Truvada est un comprimé qui contient les deux médicaments anti-VIH suivants :
- ténofovir DF : 300 mg
- FTC (emtricitabine) : 200 mg
Santé Canada a approuvé l’utilisation quotidienne de Truvada pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH dans le cadre d’une série de mesures préventives incluant les éléments suivants :
- dépistage du VIH avant de commencer à prendre Truvada
- dépistage des infections transmissibles sexuellement et traitement de celles-ci au besoin
- dépistages réguliers et fréquents du VIH pendant que l’on utilise Truvada
- usage de condoms
Santé Canada a fondé son approbation sur les données d’essais cliniques menés auprès d’hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH), ainsi que chez des couples hétérosexuels dont l’un des partenaires avait le VIH. Lors des études en question, les participants prenaient Truvada une fois par jour en association avec les mesures de prévention déjà mentionnées. Dans ce contexte, Truvada s’est révélé très efficace comme moyen de réduire le risque d’infection par le VIH.
Lorsque des personnes séronégatives prennent des médicaments afin de réduire le risque de se faire infecter par le VIH, on parle de prophylaxie pré-exposition (PrEP).
On voit grand
Maintenant que Truvada est approuvé dans le cadre d’une trousse d’outils de prévention du VIH, certains chercheurs commencent à étudier les façons éventuelles dont on pourrait déployer la PrEP à relativement grande échelle. De telles études sont importantes pour évaluer les éléments additionnels qui seraient nécessaires pour maximiser l’impact de la PrEP, calculer le coût d’une telle intervention et estimer l’impact du déploiement à grande échelle de la PrEP sur le cours de l’épidémie du VIH. Les chiffres se rapportant aux coûts seront importants lorsque les discussions auront lieu avec les analystes des politiques en santé et les départements de santé publique quant à la planification du déploiement à grande échelle de la PrEP.
Des chercheurs du St. Michael’s Hospital à Toronto ont créé des simulations par ordinateur pour étudier l’impact éventuel que le déploiement de la PrEP pourrait avoir sur l’épidémie du VIH dans cette ville. Ils ont incorporé de nombreux facteurs dans leur modèle, y compris les taux d’infection depuis dix ans, la mortalité liée au VIH, les données de cliniques de santé sexuelle se rapportant aux comportements sexuels des HARSAH et l’efficacité de la PrEP lors des essais cliniques. Ils ont programmé leurs simulations de sorte à fournir des prévisions se rapportant aux 20 prochaines années. Les calculs des chercheurs, qui paraissent dans le Journal of the International AIDS Society, suggèrent que « la stratégie de mise en œuvre optimale de la PrEP sur les 20 prochaines années [à Toronto] consiste à [la rendre accessible aux hommes ayant des relations sexuelles à haut risque avec d’autres hommes] et à maximiser [son efficacité] en favorisant l’observance thérapeutique de la PrEP ». L’équipe de recherche a également souligné qu’un « bienfait important pour la santé de la mise en œuvre de la PrEP découlerait de l’implication » des HARSAH courant un risque élevé d’infection dans un programme de dépistage régulier du VIH.
Le contexte torontois
Selon l’équipe de recherche, 837 nouvelles infections par le VIH se sont produites en Ontario en 2014, dont près de la moitié à Toronto. De plus, des recherches précédentes avaient laissé croire qu’environ 20 % des HARSAH vivant à Toronto avaient le VIH. En utilisant des données spécifiques à Toronto, l’équipe a en outre estimé que près de 29 % des HARSAH séropositifs vivant à Toronto ne savaient pas qu’ils étaient infectés. Les chercheurs ont soulevé d’autres points intéressants aussi, dont les suivants : au cours de la période de 2001 à 2011, entre 330 et 400 HARSAH ont reçu un diagnostic de séropositivité chaque année; également dans cette période, entre 58 et 72 personnes séropositives sont mortes chaque année. Toutes ces tendances des taux d’infection et de mortalité ont aidé à orienter les simulations effectuées par les chercheurs.
Les chercheurs ont créé un modèle mathématique complexe qui simulait la propagation du VIH à Toronto parmi les HARSAH, ainsi que l’impact de différents niveaux de déploiement de la PrEP sur une période de 20 ans. L’équipe a également calculé le coût d’une telle intervention et les coûts des soins du VIH. Dans chaque simulation, la PrEP était utilisée quotidiennement. Tous les coûts sont indiqués ici en dollars canadiens.
