Nouvelles CATIE

13 mars 2012 

Le traitement de première intention contre la gonorrhée est modifié au Canada

La gonorrhée est une infection transmissible sexuellement (ITS) courante qui est causée par la bactérie N. gonorrhoeae. Celle-ci se transmet facilement lors des rapports sexuels insuffisamment protégés (l'activité sexuelle commence sans condom, par exemple) et, bien entendu, lors des rapports sexuels anaux, oraux et vaginaux non protégés. Si la personne atteinte ne cherche pas de secours médical ou de traitement, la gonorrhée peut causer de graves complications, non seulement chez les hommes et les femmes, mais aussi chez les bébés nés de mères atteintes de gonorrhée. Ces complications surviennent parce que les bactéries qui causent la gonorrhée peuvent se déplacer facilement des organes génitaux vers l'intérieur du corps, aboutissant dans les testicules chez l'homme et dans les trompes de Fallope et les ovaires chez la femme. Les bactéries peuvent aussi atteindre le sang et se propager à d'autres régions du corps, comme la peau, les articulations, le cœur et le cerveau. En plus de causer de la douleur et de la détresse, la gonorrhée peut causer de l'inflammation à l'intérieur des tissus délicats de l'anus, de l'urètre, de la gorge et du col de l'utérus, entre autres. Lorsqu'une telle inflammation est présente, il est plus facile de contracter ou de transmettre le VIH.

Résistance croissante

Depuis près d'une décennie, on a couramment recours aux antibiotiques suivants de la famille des céphalosporines pour le traitement de la gonorrhée au Canada et dans d'autres pays à revenu élevé :

  • céfixime (Suprax) par voie orale en une seule dose
  • ceftriaxone par injection intramusculaire

Comme elle se prend sous forme orale en une seule dose, cela fait plusieurs années que la céfixime est le traitement de premier choix pour la gonorrhée sans complications. Cependant, comme la gonorrhée est très répandue et l'usage de cet antibiotique très fréquent, les bactéries qui causent la gonorrhée subissent ce que les chercheurs appellent de la « pression sélective » pour évoluer et mieux tolérer l'antibiothérapie.

Alors, il n'est pas surprenant que les cas d'échec thérapeutique soient à la hausse pour les traitements ayant recours à au moins l’un des antibiotiques mentionnés ci-dessus. Les premiers cas en question étaient signalés en Asie orientale et en Australie, et des cas plus récents ont été documentés en Europe occidentale, dans au moins les pays suivants : l'Autriche, la France, la Norvège, la Suède et le Royaume-Uni.

La montée de la gonorrhée résistante à la céfixime ou à la ceftriaxone est préoccupante, car les souches de gonorrhée de ce genre sont habituellement résistantes à d'autres antibiotiques d'usage courant aussi, y compris une classe appelée quinolones (la ciprofloxacine [Cipro] est un membre bien connu des quinolones), les pénicillines, les tétracyclines et l'azithromycine (Zithromax). Les bactéries causant la gonorrhée ont tendance à accumuler des résistances aux antibiotiques, même après que ceux-ci cessent d'être utilisés couramment. Les bactéries en question échangent rapidement de l'information se rapportant à la résistance aux antibiotiques avec d'autres sortes de bactéries, ce qui facilite la propagation de résistances à l'antibiothérapie. De plus, les sociétés pharmaceutiques ne s'intéressent plus à la mise au point d'antibiotiques nouveaux comme autrefois. Et, malgré des années de travail acharné de la part des chercheurs, l'interaction entre les bactéries à l'origine de la gonorrhée et le système immunitaire n'a pas été complètement élucidée, ce qui veut dire qu'il n'y aura pas de vaccin efficace avant au moins une décennie. Autre point à souligner : les personnes qui ont eu la gonorrhée dans le passé n'ont pas acquis de protection contre les bactéries et pourraient en être atteintes de nouveau advenant des expositions ultérieures. L'ensemble de ces points soulève la possibilité troublante que, dans un avenir rapproché, il soit impossible de traiter la gonorrhée dans certaines situations.

La situation au Canada

Les taux de gonorrhée sont à la hausse au Canada depuis 1997. Les chercheurs se spécialisant dans les ITS estiment maintenant à 11 000 le nombre de cas de gonorrhée survenant chaque année.

L'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a participé à plusieurs projets de recherche sur les ITS en collaboration avec le Laboratoire national de microbiologie du Canada et des bureaux de santé publique en Colombie-Britannique, en Alberta, en Ontario et au Québec. Dans le cadre de son étude la plus récente, une équipe canadienne a recueilli et analysé des échantillons de gonorrhée.

