Le diagnostic du VIH suivi de l’amorce du traitement le même jour

Les essais cliniques ont révélé que le fait de commencer le traitement du VIH (TAR) très tôt dans le cours de l’infection peut améliorer considérablement la santé de la personne touchée et réduire énormément son risque de développer des infections graves. L’amorce précoce du TAR aide à réduire la quantité de VIH dans le sang, et l’utilisation continue du traitement fait diminuer celle-ci jusqu’à un niveau indétectable.

Une fois que la quantité de VIH dans le sang d’une personne chute jusqu’à un niveau indétectable et qu’elle s’y maintient grâce à l’usage continu du TAR, le risque que court cette personne de transmettre le VIH à d’autres personnes devient négligeable. Ainsi, il est crucial d’accroître le nombre de personnes qui apprennent leur statut VIH en passant un test de dépistage confidentiel. Il est important que le dépistage soit suivi d’un counseling et d’une orientation rapide vers des soins (lorsque le test est positif) afin que l’amorce d’un TAR puisse être proposée. De plus, il est essentiel que les personnes sous TAR fassent l’objet d’examens et de tests sanguins réguliers afin de s’assurer que leur charge virale demeure indétectable. Toutes ces mesures sont importantes pour améliorer la santé des personnes séropositives et réduire la propagation du VIH au sein des villes, des régions et des pays.

Depuis plusieurs années, une équipe de chercheurs du San Francisco General Hospital essaie de trouver des moyens de surmonter les barrières qui peuvent surgir lorsqu’on essaie de mettre sur pied des programmes axés sur l’amorce rapide du traitement du VIH. Selon les chercheurs, il arrive souvent que le dépistage du VIH et la dispensation des soins et du traitement aient lieu à des endroits différents. De plus, certaines personnes nouvellement diagnostiquées ont besoin d’aide pour trouver un logement stable, se procurer une assurance maladie et gérer des problèmes de santé mentale ou de consommation de drogues/alcool. Tous ces facteurs peuvent prolonger le temps qui s’écoule entre le diagnostic du VIH et l’amorce du TAR.

L’équipe de San Francisco a mis au point un programme appelé RAPID qui permet de surmonter ces barrières courantes. Une évaluation du programme RAPID a révélé que 95 % des participants inscrits ont été en mesure de commencer le TAR dans les 24 heures suivant l’obtention d’un résultat positif au test de dépistage du VIH. De plus, les participants ont réussi à faire baisser leur charge virale jusqu’à un niveau très faible peu de temps après l’amorce et la continuation du TAR. Seulement 5 % des participants ont éprouvé des effets secondaires. Les chercheurs ont conclu ceci : « Le traitement de l’infection au VIH peut commencer le jour même du diagnostic sans avoir d’impact sur l’innocuité et l’acceptabilité du TAR ».

À propos du programme RAPID

En 2013, une équipe du San Francisco General Hospital a lancé une intervention appelée Rapid ART Program for Individuals with an HIV Diagnosis (RAPID). Le programme fonctionnait comme suit :

