Point de mire sur la prévention

Automne 2018 

La PrEP pour les populations peu étudiées : Examiner les questions sur l’ efficacité et l’innocuité

par Camille Arkell

De nombreuses études ont démontré que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) constitue une stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission du VIH au sein de plusieurs populations courant un risque élevé de contracter le VIH. Il existe cependant peu de données de recherche probantes sur l’efficacité et l’innocuité de la PrEP chez certaines populations et dans certaines situations. Bien que cela ne signifie pas que la PrEP ne fonctionne pas ou qu’elle ne devrait pas être prise dans ces circonstances, le manque de connaissances peut soulever des questions ou des préoccupations. Le présent article examine ce que nous savons sur l’utilisation de la PrEP durant la grossesse et l’allaitement, ainsi que sur son utilisation par les femmes trans, les hommes trans et les personnes qui s’injectent des drogues.

L’utilisation de la PrEP durant la grossesse et/ou l’allaitement

Les lignes directrices canadiennes et internationales recommandent la PrEP pour les personnes courant un risque élevé de transmettre le VIH lors de la grossesse et/ou de l’allaitement.1,2 Les Lignes directrices canadiennes sur les prophylaxies pré-exposition (PrEP) et post-exposition non professionnelle (PEPn) au VIH indiquent que l’on peut envisager de prescrire la PrEP orale durant la grossesse et l’allaitement après avoir discuté des avantages et des risques de la PrEP avec l’utilisateur éventuel.1 De même, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) déclare que la PrEP peut être prise sans danger tout au cours de la grossesse et de l’allaitement lorsque la personne est exposée à des risques importants de contracter le VIH durant cette période.2

Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles la PrEP peut être une bonne option de prévention du VIH pendant la grossesse et/ou l’allaitement. Si une personne contracte le VIH durant sa grossesse ou la période d’allaitement, elle risque davantage de transmettre le VIH à son nouveau-né parce que sa charge virale initiale est élevée.2 Les personnes courant un risque élevé de contracter le VIH qui prennent déjà la PrEP peuvent devenir enceintes si elles n’utilisent pas de contraception. De plus, les personnes séronégatives dans une relation sérodifférente (avec un partenaire séropositif) pourraient envisager de prendre la PrEP pour prévenir la transmission du VIH lorsqu’elles essaient de concevoir et durant leur grossesse.

Aucun essai clinique n’a évalué de façon spécifique l’efficacité ou l’innocuité de la PrEP durant la grossesse, et dans la plupart des essais cliniques sur la PrEP, les participants arrêtaient de la prendre si une grossesse se produisait.3,4 Par contre, plusieurs études auprès de différentes populations de femmes cisgenres ont démontré que la PrEP orale était très efficace pour prévenir la transmission du VIH lorsqu’elle était utilisée de façon régulière et correcte.5 Voir la section sur les hommes trans (ci-bas) pour les données probantes sur l’efficacité.

Il existe des données probantes indiquant que le ténofovir (TDF) et l’emtricitabine (FTC), les médicaments dont se compose la PrEP, mettent plus de temps à atteindre leur niveau d’efficacité maximal dans le vagin comparativement au rectum, et que les taux de médicaments sont plus faibles dans le vagin. Cela porte à croire qu’une très bonne observance thérapeutique de la posologie quotidienne de la PrEP peut s’avérer plus importante pour les femmes cisgenres et les hommes trans ayant des relations sexuelles vaginales afin qu’ils maintiennent des taux de médicaments suffisamment élevés pour aider à prévenir l’infection au VIH.

Il se peut que certaines personnes expriment des préoccupations au sujet de l’innocuité de la PrEP durant la grossesse ou l’allaitement. Des milliers de femmes cisgenres enceintes et vivant avec le VIH ont toutefois utilisé le TDF et le FTC dans le cadre de leur traitement anti-VIH, et des recherches ont également été effectuées auprès de femmes cisgenres enceintes et utilisant du TDF pour le traitement de l’hépatite B.3,4 La recherche sur ces populations a démontré que le TDF et le FTC étaient généralement sans danger et bien tolérés par les femmes cisgenres enceintes et leur fœtus en croissance.3,4,6

