Point de mire sur la prévention

Été 2012 

Chiffrer les risques lors d'une exposition au VIH

par James Wilton

Les fournisseurs de services qui se spécialisent dans la prévention du VIH signalent que leurs patients et clients leur posent souvent des questions sur les risques de transmission lors d’une exposition sexuelle au virus. Que nous disent les études les plus récentes à ce propos? Comment devrions-nous interpréter et communiquer les résultats?

Défis liés au chiffrage des risques

Il n’est pas facile pour les chercheurs de calculer le risque de transmission du VIH lors d’une exposition sexuelle. Pour le faire efficacement, il faudrait suivre un groupe de personnes séronégatives au fil du temps et documenter leurs expositions au VIH, c’est-à-dire le nombre de fois où elles sont exposées au virus ainsi que la nature des expositions.

Comme vous pouvez l’imaginer, il est très difficile de déterminer précisément le nombre de fois où une personne est exposée au VIH. Lors des études, les chercheurs demandent aux personnes séronégatives de rendre compte de la fréquence de leurs relations sexuelles au cours d’une période donnée, de décrire les activités sexuelles en question et de préciser si elles ont utilisé un condom et si elles connaissaient le statut VIH de leurs partenaires. Comme certaines personnes ont de la difficulté à se rappeler leurs comportements sexuels ou ne veulent pas dire toute la vérité, elles fournissent souvent des données imprécises.

De plus, une personne n’a pas toujours connaissance du statut VIH de ses partenaires sexuels. Pour cette raison, les chercheurs recrutent habituellement pour leurs études des personnes séronégatives ayant une relation stable avec un partenaire séropositif (on parle alors de couple sérodiscordant). De cette manière, les chercheurs peuvent conclure que n’importe quelle relation sexuelle non protégée signalée par le participant constitue une exposition au VIH.

Les responsables de plusieurs études ont tenté d’estimer le risque moyen de transmission du VIH associé à différentes sortes de relations sexuelles spécifiques (vaginale/anale/orale, passive/active, etc.). Étant donné les difficultés associées à ce genre de calcul, ces études ont donné lieu à des chiffres très variables. Afin d’établir une estimation plus fiable pour chaque type de relation sexuelle non protégée, certains chercheurs ont combiné les résultats d’études distinctes dans le cadre d’une méta-analyse.

Toutes les expositions ne sont pas égales

Les résultats de plusieurs méta-analyses semblent indiquer que certains types de relations sexuelles sont en moyenne associés à un risque plus élevé de transmission du VIH que d’autres. Vous trouverez ci-dessous les estimations issues d’une méta-analyse de 2014, combinant les résultats d’études menées dans des pays à haut revenu.

Sexe anal

Une méta-analyse explorant le risque de transmission du VIH par le biais de relations sexuelles anales non protégées a été publiée en 2014.1 Fondée sur les données de quatre études différentes, l’analyse a permis d’estimer à 1,4 % le risque associé aux relations anales passives (on se fait pénétrer par le pénis de son partenaire; il s’agit du bottom). (Cela équivaut à une transmission du VIH sur 71 expositions, en moyenne.) L’analyse a permis d’estimer à 0,11 % le risque associé aux relations sexuelles anales actives (insertion de son propre pénis dans l’anus de son partenaire, également appelée top).

Sexe vaginal

Cette méta-analyse de 2014 a également permis d’explorer le risque de transmission par le biais de relations sexuelles vaginales1. Elle a permis d’estimer le risque de transmission du VIH associé aux relations sexuelles vaginales passives (on se fait pénétrer par le pénis de son partenaire) à 0,08 % (équivalant à un cas de transmission sur 1 250 expositions). L’analyse a permis d’estimer le risque de transmission associé aux relations sexuelles vaginales actives (insertion de son propre pénis dans le vagin) à 0,04 % (équivalant à un cas de transmission sur 2 500 expositions).1

