Programme de réduction des méfaits fondé sur l’apport de pairs routards et de distributeurs automatiques

En quoi consiste le programme?

Le Programme de réduction des méfaits fondé sur l’apport de pairs routards et de distributeurs automatiques vise à augmenter la distribution de matériel de réduction des méfaits (p. ex., seringues, pipes) dans plusieurs collectivités rurales de la Saskatchewan, dont North Battleford, Cut Knife, Lloydminster, Meadow Lake et Green Lake, afin de réduire la transmission de l’hépatite C et du VIH. Dans le cadre de ce programme, des « pairs routards » (utilisateurs anciens ou actuels de drogues injectables munis de sacs à dos remplis de matériel de réduction des méfaits) distribuent du matériel soit en se promenant, ou à partir d’une fourgonnette mobile et d’une salle d’un site de réduction des méfaits. Les routards veillent aussi à l’approvisionnement de distributeurs automatiques de matériel situés dans des collectivités rurales. Ce programme a été élaboré sous la direction de personnes ayant une expérience vécue de la consommation de drogues.

La force du programme se situe dans le rôle prépondérant que jouent les pairs. Le cœur du programme réside dans sa capacité de responsabiliser les personnes qui s’injectent ou qui se sont injecté des drogues afin qu’elles puissent renforcer leurs compétences et aider d’autres personnes qui utilisent des drogues injectables.

Le programme a été financé en février 2019 par l’Agence de la santé publique du Canada en vertu du Fonds pour la réduction des méfaits. 

Raison d'être du programme

Les taux de VIH et d’hépatite C continuent de grimper en Saskatchewan, et plus particulièrement chez les personnes qui s’injectent des drogues. Souvent, l’accès au matériel de réduction des méfaits fait défaut en dehors des heures d’ouverture des services dans les collectivités rurales et éloignées, or nous savons bien que ce matériel permet de réduire la transmission du VIH et de l’hépatite C. Ce programme vise à augmenter l’accès en facilitant une distribution auxiliaire de matériel de réduction des méfaits, ou une distribution de matériel par des pairs ainsi qu’en offrant des services de distribution après les heures d’ouverture.

Le programme a été créé non seulement pour améliorer l’accès au matériel de réduction des méfaits et réduire les comportements à risque (p. ex., le partage de matériel de consommation de drogues), mais aussi pour améliorer les relations avec les clients et les encourager à utiliser les services de santé et de bien-être. Le programme vise également à renforcer les compétences et les habiletés des pairs grâce à leur implication dans le programme à titre d’employés. 

Mise en œuvre du programme

Le Programme de réduction des méfaits fondé sur l’apport de pairs routards et de distributeurs automatiques est un programme mené par des pairs qui assure la distribution de matériel de réduction des méfaits (p. ex., seringues, pipes) dans plusieurs collectivités rurales de la Saskatchewan. À cette fin, voici ce qui est fait :

• Des pairs routards (appelés dorénavant « pairs » dans ce document) se promènent dans les cinq collectivités pour distribuer du matériel à partir de leur sac à dos.
• À North Battleford, des pairs distribuent du matériel à partir d’une fourgonnette mobile et d’une salle d’un site de réduction des méfaits avec l’assistance d’intervenants de la santé publique (p. ex., infirmières, travailleurs de proximité).
• Après les heures d’ouverture, les clients peuvent se procurer du matériel dans des distributeurs automatiques situés à North Battleford, à Lloydminster et à Meadow Lake. Les pairs se chargent de l’approvisionnement et de l’entretien des distributeurs.

Embauche, formation et supervision des pairs

Les pairs sont recrutés à la recommandation du personnel de sites de réduction des méfaits et de bureaux de santé publique, lesquels fonctionnent sous la direction de l’Autorité de la santé de la Saskatchewan (ASS). Les pairs signent un contrat de travail et un accord de confidentialité et sont engagés à titre d’employés contractuels par l’ASS.

La coordination centrale du programme est assurée par une infirmière de la santé publique employée par l’ASS. Le personnel des bureaux de santé publique locaux (p. ex., infirmières, travailleurs de proximité) sert de personnes-ressources et offre du soutien aux pairs dans chaque collectivité. Un pair conseiller engagé à forfait par l’ASS offre du soutien individuel aux pairs. Le pair conseiller, à qui on alloue 9,5 heures par semaine pour son travail, communique avec les pairs par téléphone ou texto. Une bonne partie du travail de ce dernier consiste à s’assurer que les pairs continuent de participer et qu’ils distribuent réellement du matériel dans la collectivité et pas uniquement à partir de leur domicile. Le pair conseiller et le personnel du bureau local ont la responsabilité de recueillir les documents nécessaires, de tenir une réunion mensuelle avec l’ensemble du personnel du programme, de s’assurer que les fiches de suivi sont remplies et recueillies, d’aider les pairs à se procurer du matériel auprès des bureaux de santé publique locaux et de soutenir les pairs à fréquenter les salles des sites de réduction des méfaits pour se procurer du matériel.