Une revue systématique sur l’innocuité du TDF durant la grossesse et l’allaitement n’a démontré aucune augmentation des taux d’anomalies congénitales ou d’autres aboutissements indésirables de la grossesse (comme un accouchement avant terme ou un faible poids à la naissance) chez les femmes cisgenres prenant du TDF, comparativement aux femmes cisgenres prenant d’autres médicaments contre le VIH ou un placebo (aucun médicament).4 Cependant, un faible nombre de données probantes ont démontré que les nourrissons nés de femmes cisgenres prenant du TDF pourraient avoir une densité osseuse plus faible que les nourrissons n’ayant pas été exposés au TDF.4,7Même si les données disponibles suggèrent que la PrEP est sans danger durant la grossesse et l’allaitement, les lignes directrices sur la PrEP soulignent l’importance d’un suivi continu pour les personnes utilisant la PrEP et leur bébé lors de cette période.2

La PrEP chez les femmes trans

Les lignes directrices canadiennes sur la PrEP recommandent la PrEP pour les femmes trans courant un risque élevé de contracter le VIH par le biais de relations sexuelles.1 Les femmes trans sont touchées de manière disproportionnée par le VIH dans des pays comme le Canada et les États-Unis où l’épidémie de VIH est concentrée au sein de populations particulières.8

Les recommandations des lignes directrices canadiennes et américaines s’adressant aux femmes trans se basent sur des études menées principalement auprès d’hommes cisgenres ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH).1,9 Les études sur la PrEP qui ont inscrit des HARSAH incluaient souvent des femmes trans aussi; toutefois, une seule étude (l’étude iPrEx) a explicitement présenté ses conclusions au sujet des femmes trans en tant que sous-groupe de l’étude.10,11,12 L’étude iPrEx étaitun essai clinique randomisé (ECR) qui comparait l’utilisation de la PrEP orale à un placebo chez les HARSAH et les femmes trans. Après avoir démontré la grande efficacité de la PrEP, l’étude s’est poursuivie comme étude de prolongation ouverte où l’on offrait à tous les participants la PrEP, en les informant qu’ils prenaient la PrEP et qu’elle était efficace.

Parmi les 2 499 participants à la phase ECR, 339 (14 %) ont été classés comme femmes trans, soit parce qu’ elles s’identifiaient comme des femmes ou des trans, soit parce qu’elles disaient utiliser des hormones féminisantes, peu importe leur identité de genre.11 Chez les femmes trans de l’ECR iPrEx, une faible observance thérapeutique de la PrEP a entraîné un manque d’efficacité pour ce groupe. Onze femmes trans dans le groupe PrEP et 10 dans le groupe placebo ont contracté le VIH; toutefois, aucun médicament de la PrEP n’a été détecté dans le sang de ces femmes au moment de leur diagnostic de VIH.11

Lorsque l’étude s’est poursuivie comme étude de prolongation ouverte durant laquelle tous les participants ont reçu la PrEP, 151 femmes trans y ont participé. Deux femmes trans ont contracté le VIH lors de l’étude de prolongation ouverte — l’une ne présentait aucune trace de PrEP détectable dans son sang et l’autre présentait des concentrations de médicaments indiquant l’utilisation de moins de deux comprimés par semaine. Aucune infection par le VIH ne s’est produite chez les femmes trans qui avaient des concentrations de médicaments indiquant une utilisation de deux à trois comprimés par semaine ou plus.

Dans l’ensemble, les femmes trans de cette étude différaient des HARSAH de plusieurs façons importantes. Les femmes trans ont fait preuve d’une observance thérapeutique plus faible et d’une utilisation moins régulière de la PrEP au fil du temps, comparativement aux HARSAH.11 Les femmes trans de cette étude étaient également plus susceptibles de signaler avoir eu des relations sexuelles de nature transactionnelle, des relations anales réceptives sans condom et plus de cinq partenaires au cours des trois derniers mois, comparativement aux HARSAH. Les femmes trans ayant des comportements à risque plus élevé (c’est-à-dire celles ayant signalé des relations anales réceptives sans condom) étaient moins susceptibles d’utiliser de façon régulière la PrEP, alors que les HARSAH ayant les mêmes comportements à risque élevé étaient plus susceptibles d’utiliser la PrEP.

