Nouvelles CATIE

La prophylaxie pré-exposition, ou PPrE, est actuellement à l'étude comme moyen de réduire le risque d'infection par le VIH pour les personnes à risque. Elle consiste à prendre régulièrement des médicaments contre le VIH.

Plusieurs sortes de PPrE sont en cours d'étude. Les médicaments utilisés à cette fin peuvent être administrés sous plusieurs formes, dont des pilules par ingestion orale ou des gels à appliquer directement dans le vagin ou le rectum. Certains médicaments doivent être pris tous les jours, d'autres avant ou après les rapports sexuels seulement et d'autres encore de façon intermittente (une ou deux fois par semaine ou par mois).

La plupart des PPrE à l'étude ont recours au médicament antirétroviral ténofovir (appelé Viread sous forme de pilule) ou à des combinaisons de ténofovir et de FTC (ces deux médicaments sont offerts en co-formulation à dosages fixes sous le nom de Truvada).

Certains essais cliniques sur la PPrE ont donné des résultats prometteurs et d'autres non. Cette divergence a soulevé des questions concernant l'efficacité réelle de la PPrE, particulièrement chez les femmes.

Selon certains, des différences sur le plan de l'observance de la PPrE pourraient expliquer la grande variabilité de l'efficacité de ce traitement lors des essais cliniques déjà terminés.

Mesurer l'observance dans le cadre des essais cliniques

Il est probable qu'une bonne observance régulière est nécessaire pour maintenir des taux de médicaments élevés dans le corps et maximiser la protection conférée par la PPrE.

Un moyen précis de mesurer l'observance des participants aux études est donc nécessaire pour interpréter les résultats de façon fiable et comprendre l'efficacité réelle de la PPrE.

D'ordinaire, on emploie l'une des méthodes suivantes pour évaluer l'observance des participants inscrits aux essais sur la PPrE :

• auto-déclaration – chaque mois, les chercheurs demandent aux participants de décrire leur niveau d'observance
• compteurs de pilules ou d'applicateurs – chaque mois, les chercheurs demandent aux participants de leur remettre leurs pilules ou applicateurs de gel non utilisés

Malheureusement, ces deux méthodes ne sont pas très précises et ont tendance à surestimer le niveau d'observance des participants. Dans le cas de l'auto-déclaration, les participants affirment souvent qu'ils prennent leurs médicaments plus fréquemment qu'ils ne le font réellement, et certains participants risquent de ne pas remettre tous leurs applicateurs ou pilules non utilisés.

La surestimation de l'observance, que ce soit par auto-déclaration ou décompte des pilules/applicateurs, peut donner lieu à une sous-estimation de l'efficacité de la PPrE.

Les taux de médicaments comme mesure de l'observance

Lors de certains essais cliniques sur la PPrE qui ont pris fin récemment, on a cherché à déterminer si les participants qui étaient censés suivre une PPrE avaient des taux de médicaments anti-VIH détectables dans leur sang ou d'autres liquides corporels. Cette méthode pour évaluer l'observance est plus fiable que l'auto-déclaration ou le décompte des pilules/applicateurs parce qu'elle fournit une mesure directe de l'exposition aux médicaments.

La vérification des taux de médicaments anti-VIH pour estimer l'observance comporte quelques limitations. Entre autres, mentionnons que les taux de médicaments des participants sont généralement mesurés une seule fois par mois durant les essais cliniques. Ainsi, la présence de taux de médicaments détectables laisse croire que le participant suivait fidèlement sa PPrE au moment où les mesures étaient effectuées; cela ne reflète pas nécessairement son niveau d'observance global durant le mois écoulé depuis sa dernière visite. De plus, comme les taux de médicaments anti-VIH peuvent demeurer détectables pendant quelques jours après la prise des pilules de la PPrE, la présence de taux de médicaments détectables veut dire simplement que le participant a pris ses médicaments au cours des quelques jours précédents.

Des données récentes se rapportant aux taux de médicaments laissent croire qu'une faible observance peut expliquer la faible efficacité de la PPrE lors de certaines études. Elles pourraient aussi expliquer pourquoi certains participants ont contracté le VIH pendant qu'ils suivaient une PPrE.