Résultats
À en croire les simulations des chercheurs, si la PrEP n’était pas déployée à grande échelle pendant les 20 prochaines années, les événements suivants se produiraient à Toronto :
- 8 378 nouvelles infections par le VIH
- 1 567 décès dus au VIH
Les chercheurs ont examiné plusieurs scénarios différents, dont voici quelques-uns :
- Si l’on offrait la PrEP à 25 % des HARSAH ayant des relations sexuelles à haut risque et qu’ils l’acceptaient, la stratégie se révélerait rentable, selon les estimations des chercheurs. Ce résultat ressemble largement aux résultats d’analyses comparables effectuées en Australie et aux États-Unis.
- Si l’on augmentait la fréquence du dépistage du VIH à une fois par mois parmi les utilisateurs de la PrEP (contrairement à tous les trois mois comme le recommandent actuellement les lignes directrices sur la PrEP des États-Unis), cela aurait un impact « minime » sur la prévention des nouvelles infections. Selon les chercheurs, il serait peut-être plus utile de « concentrer les efforts sur l’observance de la PrEP » car les essais cliniques sur la PrEP ont trouvé que l’efficacité était meilleure lorsque l’observance était bonne.
Un autre bienfait potentiel
Selon les chercheurs, leurs simulations ont permis de constater un « bienfait collatéral potentiellement important pour la santé grâce aux programmes de PrEP ». Ce bienfait serait réalisé si l’on « impliquait davantage de HARSAH à risque élevé dans le dépistage du VIH de routine, même s’ils choisissaient finalement de ne pas prendre la PrEP ». Une telle implication des HARSAH se produirait parce que les programmes de PrEP sont relativement nouveaux. Cette nouveauté offrirait « une nouvelle occasion d’impliquer ces personnes dans les soins en leur fournissant les moyens de réduire leur probabilité d’infection et de se sentir potentiellement plus à l’aise à l’idée de se faire tester régulièrement [pour le VIH] ».
L’accent mis sur le dépistage du VIH est un élément important de la préparation de toute personne souhaitant commencer un programme de PrEP. Le dépistage est également une partie essentielle des efforts globaux visant à prévenir la propagation du VIH. Selon les estimations de l’Agence de la santé publique du Canada, environ 21 % des personnes infectées par le VIH ne sauraient pas qu’elles en sont touchées. Il faut se rappeler que ce chiffre représente une moyenne pour tout le pays et qu’il existe probablement des régions ou des villes où le taux d'infection serait plus ou moins élevé. Selon les chercheurs, d’autres études ont souligné plusieurs raisons communes pour lesquelles certains HARSAH (et autres populations) éviteraient de se faire tester pour le VIH, y compris les suivants :
- ils ne se croient pas à risque de contracter le VIH
- ils ont peur d’obtenir un résultat positif
- ils ont peur que d’autres personnes découvrent leur séropositivité
Un programme de prévention du VIH centré sur la PrEP pourrait encourager des gens à se présenter pour un dépistage du VIH et à s’impliquer dans un programme de réduction des risques.
Coûts de la prévention et du traitement
À l’heure actuelle, Truvada coûte environ 1 000 $ par personne par mois au Canada. Selon les calculs des chercheurs, si 25 % des HARSAH les plus à risque de contracter l’infection se voyaient proposer la PrEP et l’acceptaient, le coût serait d’environ 80 millions de $ sur 20 ans. Si 100 % des HARSAH les plus à risque acceptaient de suivre une PrEP, le coût sur 20 ans s’élèverait à près de 269 millions de $. Nous rappelons à nos lecteurs que ces estimations sont très conservatrices. Il est possible que des versions génériques de comprimés contenant le ténofovir et le FTC soient disponibles au Canada dans quelques années. De telles versions génériques coûteraient beaucoup moins cher, et le coût du déploiement à grande échelle de la PrEP chuterait probablement de façon importante.
Il existe un autre facteur dont il faut tenir compte, à savoir que les dépenses engagées pour soigner et traiter à vie les personnes séropositives seraient évitées parce que la PrEP empêcherait de nombreux hommes de se faire infecter le VIH. À cet égard, des chercheurs québécois ont récemment calculé que les coûts directs découlant du traitement du VIH allaient de 16 000 $ à 24 000 $ par année. Les coûts indirects s’élevaient à près de 11 500 $ par personne par année. Ainsi, le coût total de la première année de traitement du VIH irait de 27 000 $ à 35 000 $. Les chercheurs québécois ont découvert que la PrEP « à la demande » (on la prend avant et après une exposition sexuelle possible au VIH) était rentable.