Les données probantes de l’étude iPrEx suggèrent que la PrEP est efficace pour prévenir le VIH chez les femmes trans lorsqu’elle est prise régulièrement, mais qu’il se peut que les femmes trans aient de la difficulté à maintenir l’observance de la PrEP. Les auteurs suggèrent que les obstacles à la prise de la PrEP chez les femmes trans peuvent inclure : le manque d’accès à des services incluant les trans et adaptés à la culture, le manque de confiance envers les fournisseurs de services et les préoccupations concernant les interactions entre la PrEP et les hormones servant à l’affirmation de genre.11

Plus de recherche nécessaire

Bien qu’il ait été démontré que la PrEP était efficace lorsque les femmes trans la prenaient de façon régulière, certaines questions liées aux femmes trans et à la PrEP demeurent peu étudiées.

Aucune étude n’a évalué directement les interactions médicamenteuses chez des femmes trans qui utilisaient à la fois la PrEP et des hormones féminisantes.11,12 Cependant, à la lumière des données probantes disponibles, on ne s’attend à aucune interaction médicamenteuse.11,13,14,15,16,17 La raison réside dans le fait que les hormones féminisantes sont métabolisées par le foie tandis que les médicaments de la PrEP sont éliminés par les reins, ce qui fait en sorte que les interactions entre les médicaments sont beaucoup moins probables.11,13 De plus, la recherche a démontré que les médicaments de la PrEP n’interagissent pas avec les contraceptifs hormonaux pris par les femmes pour éviter les grossesses,14,15,16 même s’ils sont différents des hormones prises pour une affirmation de genre.11 Davantage de recherches sont nécessaires pour mieux comprendre comment les médicaments de la PrEP peuvent interagir avec les hormones féminisantes utilisées par certaines femmes trans.11,17  Il serait important que des études plus poussées soient effectuées, surtout étant donné que les préoccupations concernant les interactions médicamenteuses peuvent nuire à l’observance de la PrEP chez les femmes trans. 11

Il n’y a eu aucune étude examinant les concentrations de médicaments de la PrEP dans les tissus génitaux de femmes trans ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre, telle une construction chirurgicale du vagin.17 Cela pourrait s’avérer un important domaine de recherche étant donné que certaines données probantes suggèrent que les médicaments de la PrEP mettent plus ou moins de temps à atteindre leur niveau maximal dans différents tissus corporels.17,18,19,20

La PrEP chez les hommes trans

Des études sur l’efficacité de la PrEP chez les hommes trans sont en cours, mais, à ce jour, cette population a été exclue des études sur l’efficacité de la PrEP. Les hommes trans peuvent être à risque de contracter le VIH, surtout s’ils ont des relations sexuelles avec d’autres hommes. Les hommes trans qui s‘identifient comme des hommes gais et/ou qui ont des HARSAH comme partenaires sexuels peuvent être exposés aux mêmes risques que les autres HARSAH en ce qui concerne le VIH.21

Même s’il n’existe aucune donnée sur l’efficacité de la PrEP chez les hommes trans spécifiquement, rien ne permet de croire que la PrEP n’est pas hautement efficace si elle est prise régulièrement et correctement par les hommes trans. En théorie, les conseils sur l’observance thérapeutique rigoureuse nécessaire pour atteindre une protection optimale par la PrEP qui s’adressent aux femmes cisgenres devraient être semblables pour les hommes trans, selon le type de relations sexuelles qu’ils ont — que ce soit des relations anales ou vaginales/frontales. Comme mentionné précédemment, la recherche a conclu que les médicaments de la PrEP mettaient plus de temps à atteindre leur niveau maximal dans les tissus vaginaux comparativement aux tissus rectaux, et qu’une excellente observance de la posologie quotidienne  est nécessaire pour atteindre une grande efficacité dans le vagin comparativement au rectum.18,19,20

Une étude examinant les connaissances et les attitudes des hommes trans par rapport à la PrEP a conclu que ces derniers avaient des préoccupations concernant l’innocuité et l’efficacité de la PrEP pour les hommes trans, vu le manque de recherche au sein de cette population, y compris les interactions possibles avec les contraceptifs hormonaux, la testostérone et les drogues à usage récréatif.21 Ces préoccupations sont semblables à celles des femmes trans. Les auteurs font remarquer que même s’il n’existe aucune interaction soupçonnée entre les médicaments de la PrEP et les hormones ou les contraceptifs hormonaux, il n’existe aucune donnée sur les interactions entre les médicaments de la PrEP et le dispositif intra-utérin (DIU) hormonal ou la testostérone.21