Sexe oral

Aucune méta-analyse ne permet d’estimer les risques associés aux relations sexuelles orales (vaginales ou péniennes) en raison du très faible nombre d’études de bonne qualité. Cela s’explique par le fait qu’il est difficile de trouver des personnes dont le risque de transmission du VIH est uniquement associé aux relations sexuelles orales non protégées. D’après la conclusion de l’étude de 2014, les relations sexuelles orales vaginales ou péniennes sont associées à un « faible » risque de transmission, mais l’estimation de ce risque n’a pas pu être calculée.1

Tableau 1. Risque de transmission du VIH lié aux différentes sortes de relations sexuelles non protégées

 

Nombre d'études différentes

Fourchette des estimations

Estimation de méta-analyse

Relation anale passive

4

1,02 % - 1,86 %

1,4 %

Relation anale active

2

0,04 % - 0,28 %

0,11 %

Relation vaginale passive

10

0,06 % - 0,11 %

0,08 %

Relation vaginale active

2

0,01 % - 0,14 %

0,04 %

Interpréter les chiffres — quelles données additionnelles sont nécessaires?

Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on interprète ces chiffres. Si l’on donnait ces chiffres aux clients, il faudrait y ajouter des informations destinées à éclairer les raisons pour lesquelles les risques pourraient être plus élevés qu’ils ne paraissent.

La transmission peut avoir lieu après une seule exposition.

Il est important de souligner qu’il est possible d’être infecté lors d’une seule relation sexuelle non protégée. En revanche, il est également possible d’avoir de nombreuses relations sexuelles non protégées sans être infecté et ce, peu importe le niveau de risque associé au type d’exposition en question.

Quand on parle d’un niveau de risque de 1 %, cela veut dire que, en moyenne, une transmission du VIH aurait lieu parmi 100 personnes séronégatives exposées au VIH lors d’une activité sexuelle particulière.  Cela ne veut pas dire qu’une personne doit être exposée 100 fois pour contracter le VIH.

Ce sont des estimations des risques moyens qui ne tiennent pas compte de facteurs biologiques susceptibles d'augmenter les risques.

Les chiffres du tableau 1 sont des estimations approximatives. Ce sont des moyennes et ils ne représentent pas les risques associés à toutes les expositions au VIH se produisant lors d’un type de relation sexuelle particulière.

Nous savons qu’il n’existe pas deux expositions au VIH identiques. En plus du type de relation sexuelle causant l’exposition, la recherche nous montre que plusieurs facteurs peuvent accroître les risques qu’une exposition devienne une infection. Le facteur le plus important pouvant affecter le risque est la charge virale de la personne vivant avec le VIH. Nous savons en effet que si une personne vivant avec le VIH a une charge virale indétectable, elle ne transmettra pas le VIH à un partenaire sexuel. Cependant, si sa charge virale est élevée, le risque de transmission du VIH augmente. D’autres facteurs peuvent également influer sur le risque de transmission, par exemple, la présence d’infections transmissibles sexuellement (ITS), le fait qu’un homme n’est pas circoncis, les activités qui peuvent provoquer des déchirures et une inflammation des muqueuses comme les relations sexuelles brutales, les relations sexuelles prolongées, les douches vaginales, les lavements avant les relations sexuelles anales et possiblement le brossage de dents, l’utilisation de la soie dentaire ou les soins dentaires avant les relations sexuelles orales. Chaque exposition au VIH comporte un risque de transmission particulier qui dépend du type d’activité sexuelle et d’une combinaison de facteurs biologiques.

Plus il y a d'expositions, plus il y a de risques.

Bien que le risque de transmission du VIH lors d’une seule relation sexuelle puisse sembler faible aux yeux de certains, il augmente à mesure que les expositions se multiplient. Autrement dit, une personne qui s’expose souvent au VIH court un risque global plus élevé de contracter le VIH qu’une personne qui est exposée moins souvent.