Selon le travail effectué par cette équipe, des souches de gonorrhée seraient en train d'évoluer et de perdre leur sensibilité à la céfixime et à la ceftriaxone depuis une décennie au Canada. Autrement dit, les concentrations de ces antibiotiques nécessaires pour tuer les bactéries causant la gonorrhée ont augmenté considérablement, selon des expériences de laboratoire. Or, jusqu'à présent, ce phénomène n'a pas été observé fréquemment au Canada.

Dans le laboratoire et chez l'être humain : deux réalités différentes

Les expériences de laboratoire sur les bactéries et les antibiotiques servent uniquement à orienter les recherches ultérieures. Dans le laboratoire, il est impossible de reproduire la complexité des défis auxquels les médicaments font face après avoir été ingérés par un être humain. Le médicament doit d'abord être avalé, puis absorbé par les intestins et métabolisé par le foie et ensuite libéré dans le sang pour se diriger vers les tissus et les cellules. Une fois à l'intérieur des cellules, le médicament doit atteindre une concentration élevée et tuer la bactérie ciblée, en l'occurrence celle causant la maladie gonococcique. Ainsi, même si quelqu'un prend un médicament particulier, on ne peut pas dire que 100 % du médicament avalé aboutit dans les tissus et les cellules, là où sa présence est nécessaire.

Le défi posé par les technologies émergentes

De nos jours, pour détecter les bactéries causant la gonorrhée, on utilise de plus en plus une méthode appelée test d'amplification des acides nucléiques (TAAN). Celui-ci est utile parce que les échantillons utilisés aux fins du TAAN se transportent mieux au laboratoire que les échantillons obtenus par frottis buccal ou urétral, etc. Quoique très utile pour détecter les bactéries causant la gonorrhée, le TAAN n'est pas généralement utile à l'extérieur du laboratoire pour évaluer les schémas de résistance aux antibiotiques de la gonorrhée. Dans les cas où le TAAN permet de détecter les bactéries causant la gonorrhée, les experts en matière d'ITS recommandent d'obtenir une culture auprès du patient afin que la sensibilité des bactéries aux antibiotiques puisse être évaluée.

Le profil changeant de la gonorrhée

Dans les années 1980 et 1990, la gonorrhée touchait beaucoup plus d'hommes que de femmes, soit quatre hommes pour chaque femme. Depuis quelque temps au Canada, cependant, le nombre de femmes touchées augmente, et la distribution des cas de gonorrhée est moins inégale. Il est possible que ce changement soit en partie attribuable à des changements dans les comportements sexuels des hommes et femmes hétérosexuels, notamment une augmentation des rapports sexuels anaux et oraux. La gorge et l'anus sont devenus d'importants réservoirs de bactéries causant la gonorrhée, et ces régions ne font pas souvent l'objet de prélèvements lors des dépistages.

Un avenir préoccupant

Pour tenter de prévoir comment les bactéries causant la gonorrhée qui circulent un peu partout dans le monde pourraient réagir aux doses standards de céfixime et de ceftriaxone, les chercheurs ont recours à des logiciels informatiques complexes. Ces logiciels créent des simulations pour déterminer comment la gonorrhée pourrait réagir aux antibiotiques pris par des humains. Les résultats de ces simulations laissent croire que des échecs virologiques sont prévisibles lorsque les doses en vigueur à la fin de 2011 sont utilisées, soit une dose unique de céfixime de 400 mg par voie orale ou une dose unique de ceftriaxone de 125 mg par injection intramusculaire.  L'ASPC ne recommande plus ces doses.

Les personnes qui ont des rapports sexuels en dehors d'une relation monogame font partie d'un réseau sexuel. Des recherches menées dans le passé ont révélé que, une fois que les ITS acquièrent une résistance à un antibiotique, cette résistance peut se propager relativement rapidement au sein d'un réseau sexuel, de sorte que les options de traitement sont sérieusement compromises. Pour minimiser le développement et la propagation de la résistance aux céphalosporines au Canada, l'ASPC a agi rapidement pour modifier la dose des médicaments utilisés contre la gonorrhée dans ce pays.

Modification de la thérapie de première intention contre la gonorrhée au Canada

L'ASPC a publié des lignes directrices provisoires à l'intention des médecins et infirmiers qui soignent des personnes atteintes de gonorrhée. Voici quelques points saillants des lignes directrices :

