Point de mire sur la prévention

Printemps 2011 

La prévention du VIH pour les utilisateurs de drogues injectables : L’heure est au changement global

Par Carol Strike et Adrian Guta

La controverse au sujet des politiques en matière de drogue a atteint un autre point culminant l’été dernier, lors de la Conférence internationale 2010 sur le sida qui s’est tenue à Vienne, en Autriche. Durant des décennies, la plupart des pays ont criminalisé la consommation de drogues illicites tandis que de nombreux professionnels de la santé, chercheurs et membres de la communauté préconisaient une approche basée sur la réduction des méfaits, qui minimiserait les conséquences néfastes liées à l’usage de drogues illicites. La Conférence sur le sida 2010 marquait la publication de la Déclaration de Vienne, qui exige que les politiques en matière de drogue soient entièrement remaniées. La Déclaration de Vienne attire l’attention sur l’échec de la « Guerre contre les drogues » internationale dans le but de parvenir à ses objectifs convenus et exige des politiques en matière de drogue basées sur des données scientifiques probantes. Alors, que nous apprennent les données probantes sur les liens entre l’usage de drogues illicites et la prévention du VIH? Que nous apprennent-elles sur l’efficacité de la prohibition des drogues vs. la réduction des méfaits?

Parallèlement à la publication de la Déclaration de Vienne, The Lancet — l’une des revues scientifiques les plus renommées au monde — a publié un numéro sur « HIV in people who use drugs » (Le VIH chez les toxicomanes). Dans une série d’articles, des scientifiques décrivent la portée de l’ensemble des problèmes de santé associés à la consommation de drogues injectables et présentent les toutes dernières données probantes concernant des interventions efficaces. Nous avons résumé quelques-uns des principaux problèmes abordés dans ces articles. Lorsque vous aurez l’occasion, lisez les articles!

Contexte

  • Depuis 2007, environ 15,9 millions de personnes à travers le monde s’injectent des drogues et environ 18 % des utilisateurs de drogues injectables sont infectés par le VIH.
  • Dans certaines parties du monde, comme en Europe de l’Est et en Asie Centrale, de 70 % à 85 % des utilisateurs de drogues injectables sont séropositifs.
  • À l’exception de l’Afrique du Sud du Sahara, la consommation de drogues injectables représente environ un nouveau cas de VIH sur trois.1

Les risques d’infection au VIH pourraient être considérablement réduits grâce à l’introduction d’une combinaison de stratégies (notamment par la distribution d’aiguilles et de seringues stériles, le traitement de substitution aux opiacés et les médicaments antirétroviraux, entre autres) et en traitant l’usage de drogues illicites comme un problème de santé publique plutôt qu’un problème de justice pénale.

Des programmes exhaustifs de prévention du VIH peuvent réduire la transmission du VIH

Les travailleurs de première ligne savent, et Louisa Degenhardt et ses collègues le confirment dans un des articles de la revue The Lancet, qu’une combinaison de stratégies est nécessaire pour prévenir de façon efficace la transmission du VIH chez les utilisateurs de drogues injectables et que ces stratégies doivent rejoindre le plus grand nombre de personnes que possible.2 Parmi la longue liste de stratégies avancées, notons, le dépistage du VIH et le counseling, le counseling pour réduire les comportements à risque des individus et des couples, la promotion de la modification des comportements à risque par les pairs au sein de leurs réseaux sociaux, les programmes d’échange de seringues, la distribution de condoms, le traitement de substitution aux opiacés, la thérapie cognitivo-comportementale, le traitement des infections transmissibles sexuellement (ITS) et la thérapie antirétrovirale. Les données probantes actuelles démontrent que chacune de ces interventions réduit le nombre d’injections, les risques associés à l’injection, les comportements sexuels à risque et/ou l’infectiosité des personnes vivant avec le VIH. Trois de ces interventions se sont avérées être particulièrement bénéfiques — à savoir, le traitement de substitution aux opiacés, les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues et la thérapie antirétrovirale (pour les personnes séropositives dont le compte de CD4 est inférieur à 350 cellules). 

De plus, des études ont démontré que lorsqu’une combinaison de ces trois interventions est offerte à autant d’utilisateurs de drogues injectables que possible, la transmission du VIH peut être réduite de plus de 50 %. Pour que nous puissions observer ce type d’effet, ces programmes doivent être rapidement et facilement utilisables et accessibles à autant d’utilisateurs de drogues que possible.