• Lorsque les participants recevaient un diagnostic de VIH dans un centre de dépistage de la ville, on leur offrait un rendez-vous auprès d’un spécialiste du VIH le même jour. Les participants recevaient des coupons dans le centre de dépistage afin de pouvoir se rendre immédiatement à la clinique en taxi.
• À la clinique, la consultation durait habituellement de trois à quatre heures. Durant cette période, le prescripteur du TAR éduquait le patient au sujet des risques de transmission du VIH, de la santé sexuelle et des bienfaits de l’amorce précoce du TAR. On discutait aussi de toutes les raisons possibles pour ne pas commencer le TAR ce même jour; selon les chercheurs, on donnait aux participants « l’option de refuser le traitement ». Des prélèvements de sang étaient effectués en vue d’un large éventail de tests, y compris le compte de CD4+, la charge virale en VIH, les évaluations des reins et du foie et le dépistage des virus de l’hépatite. On effectuait également des tests sanguins pour déterminer si le VIH des patients avait acquis une certaine résistance au traitement ou encore pour détecter une hypersensibilité à un médicament anti-VIH couramment utilisé appelé abacavir (Ziagen et dans Kivexa, Triumeq et Trizivir). Chose importante, l’équipe de recherche a souligné que les résultats de tous ces tests n’étaient pas habituellement disponibles avant l’amorce de la TAR.
• Si nécessaire, on facilitait l’obtention rapide d’une assurance maladie.
• Un comité d’experts recommandait l’utilisation de la combinaison suivante de médicaments anti-VIH : l’inhibiteur de l’intégrase dolutégravir (Tivicay) en association avec les deux analogues nucléosidiques ténofovir et FTC. Cette recommandation était fondée sur les résultats d’études qui révélaient que le genre de VIH présent dans la région de San Francisco était généralement vulnérable aux effets de ces médicaments. De plus, selon les observations du personnel de l’hôpital, cette combinaison était généralement bien tolérée. On dispensait cette combinaison ou une autre dans une trousse de départ afin que le traitement puisse commencer rapidement.
• On offrait aux participants qui acceptaient de commencer le TAR la possibilité de prendre leur première dose à la clinique en présence d’un professionnel de la santé.
• Au cours des sept prochains jours, les infirmières du programme contactaient les participants par téléphone. Selon l’équipe de recherche, ces appels permettaient aux infirmières de « discuter des résultats de laboratoire et de se renseigner sur l’observance, les problèmes liés à l’ordonnance ou à la pharmacie et les effets secondaires possibles ».

Accent sur les participants

Pour leur évaluation du programme RAPID, les chercheurs ont examiné des données de santé recueillies entre le 1^er juillet 2013 et le 31 décembre 2014 auprès de 39 personnes inscrites au programme et 47 autres suivies en vertu de l’approche de soins standard en vigueur dans la clinique VIH de l’hôpital. En vertu de l’approche standard, une équipe multidisciplinaire prenait en charge les symptômes éventuels des patients et leur offrait du soutien pour les questions d’ordre social (logement, assurance, alimentation, statut à l’égard de l’immigration) et psychosocial.

Selon les chercheurs, les participants avaient le profil moyen suivant :

• plus de 95 % étaient des hommes
• plus de 50 % étaient des personnes de couleur
• 42 % avaient des « troubles mentaux majeurs »
• 42 % utilisaient des drogues
• 28 % disaient être sans abri
• compte de CD4+ : 450 cellules/mm³
• charge virale en VIH : 50 000 copies/ml

Résultats

Dans le cas de la personne typique inscrite au programme RAPID, sa première visite à la clinique de l’hôpital avait lieu le même jour que son diagnostic, et elle recevait aussi sa première ordonnance pour le TAR ce jour-là.

Sur tous les participants inscrits au RAPID, 90 % prenaient leur première dose de TAR à la clinique. De plus, 95 % des participants qui se voyaient offrir l’amorce immédiate du TAR prenaient leur première dose dans les 24 heures suivant leur première visite à la clinique.

En revanche, parmi les participants qui n’étaient pas inscrits au programme RAPID, la première visite à la clinique avait lieu 10 jours après l’obtention de  leur résultat positif au test de dépistage du VIH, et ils recevaient leur première ordonnance pour le TAR 22 jours après cette première visite à la clinique.

Innocuité

Selon les chercheurs, « la plupart des participants  (90 %) au programme RAPID ont reçu un TAR fondé sur un inhibiteur de l’intégrase ». L’équipe a précisé que le régime suivant a été prescrit le plus souvent (67 % des cas) aux participants au programme :

• dolutégravir + ténofovir + FTC

Les régimes TAR ont été modifiés plus fréquemment pour les participants au programme RAPID. On faisait habituellement les changements en question pour les raisons suivantes :

• éruption cutanée : deux personnes
• simplification pour un régime consistant en un comprimé une fois par jour (Triumeq : dolutégravir + abacavir + 3TC) après que les médecins ont reçu les résultats des tests de dépistage de l’hypersensibilité à l’abacavir : 10 personnes

Aucun détail n’a été publié en ce qui concerne les modifications semblables apportées aux régimes des personnes non inscrites au programme RAPID.