Si une femme avait 100 relations sexuelles vaginales non protégées avec un homme séropositif, son risque cumulatif se situerait à environ 10 %, voire davantage si des facteurs de risque biologiques étaient présents.

Différences de risques

L’information sur les risques relatifs associés aux différentes sortes de relations sexuelles non protégées pourrait aider les gens à faire des choix éclairés concernant leurs activités sexuelles.

Si l’on se fonde sur les estimations de méta-analyses1, on peut en tirer plusieurs conclusions :

  • Les relations anales passives (bottom) comportent un risque bien plus élevé d'infection par le VIH que les relations vaginales passives. Les recherches montrent que le risque de transmission du VIH associé aux relations sexuelles anales passives est environ 18 fois plus élevé que celui associé aux relations vaginales passives.
  • Les relations anales passives (bottom) comportent plus de risques que les relations anales actives (top).
    Les recherches semblent indiquer que le risque de transmission du VIH associé aux relations sexuelles anales passives est environ 13 fois plus élevé que celui associé aux relations sexuelles anales actives.
  • Les relations vaginales passives comportent plus de risques que les relations vaginales actives.
    Selon la recherche, lors d’une relation hétérosexuelle vaginale, le risque pour la femme serait à peu près le double de ce qu’il est pour l’homme.
  • Il n’est pas clair dans quelle mesure les relations sexuelles orales sont moins risquées que les relations vaginales et anales. Nous savons toutefois que le risque est beaucoup plus faible.

Conclusion

Bien qu’il soit impossible de préciser à ses clients le niveau de risque de transmission du VIH qu’ils courent lors d’une exposition particulière, certaines études ont réussi à estimer les risques moyens associés à différentes activités sexuelles.

Même si vous ne trouvez pas utile de fournir ces données à vos clients, il est important d’être prêt à répondre à des questions connexes, car vos clients pourraient obtenir cette information d’autres sources.

Si ces chiffres sont fournis aux clients, ils doivent être accompagnés d’informations appropriées pour faciliter l’interprétation.

Voici quelques messages clés.

  1. Ces chiffres :
    • sont difficiles à calculer et doivent donc être considérés comme des estimations approximatives
    • ne reflètent pas le risque de transmission lié à toutes les expositions au VIH
    • représentent le risque moyen de transmission en l'absence de facteurs biologiques pouvant accroître le risque (tels qu'une ITS ou une charge virale élevée)
    • sont les plus pertinents pour les couples sérodiscordants stables et monogames
  1. Ces chiffres pourraient sembler bas, mais :
    • la transmission du VIH peut avoir lieu lors d'une seule exposition
    • le risque peut être beaucoup plus élevé en présence de certains facteurs de risque biologiques, tels qu'une ITS ou une charge virale élevée
    • le risque de transmission global augmente à mesure que le nombre d'expositions augmente
    • la majorité des transmissions du VIH au Canada ont lieu lors de relations sexuelles vaginales et anales non protégées
  1. Il existe plusieurs façons de réduire le risque de transmission du VIH lors d’une exposition, telles que la prophylaxie pré-exposition (PrEP), la prophylaxie post-exposition (PPE), le traitement du VIH et la charge virale indétectable pour prévenir la transmission du VIH, les condoms, le traitement des ITS et des affections vaginales, ou les relations sexuelles associées à un risque inférieur.
  1. Il n’existe aucun moyen de réduire à zéro le risque de transmission du VIH à la suite d’une exposition. On peut cependant réduire le risque global de transmission en prenant des mesures pour éviter les expositions avant qu’elles se produisent (usage approprié de condoms et d’autres méthodes comportant une barrière, sérotriage pour s’assurer que son partenaire a le même statut VIH que soi).

Références

  • 1. a. b. c. d. e. Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS. 2014 Jun 19;29(10):1509–10.

À propos de l’auteur

James Wilton est le coordonnateur du Projet de prévention du VIH par la science biomédicale à CATIE. Il a un diplôme de premier cycle en microbiologie et en immunologie de l’Université de la Colombie-Britannique.