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3 février 2012 

Vers la réduction de la transmission mère-enfant du VIH au Canada

Dans les pays à revenu élevé comme le Canada, les États-Unis et les nations de l'Europe occidentale, de grands progrès ont été accomplis en ce qui a trait à la réduction de la transmission mère-enfant du VIH (également appelée transmission verticale). Cette situation est attribuable aux mesures suivantes :

  • services de dépistage du VIH offerts aux femmes enceintes
  • prestation de soins prénatals aux femmes séropositives enceintes
  • utilisation d'une combinaison de médicaments anti-VIH puissants (couramment appelée multithérapie ou TAR) durant la grossesse
  • administration intraveineuse d'AZT (zidovudine, Retrovir) à la mère durant l'accouchement
  • six semaines de thérapie anti-VIH par voie orale pour le bébé après sa naissance
  • pour l’alimentation du bébé, utilisation d'une préparation pour nourrisson au lieu de lait maternel, qui peut contenir du VIH
  • les parents séropositifs ne prémâchent pas la nourriture des bébés (cela peut transmettre le VIH dans certains cas)

En prenant toutes ces mesures, les mères séropositives peuvent accoucher d'un bébé séronégatif en bonne santé et veiller au maintien de sa santé pendant qu'il se développe.

Depuis 20 ans, des chercheurs étudient la transmission verticale et les moyens de la minimiser dans le cadre du Programme de surveillance périnatale du VIH au Canada (PSPVC). Dans leur rapport le plus récent, les chercheurs font état de réductions remarquables de la transmission verticale au Canada depuis le début de l'étude. Leur rapport, qui paraît dans la revue AIDS, propose des pistes de recherche et des mesures de soutien futures qui pourront réduire encore davantage les taux de transmission mère-enfant.

Détails de l'étude

Entre 1990 et 2010, les chercheurs ont recueilli des données portant sur la santé de femmes séropositives enceintes et celle de leurs enfants. Les données en question provenaient de 22 départements de la santé situés dans tous les provinces et territoires du Canada. 

Le statut VIH des bébés a été confirmé par un ou plusieurs des moyens suivants :

  • détection du matériel génétique du VIH dans deux échantillons de sang distincts par réaction en chaîne de la polymérase
  • détection du VIH dans des cultures de cellules sanguines
  • détection d'anticorps anti-VIH dans le sang du bébé 18 mois après la naissance

Les chercheurs ont divisé leur étude en deux périodes :

  • avant 1997
  • 1997 et plus tard

Cette distinction était nécessaire, car l'avènement de la multithérapie en 1997 a changé considérablement l'approche de la plupart des médecins en ce qui concerne la prise en charge des femmes séropositives enceintes.

L'équipe de chercheurs s'est concentrée sur 2 692 mères et leurs enfants.

Les données du PSPVC ont été analysées par le Réseau canadien pour les essais VIH (CTN), un organisme financé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Le travail du PSPVC jouit du soutien de l'Agence de la santé publique du Canada.

Résultats — facteurs influençant la transmission du VIH

Les chercheurs ont constaté un déclin de la transmission verticale après 1994, année où les résultats d'essais cliniques montraient que le médicament AZT réduisait considérablement la transmission mère-enfant du VIH. Une réduction encore plus importante s'est produite après l'introduction à grande échelle de la multithérapie en 1997.

Cette étude a révélé un taux de transmission global de 5 %. Toutefois, ce chiffre masquait des changements qui se sont produits dans la transmission au fil du temps, comme suit :

  • avant 1997 – 20 % des bébés étaient infectés
  • 1997 et plus tard – 3 % des bébés étaient infectés

Il est possible de peaufiner davantage l’analyse des chiffres se rapportant à 1997 et plus tard, de sorte qu'elle révèle d'autres différences dans les taux de transmission :

  • parmi les mères sous multithérapie – 1 % des bébés étaient infectés
  • parmi les mères n'ayant reçu qu’un ou deux médicaments anti-VIH – 1,6 % des bébés étaient infectés
  • parmi les mères n'ayant reçu aucun traitement anti-VIH – 16 % des bébés étaient infectés

Le moment du début de la multithérapie fait une différence

Après avoir déterminé à quel moment les femmes enceintes avaient commencé leur multithérapie, les chercheurs ont constaté les différences suivantes dans les taux de transmission verticale :

  • parmi les femmes qui ont commencé la multithérapie plus de quatre semaines avant l'accouchement – 0,4 % des bébés étaient infectés
  • parmi les femmes qui ont reçu une multithérapie pendant moins de quatre semaines durant la grossesse – 9 % des bébés étaient infectés

Les chercheurs n'ont pas fourni de détails quant aux raisons pour lesquelles certaines femmes n'ont pas reçu de multithérapie.

Méthodes d'accouchement

Depuis 1999, les chercheurs recueillent régulièrement de l'information sur la méthode d'accouchement lors des naissances pour leur base de données. Entre 1999 et 2010, ils ont recensé environ 60 % de naissances par accouchement vaginal et 40 % par césarienne. Les taux globaux de transmission du VIH selon le mode d'accouchement étaient les suivants :

  • accouchement vaginal – 2,8 % des bébés étaient infectés
  • césarienne – 1,9 % des bébés étaient infectés

Cette différence entre les deux modes d'accouchement n'est pas significative sur le plan statistique.