Les pairs suivent une formation initiale, ainsi que des formations continues. Celles-ci peuvent avoir lieu en personne ou par téléphone et sont une occasion de réunir les pairs. Les sujets couverts lors des formations incluent les suivants :

• comment administrer de la naloxone en cas de surdose
• les principes de la consommation plus sécuritaire de drogues, y compris le non-partage du matériel de consommation et le concept de cook your wash (chauffage des résidus de drogues présents dans le matériel)
• comment faire le suivi du matériel distribué et des personnes qui en reçoivent
• l’éducation en matière de VIH et d’hépatite C (p. ex., progression de la maladie, dépistage, traitement) 
• l’aiguillage des clients vers d’autres services : dépistage et traitement des maladies infectieuses, counseling en matière de dépendance et/ou services de désintoxication et de traitement, envoi des clients aux services de proximité (fourgonnette mobile ou clinique sans rendez-vous) pour faire soigner les plaies (p. ex., abcès)
• la confidentialité
• l’établissement de limites, la sécurité et le professionnalisme
• la sécurité en matière d’injection (p. ex., apprendre à s’injecter et à changer de sites d’injection)
• l’élimination sécuritaire des seringues (p. ex., comment manipuler les seringues jetées, utilisation de contenants pour objets tranchants, lieux de récupération des seringues)
• la prophylaxie post-exposition et sa pertinence à la suite d’une piqûre d’aiguille accidentelle
• la prévention du VIH et de l’hépatite C, y compris la prophylaxie pré-exposition, le condom et l’importance de ne pas partager les articles d’hygiène personnelle (p. ex., rasoirs, coupe-ongles)

Les pairs reçoivent entre 80 $ et 120 $ par semaine en échange de quatre à six heures de travail approximativement. Ce travail inclut l’établissement de liens, l’éducation et l’aiguillage, la distribution du matériel, l’emballage du matériel et l’approvisionnement des distributeurs automatiques.

Pairs routards

Le programme compte actuellement huit pairs qui distribuent du matériel à partir de leur sac à dos à North Battleford, à Cut Knife, à Lloydminster, à Meadow Lake et à Green Lake. En plus de se promener dans les collectivités pour distribuer du matériel, les pairs cherchent à améliorer les liens entre les personnes qui utilisent des drogues et les services de soutien communautaires, ainsi que pour offrir un service d’éducation et d’aiguillage. Lorsque les pairs distribuent du matériel, ils prennent note de l’âge et du sexe des clients qui en reçoivent, ainsi que du nombre d’articles distribués (p. ex., pipes, seringues). Les pairs documentent aussi les activités éducatives éventuelles entreprises avec les clients, ainsi que le nombre de personnes dirigées vers d’autres ressources.

Il importe de reconnaître que de nombreux membres de la communauté distribuent déjà du matériel au sein de leurs réseaux de façon informelle, c’est-à-dire en dehors du programme des pairs routards. L’équipe du programme est en train de créer un module de formation sur vidéo que les pairs routards pourront distribuer aux membres de la communauté. Les vidéos serviront à renforcer les messages éducatifs transmis par les pairs du programme, et seront utilisées pour former des distributeurs auxiliaires et les soutenir. Le programme explore la possibilité de rémunérer les membres de la communauté qui suivent la formation sur la distribution auxiliaire du matériel.

Distributeurs automatiques de matériel de réduction des méfaits

Les distributeurs automatiques sont utilisés pour mettre du matériel de réduction des méfaits à la disposition du public 24 heures sur 24 et sont installés dans des sites de l’ASS (deux hôpitaux, un centre de santé publique). On trouve actuellement des distributeurs à North Battleford, à Lloydminster et à Meadow Lake. On peut se procurer du matériel des distributeurs à l’aide d’un jeton. Les jetons sont distribués par divers organismes communautaires locaux (p. ex., Battleford Sexual Health Clinic, Lloydminster Men’s Shelter, salles des sites de réduction des méfaits de l’ASS). Chaque client peut obtenir jusqu’à cinq jetons à la fois. La plupart d’entre eux utilisent les distributeurs entre 16 h et 22 h.

Fixés sur une plateforme bétonnée, les distributeurs sont munis d’abris pour les protéger des pluies torrentielles. Le devant est fait de Plexiglas et renforcé par des cages métalliques. Des contenants pour objets tranchants sont fixés au sol à côté des distributeurs. Les pairs ont la responsabilité de surveiller, réapprovisionner et entretenir les machines. Ils utilisent un système de suivi pour détecter tout problème se rapportant aux distributeurs. Les pairs effectuent un contrôle des distributeurs une ou deux fois par jour, sept jours par semaine.