Changements de cliniques et autres enjeux

Des proportions semblables de participants au programme de soins RAPID (21 %) et de personnes non inscrites au programme RAPID (23 %) ont subséquemment choisi de se faire soigner dans une clinique différente.

Le personnel de la clinique a perdu le contact avec des proportions plus ou moins semblables de participants au programme RAPID (10 %) et de personnes non inscrites au programme RAPID (15 %).

Charge virale

Aux fins de cette analyse, l’équipe de recherche a choisi de fixer une charge virale de 200 copies/ml comme objectif à court terme du traitement. En moyenne, ils ont trouvé que les participants au programme RAPID ont atteint plus rapidement (56 jours après leur première visite à la clinique) cette cible de 200 copies/ml que les personnes non inscrites au programme RAPID, dont la charge virale a mis en moyenne près de 80 jours à diminuer jusqu’à ce même niveau.

Un effort combiné

Selon l’équipe de recherche, « pour faciliter l’amorce immédiate du TAR [après le diagnostic], il a fallu que tous les membres de notre équipe multidisciplinaire y consacrent plus de temps ». Ce problème a surgi parce que les chercheurs ont trouvé que « nos nouveaux patients manquaient d’assurance maladie et avaient souvent des besoins pressants en matière de logement, de consommation de drogues/alcool ou de traitement des problèmes de santé mentale. L’ajout du TAR-le-même-jour lors de la première visite à la clinique augmentait ainsi l’urgence d’obtenir une assurance maladie et réduisait le temps dont les travailleurs sociaux disposaient pour commencer le processus de stabilisation psychologique et sociale ».

En résumé

À la lumière de leurs résultats, les chercheurs ont fait la déclaration suivante :

« Nous avons trouvé qu’une intervention du système de santé visant l’amorce du TAR le jour même du diagnostic de VIH était hautement faisable dans une clinique de santé publique du monde réel à San Francisco. L’amorce observée du TAR le même jour était bien acceptée et tolérée par les patients et ne semblait pas interférer avec leur implication subséquente dans les soins. »

À l’avenir, il est probable que d’autres villes, régions et pays feront des programmes comme RAPID une priorité afin d’aider à améliorer la santé des personnes séropositives et à freiner la propagation des nouvelles infections.

Pas seulement à San Francisco

Des chercheurs à Vancouver ont également publié les résultats préliminaires d’un programme où le diagnostic de VIH était suivi de l’offre du TAR le même jour. De plus, des chercheurs à Londres ont fait état de leur expérience de l’amorce relativement précoce du TAR chez des personnes dont l’infection au VIH en était à un stade très précoce.

Ressources

Le TAR commence le jour même du diagnostic de VIH en Colombie-Britannique — TraitementActualités 210

Une étude annonce un changement important dans les soins et le traitement — TraitementActualités 210

Résultats détaillés de l’étude START— TraitementActualités 210

Déclaration de CATIE sur l’utilisation du traitement antirétroviral (TAR) pour maintenir une charge virale indétectable afin de prévenir la transmission sexuelle du VIH

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA. Jul 12;316(2):171-81.
2. Daar ES, Corado K. Condomless sex with virologically suppressed HIV-infected individuals: How safe is it? JAMA. 2016 Jul 12;316(2):149-51.
3. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmission. New England Journal of Medicine. 2016 Sep 1;375(9):830-9.
4. Mayer KH, Krakower DS. Antiretrovirals for HIV treatment and prevention: The challenges of success. JAMA. 2016 Jul 12;316(2):151-3.
5. Pilcher CD, Ospina-Norvell C, Dasgupta A, et al. The effect of same-day observed initiation of antiretroviral therapy on HIV viral load and treatment outcomes in a U.S. public health setting. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2017; in press.
6. Ryom L, Boesecke C, Gisler V, et al. Essentials from the 2015 European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the treatment of adult HIV-positive persons. HIV Medicine. 2016 Feb;17(2):83-8.
7. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. New England Journal of Medicine. 2015 Aug 27;373(9):795-807.