Le mode d'accouchement semblait cependant avoir un impact important sur la transmission du VIH selon que les femmes recevaient ou non une thérapie anti-VIH. Parmi les femmes sous multithérapie, le mode d'accouchement – vaginal ou par césarienne – n'a pas donné lieu à des différences statistiquement significatives dans les taux de transmission :

  • parmi les mères recevant une multithérapie qui ont accouché par voie vaginale – 0,6 % des bébés étaient infectés
  • parmi les mères recevant une multithérapie qui ont accouché par césarienne – 1,4 % des bébés étaient infectés

En ce qui concerne les femmes qui n'ont pas reçu de multithérapie, on a constaté des différences dans les taux de transmission selon le mode d'accouchement :

  • les mères n'ayant pris aucun, un seul ou deux médicaments anti-VIH durant la grossesse et qui ont accouché par voie vaginale – 10,3 % des bébés étaient infectés
  • les mères n'ayant pris aucun, un seul ou deux médicaments anti-VIH durant la grossesse et qui ont accouché par césarienne – 3,8 % des bébés étaient infectés

À travers le Canada

Voici les proportions de paires mère-enfant distribuées selon la région canadienne :

  • Ontario – 33 %
  • Québec – 28 %
  • Colombie-Britannique– 15 %
  • Alberta – 14 %
  • Saskatchewan et Manitoba – 9 %
  • provinces de l'Atlantique – 1 %

Durant la période de l'étude, une seule mère séropositive a donné naissance dans le Nord du Canada (Territoires du Nord-Ouest, Yukon, Nunavut).

Changements dans les groupes ethnoraciaux

Les femmes inscrites à cette étude ont déclaré elles-mêmes leur appartenance à un groupe ethnoracial particulier. Cette méthode d'autodéclaration a donné lieu à la distribution suivante :

  • Noires – 46 %
  • Blanches – 28 %
  • Autochtones – 19 %
  • Asiatiques – 3 %
  • Latino-Américaines – 1 %
  • inconnu – 3 %

Au cours de l'étude, la proportion globale de femmes blanches a chuté de 47 % avant 1997 à 25 % après 1997. En revanche, durant la même période, la proportion de femmes noires est passée de 35 % à 48 % et celle des Autochtones est passée de 14 % à 20 %.

Facteurs de risque

Les rapports sexuels non protégés avec un homme constituaient le facteur de risque de transmission du VIH le plus fréquent (65 %) pour les femmes inscrites à cette étude, suivis de l'injection de drogues (25 %) et l'exposition à du sang ou à des produits sanguins contaminés (1 %).

Mise en perspective

La présente étude démontre l'énorme effet protecteur que la multithérapie confère au fœtus. Au Canada, le taux global de transmission verticale du VIH se situe à près de 1 %. Parmi les femmes qui commencent la multithérapie bien avant les quatre dernières semaines de la grossesse, le taux de transmission diminuerait jusqu'à 0,4 %. Ces chiffres se comparent aux statistiques rapportées par d'autres pays à revenu élevé comme le Royaume-Uni, l'Irlande et la France. Il reste toutefois beaucoup de travail à faire pour faire tomber ce chiffre à zéro au Canada.

Absence de soins

Selon l'équipe de chercheurs, depuis 1997, très peu d'enfants — un ou deux par année environ — sont nés au Canada de mères séropositives qui n'ont pas reçu de soins pour le VIH durant la grossesse. Parmi les enfants en question, environ 50 % étaient déjà séropositifs lorsque les travailleurs de la santé ont réussi à leur faire passer un test de VIH de trois à neuf mois après leur naissance.

L'équipe n'a pas fourni de détails concernant les raisons pour lesquelles ces femmes ne semblent pas avoir passé de test de VIH durant leur grossesse. Les chercheurs laissent cependant entendre que certaines de ces femmes « proviennent vraisemblablement de populations marginalisées qui n'ont pas recours aux [services médicaux et sociaux durant la grossesse]. »

Absence de multithérapie

Selon les chercheurs, un autre problème réside dans le fait que, depuis 2006, entre 2 % et 6 % des mères séropositives n'ont pas reçu de soins prénatals ou de multithérapie. En guise d'explication, les chercheurs avancent que l'infection au VIH aurait été diagnostiquée pour la première fois lors de l'accouchement ou après dans certains de ces cas.

Amélioration des soins

Pour aider à prévenir d'autres cas de transmission verticale, les chercheurs réclament d'autres études et ressources pour cibler directement « les populations plus vulnérables, dont les immigrantes, les femmes autochtones et les femmes qui s'injectent de la drogue. »

RESSOURCES :

Renseignements sur la planification d'une grossesse à l'intention des femmes séropositives et de leurs partenaires

Renseignements à l'intention des femmes ayant reçu un diagnostic de VIH pendant leur grossesse

Renseignements à l’intention des nouvelles mamans qui sont séropositives

Renseignements sur la planification d'une grossesse à l'intention des hommes séropositifs et de leurs partenaires

Lignes directrices des États-Unis sur le VIH et la grossesse

                                                                                                            —Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. Forbes JC, Alimenti AM, Singer J, et al. 21-year review of vertical HIV transmission in Canada (1990 to 2010). AIDS. 2012; in press.
  2. Wood E, Milloy MJ, Montaner JS. HIV treatment as prevention among injection drug users. Current Opinion in HIV/AIDS. 2012; in press.
  3. Saunders SJ, Weingarten LE, Maan E, et al. Evaluation of an emergency prevention program for mother to child transmission of HIV in British Columbia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2011 Apr;33(4):338-43.
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  6. Palladino C, Bellón JM, Perez-Hoyos S, et al. Spatial pattern of HIV-1 mother-to-child-transmission in Madrid (Spain) from 1980 till now: demographic and socioeconomic factors. AIDS. 2008 Oct 18;22(16):2199-205.
  7. Ivy W 3rd, Dominguez KL, Rakhmanina NY, et al. Premastication as a Route of Pediatric HIV Transmission: Case-control and cross-sectional investigations. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2012 Feb 1;59(2):207-212.