Les chercheurs torontois font valoir que leurs simulations devront être peaufinées. Par exemple, ils citent les résultats d’un essai clinique appelé IPERGAY où la PrEP à la demande était liée à une réduction de 86 % du risque de transmission du VIH. Selon les chercheurs, « les travaux futurs devraient évaluer les moyens d’optimiser l’utilisation quotidienne et intermittente des stratégies de PrEP, autant sous l’angle de l’efficacité préventive que sous l’angle de la rentabilité [dans le contexte de l’épidémie du VIH de Toronto] ».
Le rapport de cette équipe torontoise est un bon premier pas vers l’évaluation de la rentabilité de la PrEP à l’échelle locale dans la mesure où il tient compte des tendances locales de l’épidémie du VIH parmi les HARSAH. Cette étude et d’autres seront très utiles pour orienter la mise en œuvre de la PrEP dans les années à venir.
Remerciement
Nous remercions Derek MacFadden, M.D., spécialiste des maladies infectieuses à l’Université Harvard, pour nos discussions utiles, son assistance à la recherche et l’expertise prêtée à la révision de cet article.
Ressources
La prophylaxie pré-exposition (PrEP) par voie orale – Feuillet d’information de CATIE
Ressources sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP)
—Sean R. Hosein
REFERENCES:
- MacFadden DR, Tan DH, Mishra S, et al. Optimizing HIV pre-exposure prophylaxis implementation among men who have sex with men in a large urban centre: a dynamic modelling study. Journal of the International AIDS Society. 2016; in press.
- Toronto Department of Public Health. Sexually transmitted and blood-borne infections in Toronto. 2014. Available at: http://www1.toronto.ca/wps/portal/contentonly?vgnextoid=1c952d6855e02410VgnVCM10000071d60f89RCRD
- Ouellet E, Durand M, Guertin JR, et al. Cost effectiveness of 'on demand' HIV pre-exposure prophylaxis for non-injection drug-using men who have sex with men in Canada. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology. 2015 Jan-Feb;26(1):23-9.
- Kesler MA, Kaul R, Myers T, et al. Perceived HIV risk, actual sexual HIV risk and willingness to take pre-exposure prophylaxis among men who have sex with men in Toronto, Canada. AIDS Care. 2016; in press.
- Médecins Sans Frontières. Untangling the Web of antiretroviral price reductions: 17th Edition. July 2014. Available at: http://www.msfaccess.org/content/untangling-web-antiretroviral-price-reductions-17th-edition-%E2%80%93-july-2014
- Juusola JL, Brandeau ML, Owens DK, et al. The cost-effectiveness of preexposure prophylaxis for HIV prevention in the United States in men who have sex with men. Annals of Internal Medicine. 2012 Apr 17;156(8):541-50.
- Schneider K, Gray RT, Wilson DP. A cost-effectiveness analysis of HIV preexposure prophylaxis for men who have sex with men in Australia. Clinical Infectious Diseases. 2014 Apr;58(7):1027-34.
- Ross EL, Cinti SK, Hutton DW. A cost-effective, clinically actionable strategy for targeting HIV preexposure prophylaxis to high-risk men who have sex with men. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2016; in press.
- Bayoumi AM, Barnett PG, Joyce VR, et al. Cost-effectiveness of newer antiretroviral drugs in treatment-experienced patients with multidrug-resistant HIV disease. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2013 Dec 1;64(4):382-91.
- Krentz HB, Gill MJ. Cost of medical care for HIV-infected patients within a regional population from 1997 to 2006. HIV Medicine. 2008 Oct;9(9):721-30.
- Farnham PG, Gopalappa C, Sansom SL, et al. Updates of lifetime costs of care and quality-of-life estimates for HIV-infected persons in the United States: late versus early diagnosis and entry into care. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2013 Oct 1;64(2):183-9.
- Nakagawa F, Miners A, Smith CJ, et al. Projected lifetime healthcare costs associated with HIV infection. PLoS One. 2015 Apr 22;10(4):e0125018.