Même si offrir aux utilisateurs de drogues le traitement de substitution aux opiacés, des aiguilles et des seringues stériles et la thérapie antirétrovirale permet de réduire de la moitié la transmission du VIH, on estime qu’à travers le monde seulement 5 % des injections de drogues se font à l’aide d’une aiguille ou d’une seringue stériles; que seulement 8 % des utilisateurs de drogues injectables ont accès au traitement de substitution aux opiacés et que seulement 4 % des utilisateurs de drogues injectables séropositifs prennent des médicaments antirétroviraux.

L’importance d’aborder les environnements à risque dans la prévention du VIH

La plupart des recherches sur le VIH et la consommation de drogues est axée sur les pratiques non sécuritaires de consommation de drogues des utilisateurs, telles le partage de l’équipement d’injection, qui accroît le risque d’infection et de décès prématuré. Cependant, les travailleurs de première ligne savent que cet aspect ne reflète qu’une partie d’un problème beaucoup plus complexe : la prévention du VIH chez les utilisateurs de drogues injectables est souvent influencée par des facteurs sociaux, politiques, économiques et environnementaux qui peuvent jouer sur la capacité d’une personne à réduire ses risques face au VIH. Malheureusement, une bonne partie des données de recherche que nous possédons concernant les utilisateurs de drogues est formulée en termes de comportements à risque et ne tient pas compte des facteurs hors de la volonté d’une personne, qui pourraient influencer ses capacités à réduire ses risques d’infection au VIH. (Ces derniers inclus des obstacles, tels que le manque d’accès à des aiguilles ou des seringues stériles, à des condoms et aux médicaments antirétroviraux; le sans-abrisme; l’incarcération; la discrimination; les frais inabordable des soins de santé; le manque de services de santé et sociaux faciles à utiliser; les lois en matière de drogue et les pratiques des services policiers qui empêchent les utilisateurs de drogues d’accéder à des services sociaux et à des soins de santé ainsi que d’autres obstacles sociaux et juridiques.)

Des chercheurs ont récemment essayé d’aborder cette lacune. Les données probantes que nous possédons portent à croire que réduire les facteurs de risque sociaux et environnementaux qui influencent le comportement des individus est la clé pour prévenir le VIH. Dans un article de la revue The Lancet intitulé « HIV and risk environment for injecting drug users » (Le VIH et les environnements à risque pour les utilisateurs de drogues injectables), Steffanie Strathdee et ses collègues (2010) soulignent le besoin d’observer au-delà des comportements à risque des individus et d’étudier les « environnements à risque » qui aident à façonner les pratiques de consommation de drogues, accroissent la vulnérabilité des utilisateurs de drogues et produisent de mauvais résultats.11 Ils démontrent comment le fait d’aborder les « environnements à risque » pourrait considérablement modifier la dynamique de l’épidémie de VIH :

  • À Nairobi, au Kenya, les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues sont illégaux et le traitement de substitution aux opiacés, une chose rare. On estime qu’à Nairobi, entre 2010 et 2015, 4 000 nouveaux cas d’infection au VIH seront causés par l’exposition à de l’équipement d’injection contaminé. L’environnement social et politique de la ville et la vitesse fulgurante de l’épidémie de VIH posent défi et la mise en œuvre d’une seule intervention connaîtra probablement un échec. On estime toutefois que si 80 % des utilisateurs de drogues injectables obtenaient un traitement de substitution aux opiacés et des programmes d’échange d’aiguilles et de seringues, 26 % des nouveaux cas d’infection au VIH pourraient être évités.
  • À Odessa, en Ukraine, la peur de se faire battre par la police en cas de possession et d’usage de drogues illicites peut mener à des pratiques d’injection risquées (par exemple, le partage de seringues et l’utilisation de seringues pré-remplies de drogue). L’élimination des raclées par la police pourrait potentiellement réduire de 2 % à 9 % les nouveaux cas d’infection à Odessa.

Tout comme les exemples avancés par Strathdee et al dans la revue The Lancet, l’expérience du site d’injection de Vancouver démontre comment le fait d’aborder l’« environnement à risque » des utilisateurs de drogues du quartier du centre-ville est de la ville a modifié la dynamique de son épidémie de VIH. Insite — le premier site légal d’injection supervisée en Amérique du Nord — a ouvert ses portes en 2003. Depuis ce temps, Insite fournit un environnement propre et sécuritaire où les utilisateurs peuvent s’injecter leur propre drogue sous la supervision du personnel. Des infirmières et des conseillers offrent l’accès sur place et des références à des services de désintoxication et des fournisseurs de soins de santé tout en prodiguant, au besoin, les premiers soins et les soins de plaies. Insite a fait l’objet de nombreuses recherches et a servi de sujet dans des douzaines de revues à comité de lecture. Outre le fait qu’Insite permet de sauver une vie par année de la surdose, la recherche a révélé toute une série d’avantages, notamment la réduction des injections en public et du partage des aiguilles/seringues, l’augmentation de l’utilisation des programmes sociaux et de services de désintoxication et la diminution des infections liées aux injections. Parallèlement, on n’a observé aucune augmentation du crime. En 2008, une étude coût-efficacité a estimé que sur une période de dix ans, 1 191 cas d’infection au VIH et 54 cas d’infection au virus de l’hépatite C pourraient être évités grâce à Insite.12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25