Essais cliniques sur la PPrE – efficacité, observance et taux de médicaments

Essai iPrEx

Population : 2 499 hommes séronégatifs ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes

Volets :

1. Truvada sous forme de pilule, traitement quotidien – 36 infections par le VIH
2. Pilule placebo, traitement quotidien – 64 infections par le VIH

Efficacité :

• Dans l'ensemble, la pilule quotidienne de Truvada a atteint un niveau d'efficacité de 44 % quant à la réduction du risque de transmission du VIH, comparativement au placebo.

Observance estimée :

• Autodéclaration : 95 %
• Taux de médicaments : lors d'une analyse effectuée auprès de 43 participants qui étaient censés prendre une pilule de Truvada tous les jours (et qui n'ont pas été infectés par le VIH), seulement 51 % avaient des taux de médicaments détectables dans le sang.

Données additionnelles sur les taux de médicaments anti-VIH :

• Sur tous les hommes du groupe Truvada qui ont contracté le VIH, seulement 9 % avaient des taux de médicaments détectables dans le sang lors de l'évaluation la plus rapprochée du moment de l'infection par le VIH.
• Les hommes ayant des taux de médicaments détectables dans le sang étaient 92 % moins susceptibles de contracter le VIH, comparativement aux hommes n'ayant pas de taux de médicaments détectables dans le sang.

Essai FEM-PrEP

Population : 2 120 femmes hétérosexuelles séronégatives

Volets :

1. Truvada sous forme de pilule, traitement quotidien – 33 infections par le VIH
2. Pilule placebo, traitement quotidien – 35 infections par le VIH

Efficacité :

• Dans l'ensemble, la pilule quotidienne de Truvada n'a pas été efficace pour réduire le risque de transmission du VIH, comparativement au placebo.

Observance estimée :

• Autodéclaration : 95 %
• Décompte de pilules : 87 %
• Taux de médicaments : Lors d'une analyse effectuée auprès de 99 participants qui étaient censés prendre une pilule de Truvada tous les jours (et qui n'ont pas été infectés par le VIH), seulement 38 % avaient des taux de médicaments détectables dans le sang.

Données additionnelles sur les taux de médicaments anti-VIH :

• Sur toutes les femmes du groupe Truvada qui ont contracté le VIH, seulement 21 % avaient des taux de médicaments détectables dans le sang lors de l'évaluation la plus rapprochée du moment de l'infection par le VIH.

Essai Partners PrEP

Population : 4 758 hommes et femmes (couples sérodiscordants)

Volets :

1. Viread sous forme de pilule, traitement quotidien – 17 infections par le VIH
2. Truvada sous forme de pilule – 13 infections par le VIH
3. Pilule placebo, traitement quotidien – 52 infections par le VIH

Efficacité :

• Dans l'ensemble, la pilule quotidienne de Viread a atteint un niveau d'efficacité de 67 % et la pilule quotidienne de Truvada un niveau d'efficacité de 75 % quant à la réduction du risque de transmission du VIH, comparativement au placebo.

Observance estimée :

• Décompte de pilules : 97 %
• Taux de médicaments : Lors d'une analyse effectuée auprès de 198 hommes et femmes qui étaient censés prendre une pilule de Truvada ou de Viread tous les jours (et qui n'ont pas été infectées par le VIH), on a détecté des médicaments lors de 82 % des visites au centre d'étude.

Données additionnelles sur les taux de médicaments anti-VIH :

• Sur tous les hommes et les femmes des groupes Viread et Truvada qui ont contracté le VIH,  seulement 35 % (Viread) et 25 % (Truvada) avaient des taux de médicaments détectables dans le sang lors de l'évaluation la plus rapprochée du moment de l'infection par le VIH.
• Les hommes et les femmes qui avaient des taux de médicaments détectables dans leur sang étaient de 86 % à 90 % moins susceptibles d'être infectés par le VIH que les hommes et les femmes qui n'avaient pas de médicaments détectables dans leur sang.

Implications pour l'interprétation des résultats des essais sur la PPrE

Des données récemment publiées sur les taux de médicaments ont jeté une nouvelle lumière sur les résultats des essais cliniques sur la PPrE.