La méthode d’emballage et le genre de matériel offert par les distributeurs sont choisis pour répondre aux besoins de la communauté où ils sont situés. On peut y trouver les articles suivants :

• seringues
• cotons
• réchauds ou cuillères
• eau
• filtres
• vitamine C
•  condoms
• garrots
• contenants pour objets tranchants
• Fitpack : trousse incluant un petit contenant jaune pour objets tranchants, deux seringues, deux cotons, deux filtres, deux réchauds, un garrot et deux petits contenants d’eau
• trousse d’inhalation plus sécuritaire incluant pipes à crystal meth et pipes à crack

Fourgonnette mobile et salle de site de réduction des méfaits

Le programme a évolué de telle sorte que les pairs accompagnent maintenant des travailleurs de proximité (p. ex., infirmières, travailleurs sociaux, travailleurs de rue) dans une fourgonnette mobile afin de distribuer du matériel aux endroits où cela est nécessaire. À North Battleford, trois pairs travaillent aux côtés du personnel de la fourgonnette. Celle-ci est le modèle privilégié pour la distribution du matériel, car elle permet de fixer les heures de travail des pairs. Les pairs déterminent les endroits où des interventions de proximité sont nécessaires et aident le personnel à bâtir des relations avec les membres de la communauté afin de faciliter la distribution du matériel, le dépistage et l’aiguillage des clients. Les pairs font également la promotion du service mobile dans la communauté et amènent des personnes au véhicule pour obtenir des services. Les pairs discutent souvent avec des clients potentiels en dehors des heures de service de la fourgonnette, ce qui leur permet de renseigner les gens sur l’importance du dépistage et de les mettre en contact avec l’infirmière de proximité dans la fourgonnette lorsqu’ils se sentent prêts à lui parler. La fourgonnette circule un jour par semaine (11 h à 14 h) et un soir par semaine (16 h à 19 h). 

Le dépistage d’infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), tels le VIH, l’hépatite C, la syphilis, la gonorrhée et la chlamydiose, se fait dans la fourgonnette. L’équipe dirige aussi les clients vers des organismes communautaires et divers services (p. ex., centres d’amitié, groupes de soutien, services de santé mentale, traitement de la dépendance aux opioïdes, médecins) à partir de la fourgonnette. De plus, le personnel peut aider les clients à naviguer différents systèmes (p. ex., pour obtenir une allocation de complément de ressources ou une carte d’assurance maladie) et leur offrir de simples soutiens, comme l’accès à un téléphone ou la distribution de nourriture.

Les pairs travaillent également à partir d’une salle d’un site de réduction des méfaits située dans la clinique de santé sexuelle de North Battleford. Grâce à ce service, la clinique a pu accueillir de nouveaux clients. La salle de réduction des méfaits est ouverte durant les heures de la clinique du lundi au vendredi, et les clients peuvent s’y rendre pour chercher le matériel dont ils besoin et recevoir des renseignements auprès du personnel (p. ex., pairs, travailleurs de proximité). La salle de réduction des méfaits offre également l’occasion de diriger les clients vers le service de dépistage d’ITSS de la clinique de santé sexuelle et vers d’autres services communautaires. 

Ressources requises

• pairs routards
• pair mentor/conseiller
• coordonnatrice du programme (il s’agit à l’heure actuelle d’une infirmière de la santé publique)
• infirmière de la santé publique, travailleurs de proximité se spécialisant dans la réduction des méfaits, travailleur de proximité/social pour superviser et soutenir les pairs locaux et travailler dans la fourgonnette et sur les lieux des sites de réduction des méfaits
• matériel de réduction des méfaits et sacs à dos
• distributeurs automatiques de matériel de réduction des méfaits
• fourgonnette mobile

Défis

• Il n’existait aucun fournisseur local de distributeurs automatiques, et il a été difficile d’engager quelqu’un à entretenir et à réparer les distributeurs localement.
• La coordonnatrice du programme ou le pair conseiller ont parfois de la difficulté à joindre les pairs parce qu’ils ne possèdent pas tous un téléphone fonctionnel (même si le programme leur en a fourni un). On a décidé que la possession d’un téléphone actif était exigée pour travailler dans le programme. Si les pairs n’avaient pas déjà reçu un téléphone de l’équipe du programme, on exigeait qu’ils s’en procurent un tout seul, mais le coût des minutes utilisées était couvert par le programme.
• On a constaté des irrégularités en ce qui concerne l’approvisionnement des distributeurs et l’assiduité des pairs lors des quarts de travail.
• Le programme a connu un roulement du personnel élevé en raison des priorités de vie conflictuelles ou changeantes des pairs.
• On a constaté des irrégularités quant à la documentation de la collecte de données.
• Les distributeurs automatiques ne fonctionnent pas toujours quand il pleut.
• Des distributeurs ont été vandalisés (p. ex., certaines personnes ont donné des coups de pied à la machine lorsqu’un article restait coincé à l’intérieur).
• Certains pairs ont repris lentement l’habitude de distribuer du matériel à partir de leur domicile, plutôt que de se promener dans la ville, ce qui peut causer des ennuis par rapport au respect des limites (p. ex., si un membre de la communauté demande du matériel après les heures de travail du pair).
• Certains résidents locaux ont manifesté de la réticence à l’égard de l’emplacement des distributeurs, ce qui a causé des retards et nécessité beaucoup de sensibilisation et de compromis avant de pouvoir démarrer le programme.