Les personnes qui s’injectent des drogues

La PrEP n’a pas été largement adoptée par les personnes qui s’injectent des drogues, même si elle est recommandée dans les lignes directrices canadiennes sur la PrEP pour cette population si les personnes partagent leur matériel d’injection ou si elles s’adonnent à des pratiques sexuelles qui les exposent à un risque élevé de contracter le VIH.1 Les personnes qui s’injectent des drogues peuvent s’exposer au VIH si elles partagent des seringues ou d’autre matériel utilisé pour s’injecter des drogues ainsi que par le biais de relations sexuelles. Le mécanisme de la transmission du VIH par le partage des seringues est différent de celui par les relations sexuelles, parce que le VIH a un accès direct à la circulation sanguine lorsqu’il y a partage de seringues. Il est donc raisonnable de se demander si la PrEP est aussi efficace pour prévenir la transmission du VIH quand il y a partage de seringues.

Les experts s’entendent pour dire que la PrEP réussit à prévenir le VIH chez les personnes qui s’injectent des drogues lorsque l’observance thérapeutique est rigoureuse. Même si la grande majorité des études sur la PrEP a examiné son efficacité pour prévenir la transmission sexuelle du VIH, une étude importante sur la PrEP a été menée auprès de personnes qui s’injectaient des drogues. L’étude sur le ténofovir de Bangkok s’est penchée sur l’utilisation quotidienne du TDF seul comme PrEP quotidienne chez des personnes qui s’injectaient des drogues en Thaïlande.22 Cette étude a révélé une réduction du risque de contracter le VIH dans une proportion de 84 % chez les personnes qui respectaient rigoureusement la prise de leur PrEP quotidienne, comparativement à celles qui prenaient un médicament placebo.23

Ce niveau de protection estimé n’est pas aussi élevé que les estimations provenant d’autres études sur la PrEP. Une explication possible tient du fait que le TDF seul ne constitue pas la norme de soins pour la PrEP orale. La norme actuelle de soins pour la PrEP, utilisée dans la majorité des études sur la PrEP, inclut le TDF et le FTC. En outre, vu que les personnes qui s’injectent des drogues peuvent être à risque de contracter le VIH par le partage de seringues et les relations sexuelles, il est difficile de déterminer si la PrEP est aussi efficace pour prévenir la transmission du VIH par le partage de seringues que pour la transmission sexuelle.1

Les groupes de défense des droits et les chercheurs ont souligné un certain nombre de préoccupations liées à la PrEP chez les personnes qui s’injectent des drogues parce qu’ils craignent que la priorité soit accordée à la PrEP aux dépens de l’accès et de l’extension d’autres programmes de réduction des méfaits et des services de traitement du VIH.24 L’accès aux interventions éprouvées en matière de réduction des méfaits est déjà limité pour les personnes qui s’injectent des drogues, comme la distribution de seringues et d’aiguilles stériles et les sites d’injection supervisée,24 et les personnes qui utilisent des drogues ont moins facilement accès aux médicaments pour traiter le VIH.25

Recommandations pour les fournisseurs de services

Il est important pour les fournisseurs de services de savoir que la plupart des personnes à risque élevé de contracter le VIH peuvent prendre la PrEP sans danger, et qu’elle sera hautement efficace pour prévenir la transmission du VIH si elle est prise de façon régulière et correcte. Lorsque des clients provenant des populations susmentionnées souhaitent prendre la PrEP, les fournisseurs de services peuvent offrir un counseling adapté aux situations spécifiques.