Une faible observance thérapeutique pourrait expliquer les faibles taux d'efficacité constatés lors de l'essai iPrEx et l'absence totale d'efficacité pour les femmes lors de l'essai FEM-PrEP. Une observance plus constante parmi les couples inscrits à l'essai PrEP pourrait expliquer le niveau d'efficacité plus élevé observé lors de cette étude.

Une faible observance pourrait aussi expliquer les résultats décevants d'une autre étude sur la PPrE qui se poursuit. L'étude en question, qui porte le nom de VOICE, a révélé que le recours à une pilule quotidienne de Viread ou à un gel quotidien au ténofovir n'a pas réduit le risque d'infection par le VIH pour les femmes inscrites à l'étude. Cependant, on n'a pas publié de données concernant les taux de médicaments des femmes. Cet essai se poursuit dans le but d'évaluer l'efficacité d'un traitement quotidien par Truvada.

Il est possible que les résultats décevants obtenus auprès des femmes inscrites aux essais FEM-PrEP et VOICE ne soient que partiellement attribuables à l'observance. La recherche se poursuit pour explorer d'autres facteurs qui auraient pu influencer ces résultats.

Chez les hommes et les femmes qui ont pris régulièrement leur PPrE lors des essais cliniques, le traitement semble avoir conféré un niveau de protection élevé contre la transmission sexuelle du VIH. La majorité des participants qui ont contracté le VIH pendant qu'ils prenaient la PPrE n'avaient pas de médicaments détectables dans leur sang, ce qui laisse soupçonner une observance thérapeutique irrégulière. Il est cependant à noter que les taux de médicaments en question ont été mesurés lors de la visite la plus rapprochée du moment de l'infection par le VIH; ils pourraient donc ne pas refléter les taux de médicaments qui étaient présents au moment de l'exposition au VIH qui a causé l'infection. Il est également important de souligner que, lors de tous les essais terminés sur le PPrE, des cas d'infection par le VIH sont survenus même parmi les participants qui suivaient fidèlement leur PPrE et qui avaient des taux de médicaments détectables dans le sang.

Le manque de toxicité, d'effets secondaires et de résistances médicamenteuses lors des essais terminés sur la PPrE pourrait aussi être attribuable à une faible observance thérapeutique. Si les participants ne prenaient pas régulièrement la PPrE, il est peu probable qu'ils éprouveraient de la toxicité, des effets secondaires ou des résistances médicamenteuses s'ils contractaient le VIH.

Implications pour la mise en œuvre et la recherche future

Les données se rapportant aux taux de médicaments laissent croire que de nombreux participants avaient de la difficulté à suivre fidèlement la PPrE. Par conséquent, lors de la mise en œuvre des programmes de PPrE, on devra insister sur un soutien aux patients afin de les aider à maintenir une observance régulière.

D'autres recherches sont aussi nécessaires pour reconnaître les barrières qui empêchaient les participants aux essais de maintenir une bonne observance de la PPrE. En même temps, il faut davantage de recherche pour explorer d'autres méthodes de PPrE qui n'exigent pas d'observance régulière, comme des anneaux vaginaux ou des injections que l'on peut utiliser une seule fois par mois.

James Wilton

Ressources

Article de Nouvelles-CATIE sur les résultats contradictoires d'études sur la PPrE menées chez des femmes

Nouvelles-CATIE sur l’étude VOICE

Article sur la PPrE du bulletin Point de mire sur la prévention de CATIE

Feuillet d'information sur la PPrE de CATIE

Nouvelles-CATIE sur l'essai iPrEx

Nouvelles-CATIE sur l'étude FEM-PrEP

Nouvelles-CATIE sur les études Partners PrEP et TDF2

RÉFÉRENCES :

1. Baeten J, et al. ARV PrEP for HIV-1 prevention among heterosexual men and women. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, Abstract 29, 2012.
2. Van Damme L, et al. The FEM-PrEP Trial of Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate (Truvada) among African Women. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, Abstract 32LB, 2012.
3. Donnell D, et al. Tenofovir disoproxil fumarate drug levels indicate PrEP use is strongly correlated with HIV-1 protective effects: Kenya and Uganda. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, Abstract 30, 2012.