. 2009 Jun 1;23(9):1119-26.
  5. Roland ME, Neilands TB, Krone MR et al. A randomized noninferiority trial of standard versus enhanced risk reduction and adherence counseling for individuals receiving post-exposure prophylaxis following sexual exposures to HIV. Clincial Infectious Diseases 2011 Jul;53(1):76-83.