Évaluation du programme

Les données relatives au programme sont recueillies au moyen de sondages auprès des clients et de groupes de discussion. On est en train d’évaluer la mise sur pied du programme, ainsi que son efficacité quant à la réduction des infections par l’hépatite C et le VIH. Le programme vise à réduire de 30 % le partage de seringues et d’autre matériel et à augmenter de 25 % la capacité des distributeurs auxiliaires informels par le biais de l’éducation (p. ex., vidéos) et ce, dans trois collectivités rurales.

De mars à juin 2020, le programme a distribué le matériel suivant :

À North Battleford :

• 18 320 seringues
• 1 177 pipes à crack
• 1 917 pipes à crystal meth

À Meadow Lake :

• 5 013 seringues
• 397 pipes à crack
• 268 pipes à crystal meth

En octobre 2019, les distributeurs automatiques ont été utilisés en moyenne de trois à 16 fois par jour.

Leçons tirées

• Les distributeurs automatiques ont dû être ajustés afin d’assurer que les fentes étaient suffisamment grandes pour empêcher les blocages. On a également ajusté les emballages du matériel afin de maximiser la capacité des distributeurs.
• Il s’est avéré nécessaire de vérifier et d’approvisionner les distributeurs tous les jours. Si la machine est en bon état et bien remplie, cela aide à prévenir le vandalisme.
• Ayant reconnu la nécessité de donner une identité de marque au programme, l’équipe a créé un logo qu’elle a fait imprimer sur les chandails à capuchon, les tuques et les sacs à dos des pairs. Cela a amélioré la crédibilité du programme auprès des pairs, mais aussi auprès des membres de la communauté, notamment les forces policières et le personnel des organismes communautaires. La marque a favorisé un sentiment d’identité et de cohésion.
• On a acheté les distributeurs automatiques chez un fournisseur ontarien. Cependant, la location locale des distributeurs pourrait s’avérer une meilleure solution grâce à la possibilité d’obtenir un soutien à l’entretien sur place, le soutien à distance étant une option limitée.
• Il est essentiel que les attentes à l’égard des pairs soient cohérentes afin que l’équipe ne manque pas de personnel et que tous les quarts de travail soient couverts.
• Les jetons ont tendance à disparaître. Si les organisateurs d’un programme décidaient d’adopter cette approche, ils feraient bien d’acheter des jetons en grosse quantité. Une autre option consisterait à utiliser un système de codes pour avoir accès au distributeur.
• Une distribution auxiliaire informelle avait déjà lieu dans la communauté. Il était logique de payer les pairs employés par le programme pour suivre une formation sur la distribution auxiliaire afin qu’ils puissent ensuite former et soutenir les membres de la communauté qui offraient ce service.
• Certains pairs ne souhaitent pas avoir des heures de travail précises et aimeraient mieux distribuer du matériel tout au long de la semaine. Il est donc nécessaire de faire preuve de souplesse pour déterminer comment les pairs distribuent du matériel et comment ils sont rémunérés (p. ex., on pourrait envisager une rémunération fondée sur les tâches effectuées plutôt que sur les heures passées à le faire).
• Il est difficile de faire le suivi des heures travaillées et du matériel distribué. En faisant travailler les pairs aux côtés d’intervenants de la santé publique dans un lieu fixe ou une fourgonnette mobile, il est possible d’établir des heures de travail plus claires et d’en faire le suivi plus facilement. 

Matériel du programme

• sondages (en anglais seulement)
• entente/contrat avec les pairs (adapté de celui du programme des pairs mentors de Regina, en anglais seulement)
• fiches de suivi (distributeurs automatiques, en anglais seulement)
• fiches de suivi (pairs routards, en anglais seulement)

Coordonnées

Danielle Radchenko, infirmière autorisée et coordonnatrice du programme
Autorité de la santé de la Saskatchewan
11427, avenue Railway
North Battleford (Saskatchewan)
S9A 3G8
Danielle.Radchenko@saskhealthauthority.ca