  • Personnes enceintes :
    • Les fournisseurs de services peuvent parler aux clients des données probantes disponibles démontrant que la PrEP est efficace lorsqu’elle est prise régulièrement et correctement et que les médicaments de la PrEP peuvent être pris sans danger durant la grossesse et l’allaitement.
    • Parlez aux clients de leur risque de contracter le VIH en se rappelant que la PrEP devrait seulement être envisagée si le risque d’infection est élevé  pendant la grossesse et/ou l’allaitement.
    • Conseillez aux clients de discuter avec leur médecin des risques et des avantages liés à la prise de médicaments antirétroviraux durant la grossesse et de lui demander de l’information au sujet du suivi continu dont bénéficieront leur bébé et eux-mêmes.
    • Les clients peuvent également obtenir du counseling sur une variété d’autres stratégies de prévention du VIH, comme les condoms, l’utilisation d’une charge virale indétectable pour prévenir la transmission du VIH et les stratégies de réduction des méfaits.
  • Personnes trans :
    • Les fournisseurs de services peuvent parler aux clients trans des données probantes suggérant que la PrEP est efficace pour les personnes trans lorsqu’elle est prise régulièrement et correctement, et même s’il existe peu de données probantes sur l’innocuité, les experts croient que les médicaments de la PrEP n’interagiront pas avec les hormones qu’utilisent les personnes trans.
    • Reconnaissez qu’il existe peu de données probantes sur l’efficacité de la PrEP chez les personnes trans et en particulier, sur la façon dont la PrEP fonctionne dans le corps des personnes ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre.
    • Lorsque vous dirigez des personnes trans vers des services liés à la PrEP, tenez compte du fait que la PrEP devrait être offerte dans des cliniques/milieux offrant des soins conformes à l’affirmation de genre (par exemple, où l'on respecte les noms et les pronoms choisis, où les patients peuvent utiliser la salle de bains de leur choix et où le personnel est culturellement compétent).
    • Offrez du counseling sur l’observance thérapeutique et donnez aux clients des stratégies pour améliorer leur observance, comme régler une alarme de rappel, utiliser une dosette pour organiser les comprimés ou télécharger une application pour l’observance sur leur cellulaire.
    • Conseillez aux clients de discuter avec leur médecin des risques et des avantages liés à la prise de la PrEP et de lui demander de l’information au sujet du suivi continu dont ils bénéficieront.
    • Les personnes trans peuvent obtenir du counseling sur une variété d’autres stratégies de prévention du VIH, comme les condoms, l’utilisation d’une charge virale indétectable pour prévenir la transmission du VIH et les stratégies de réduction des méfaits.
  • Personnes qui s’injectent des drogues :
    • Les fournisseurs de services peuvent parler aux personnes qui s’injectent des drogues des données probantes suggérant que la PrEP est efficace pour elles lorsqu’elle est prise régulièrement et correctement.
    • Assurez-vous que les clients ont obtenu de l’information sur les pratiques d’injection sécuritaire et qu’ils existent des services locaux de réduction des méfaits, comme des programmes de distribution d’aiguilles/seringues et des services d’injection supervisée. De plus, parlez aux clients des méthodes pour réduire le risque de transmission du VIH par voie sexuelle.
    • Offrez du counseling sur l’observance thérapeutique et donnez aux clients des stratégies pour améliorer leur observance de la PrEP.
    • Conseillez aux clients de discuter avec leur médecin des risques et des avantages liés à la prise de la PrEP et de lui demander de l’information au sujet du suivi continu dont ils bénéficieront.

L’accès à la PrEP peut représenter un défi pour de nombreuses raisons. D’abord, les médicaments de la PrEP sont dispendieux et sont seulement remboursés par certains régimes provinciaux et privés d’assurance-maladie au Canada. Les fournisseurs de services peuvent aider leurs clients à déterminer s’ils ont accès ou non à une des assurances couvrant la PrEP. De plus, il peut être difficile de trouver un médecin qui prescrira la PrEP et qui fournira les soins de suivi nécessaires parce que de nombreux médecins ignorent encore ce qu’est la PrEP ou sont peu enclins à la prescrire. En outre, les fournisseurs de services doivent aider les personnes à préparer leur discussion avec leur médecin, car ces dernières peuvent trouver difficile de parler ouvertement de relations sexuelles ou de consommation de drogues avec leur médecin.

Les seules personnes qui ne doivent en aucun cas prendre la PrEP sont les personnes vivant avec le VIH. Un test de dépistage du VIH est nécessaire avant de commencer à prendre la PrEP, et les personnes qui reçoivent un résultat positif devraient être orientées vers un traitement et des soins liés au VIH. Enfin, on recommande aussi que les personnes atteintes d’une maladie rénale n’utilisent pas la PrEP1,2 parce que  les médicaments de la PrEP sont métabolisés par les reins.

Ressources

Déclaration de CATIE sur l’utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale comme stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) par voie orale – Feuillet d’information de CATIE

Lignes directrices canadiennes sur les prophylaxies pré-exposition et post-exposition non professionnelle au VIH

Ressources sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP)

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À propos de l’auteur

Camille Arkell est spécialiste en connaissances, Science biomédicale de la prévention chez CATIE. Elle détient une maîtrise de santé publique en promotion de la santé de l’Université de Toronto, et travaille en éducation et recherche sur le VIH depuis 2010.

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