  • Tests de laboratoire. Dans la mesure du possible, on devrait prélever des échantillons auprès des patients et les faire mettre en culture. L'amplification des acides nucléiques (TAAN) est indiquée pour le dépistage des patients asymptomatiques chez qui on soupçonne tout de même la présence de bactéries causant la gonorrhée. Si le résultat du dépistage est positif, on devrait procéder à une culture, surtout si les patients sont des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (HARSAH), car des cas d'échec virologique ont été signalés au sein de cette population.
  • Doses plus élevées. On recommande maintenant la prescription de doses plus élevées des antibiotiques. Spécifiquement, la dose de céfixime s'élève maintenant à 800 mg en une  dose unique, et celle de ceftriaxone a doublé pour se situer à 250 mg, toujours par injection intramusculaire. Il faut souligner que l'injection intramusculaire peut être douloureuse, mais l'injection d'une faible dose de l'anesthésique lidocaïne dans la région ciblée devrait aider à minimiser ce problème.
  • HARSAH. À la lumière des cas d'échec virologique associés à l'usage de céfixime, l'ASPC recommande maintenant de traiter les HARSAH atteints de gonorrhée par une dose de ceftriaxone de 250 mg, par injection intramusculaire.
  • MIP. Dans les cas de gonorrhée avec complications où il faut une forte concentration de médicament, tels les cas de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) et de gonorrhée de la gorge, l'ASPC recommande la ceftriaxone 250 mg. La céfixime ne doit pas être utilisée pour le traitement de la MIP.
  • À éviter : les quinolones. L'ASPC rappelle aux professionnels de la santé que la résistance de la gonorrhée à la famille d'antibiotiques appelés quinolones (ciprofloxacine, ofloxacine) est devenue relativement courante; les quinolones ne sont plus les médicaments privilégiés pour le traitement de première intention contre la gonorrhée.
  • Chlamydia. Il est très probable que les personnes atteintes de gonorrhée sont co-infectées par une autre ITS appelée chlamydia, et il faut traiter les deux infections en même temps. Le traitement privilégié par l'ASPC pour la chlamydia consiste en une seule dose de 1 gramme de l'antibiotique azithromycine. Une autre option réside dans la doxycycline à raison de 100 mg deux fois par jour pendant sept jours consécutifs, pourvu que l'observance thérapeutique ne soit pas une préoccupation.

Innocuité des doses plus élevées de céfixime et ceftriaxone

À ses débuts au Canada, la céfixime était homologuée pour être utilisée en des doses multiples de 400 mg, et son usage pour le traitement de la gonorrhée n'a été recommandé que plus tard. Maintenant que l'ASPC a recommandé de porter cette dose à 800 mg, certains de nos lecteurs pourraient soulever des préoccupations concernant l'innocuité de la céfixime. Mentionnons à cet égard que des essais cliniques menés à la fin des années 80 et au début des années 90 ont permis de constater que la dose unique de 800 mg était bien tolérée. Lorsque des effets secondaires survenaient, ils étaient généralement légers et ne duraient pas longtemps. Lors d'un essai clinique, sur 91 participants, les proportions de participants ayant présenté les effets secondaires suivants étaient relativement faibles :

  • diarrhée ou flatulence – 13 %
  • nausée ou inconfort intestinal – 4 %
  • n'importe lequel des effets suivants : fièvre, maux de tête, somnolence durant la journée – 2 %

Lors d'autres études, lorsque des effets secondaires de ce genre étaient présents, ils n'ont pas persisté.

Lors d'une étude randomisée canadienne, chez 99 hommes ayant reçu de la céfixime 800 mg, des effets secondaires légers et temporaires se sont produits dans les proportions suivantes :

  • nausée – 7 %
  • étourdissements ou maux de tête – 7 %
  • diarrhée, flatulence ou crampes – 17 %

On a aussi mené des études sur la ceftriaxone comme traitement de la gonorrhée il y a quelques décennies. Les résultats d'un essai randomisé ont révélé que les effets secondaires étaient peu fréquents chez les 104 participants ayant reçu une seule dose de 250 mg par injection intramusculaire :

  • diarrhée ou flatulence – 4 %
  • n'importe lequel des effets suivants : fièvre, maux de tête, somnolence durant la journée – 5 %
  • douleur au site de l'injection – 7 %

Selon l'ASPC, les doses plus élevées de céfixime et de ceftriaxone seraient sans danger pour les femmes enceintes atteintes de gonorrhée. Des doses élevées des deux médicaments sont utilisées depuis longtemps auprès de femmes enceintes atteintes d'infections abdominales bactériennes graves, et elles se sont avérées sûres.

Ressources

Agence de la santé publique du CanadaLignes directrices sur les ITS

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)Guides sur le traitement pharmacologique des infections transmissibles sexuellement et par le sang

Dans notre prochain bulletin de Nouvelles-CATIE, nous parlerons de quelques options que les chercheurs envisagent d'essayer pour le traitement de la gonorrhée à l'avenir.

Remerciement

Nous tenons à remercier Marc Steben, MD, de l'Institut national de santé publique du Québec et de la Clinique A de Montréal pour sa collaboration précieuse à la préparation de cet article.

                                                                                                                        —Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

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