L’usage du système de justice pénale pour résoudre les problèmes en matière de drogue peut causer encore plus de problèmes

Dans la plupart des pays du monde (y compris au Canada), la majeure partie des ressources publiques consacrées à réduire les problèmes liés aux drogues illicites est utilisée pour mettre en application des lois punitives sur la drogue et l’incarcération. Dans un des articles de la revue The Lancet, Ralf Jürgens et al font remarquer qu’il n’existe aucune donnée probante que ces mesures ont mené à réduire la consommation de drogues ni à diminuer l’accès aux drogues illicites. Prohiber la consommation de drogues stigmatise les toxicomanes et peut faire en sorte que ces derniers ne profiteront pas des services de prévention du VIH. Si les utilisateurs de drogues injectables pensent être la cible de la police, ces derniers pourraient s’injecter à la course, disposer de leurs seringues de façon dangereuse et cette menace pourrait les éloigner des services de santé et des services sociaux.

En prison, de nombreux utilisateurs de drogues continuent de se droguer et ils sont plus susceptibles de partager leur équipement d’injection. (Un pourcentage déclaré de 56 % à 90 % des utilisateurs de drogues injectables dans le monde ont été incarcérés ou purgé une peine en centre de détention.) Dans la plupart des pays, l’accès en incarcération à des aiguilles et des seringues stériles, au traitement de substitution aux opiacés, aux médicaments antirétroviraux et aux soins de santé a tendance à être médiocre. Par conséquent, on signale un grand nombre de cas d’infections au VIH, à l’hépatite B et à l’hépatite C chez les utilisateurs de drogues injectables en prison.

En revanche, l’Argentine, le Chili, le Paraguay et l’Uruguay ont décriminalisé (ont aboli les sanctions pénales pour) la possession de petites quantités de drogues à usage personnel. De plus, en 2001, le Portugal a décriminalisé l’achat et la possession de toute drogue illicite pour usage personnel. Depuis que le Portugal a modifié ses lois, on n’a observé aucune augmentation de la consommation de drogues, une baisse dramatique du nombre de nouveaux cas d’infection au VIH et de surdoses de drogue ainsi qu’un faible déclin du nombre de nouveaux cas d’infection à l’hépatite B et C. La peur qu’une telle politique mène à la consommation de drogues de façon généralisée a été l’une des préoccupations exprimées par certains au sujet de l’approche axée sur la réduction des méfaits. Cependant, comme le soulignent Chris Beyrer et al dans la revue The Lancet, les données probantes portent à croire autrement : Depuis que le Portugal a abandonné l’incarcération des toxicomanes pour mettre l’accent sur la prévention et le traitement, non seulement n’y a-t-il eu aucune augmentation de la consommation de drogues, mais le nombre de nouveaux cas d’infection au VIH et de surdoses ont aussi diminué.

Droits de la personne—à la base de la prévention du VIH

Le mouvement pour la réduction des méfaits préconise des politiques en matière de drogue reposant sur des données rigoureusement scientifiques et le respect des droits de la personne. Ralf Jürgens et al (2010) nous rappellent que de nombreuses personnes à travers le monde ne peuvent bénéficier d’initiatives de réduction des méfaits et que les lois sur les droits de la personne doivent s’appliquer universellement, y compris aux toxicomanes.26 Dans l’article de la revue The Lancet « People who use drugs, HIV, and human rights » (Les toxicomanes, le VIH et les droits de la personne), les auteurs soutiennent que « si l’ensemble de la communauté du secteur de l’hygiène publique veut appliquer des approches VIH basées sur les droits de la personne au sein de la population de toxicomanes, on doit avoir une meilleure compréhension de la violation des droits ». Ils expliquent que les abus généralisés à l’égard des droits des toxicomanes constituent des caractéristiques de base pour les environnements à risque, servent d’obstacles au dépistage, aux soins et aux programmes de prévention et sont des déterminants sociaux de la santé médiocre.

Les expériences des utilisateurs de drogues cités dans l’article illustrent ce point :

  • Un utilisateur de drogues injectables de l’Ukraine explique : « La police patrouille souvent dans le voisinage de ce site d’échange de seringues. Elle m’a arrêté quelques fois. Elle inspecte mon sac de magasinage… Elle me demande ‘Où vas-tu? Pourquoi?’ Elle m’a donné des avertissements : ‘Ne reviens plus ici. On ne veut pas te voir dans ce coin.’ »
  • Lors d’une entrevue avec Human Rights Watch, un utilisateur de drogues injectables d’Unnan, en Chine dit : « J’ai peur de faire les premiers pas et de me rendre à la clinique [de méthadone] parce que je ne veux pas être mis en détention. La police se poste près des cliniques. »
  • Lors d’une autre entrevue avec Human Rights Watch, un toxicomane de Guangxi, en Chine mentionne : « Parfois, j’ai peur d’avoir contracté le sida, mais j’aime mieux être malade et libre que de me faire tester, me faire arrêter et être malade en désintox ou de faire de la rééducation en effectuant des travaux forcés. »
  • De même, un toxicomane en Thaïlande a décrit comment la discrimination envers les utilisateurs de drogues peut empêcher ces derniers d’accéder au traitement : « Le médecin m’a dit que si je me droguais, je ne pouvais pas avoir accès à la multithérapie. »

En bref, les lois sur les droits de la personne doivent être en place et doivent être respectées pour que les programmes de réduction des méfaits fonctionnent. Enfin, les auteurs de cet article recommandent que les utilisateurs de drogues s’impliquent davantage dans l’élaboration et la mise en œuvre des politiques, des interventions, de la recherche connexe et de l’évaluation en matière de drogue.

On peut parvenir à prévenir le VIH

La transmission du VIH et de l’hépatite C chez les utilisateurs de drogues injectables et au sein de la communauté en général est tout à fait évitable. Nous savons comment le VIH se transmet et nous possédons un ensemble de base d’interventions ayant démontré son efficacité. Dans la plupart de pays, par contre, la menace et la réalité des répercussions pénales empêchent les toxicomanes d’avoir accès à ces interventions.

Bien que de nombreuses organisations et quelques municipalités du Canada aient signé la Déclaration de Vienne, le gouvernement fédéral a refusé de s’engager, prétextant que la Déclaration de Vienne ne correspond pas à la politique en matière de drogue du gouvernement.

En 2007, le gouvernement canadien a dévoilé sa Stratégie nationale antidrogue. Cette stratégie repose sur trois piliers : la prévention (prévenir la consommation de drogues avant qu’elle ne survienne), le traitement (traiter les toxicomanes) et l’exécution de la loi en matière de drogue (des lois plus sévères et la poursuite judiciaire des fabricants et des fournisseurs de drogues). La Stratégie a été critiquée pour l’absence d’un pilier : la réduction des méfaits. La réduction des méfaits s’est avérée être un outil important pour rejoindre les populations qui utilisent des drogues, pour améliorer leur santé et pour enrayer la propagation du VIH, de l’hépatite C et d’autres maladies infectieuses. De plus, les programmes de réduction des méfaits développent la confiance nécessaire aux utilisateurs pour entamer une thérapie de désintoxication et des programmes de réhabilitation. Bien que la stratégie antidrogue précédente du Canada comprenne des politiques et des programmes de réduction des méfaits, l’absence du pilier de la nouvelle Stratégie représente un retournement dans l’idéologie politique qui se veut d’une approche plus conservatrice à l’égard de nombreux enjeux sociaux, y compris la consommation de drogues.

La Déclaration de Vienne recommande avec insistance aux gouvernements et aux instances internationales de remplacer les lois sur la prohibition de la drogue par des lois ayant des politiques axées sur la réduction des méfaits et qui reposent sur des approches éprouvées scientifiquement. En allant de l’avant, nous pouvons modifier nos politiques, nos efforts de recherche et de défense afin de prévenir les infections au VIH.

Références

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À propos de l’auteur

Carol Strike, Ph.D. est professeure agrégée à la Faculté de santé publique Dalla Lana de l’Université de Toronto. Elle possède dix années d’expérience en recherche sur la réduction des méfaits, le traitement de la toxicomanie et les services de santé.

Adrian Guta détient une maîtrise en travail social (spécialisée en diversité et justice sociale) et entreprend actuellement un doctorat à la Faculté de santé publique Dalla Lana et au Centre conjoint pour la bioéthique de l’Université de Toronto. Sa thèse de recherche porte sur le mouvement de recherche canadien au sein de la communauté VIH et vise à mieux comprendre et à appuyer la prise de décisions éthiques dans les pratiques de recherches transgressives. M. Guta est co-auteur de plusieurs articles traitant d’enjeux éthiques dans le cadre de recherches communautaires et insiste sur l’importance de la réflexivité éthique et méthodologique dans ses enseignements. M. Guta est appuyé par une bourse d’études du Réseau ontarien de traitement du VIH.