Comme nous l’avons mentionné dans le bulletin précédent de Nouvelles CATIE, on peut prendre plusieurs mesures pour réduire le risque de transmission du VIH entre une mère et son enfant pendant la grossesse et l’accouchement. Un élément crucial de la réduction du risque consiste en l’utilisation d’une combinaison de médicaments anti-VIH puissante (couramment appelée TAR) par la femme séropositive pendant sa grossesse. La TAR aide à réduire la quantité de VIH (charge virale) dans le sang de la femme enceinte, afin qu’elle tombe idéalement à moins de 50 copies/ml et qu’elle reste ainsi, surtout au moment de l’accouchement.
Tous les médicaments anti-VIH mettent du temps à supprimer la charge virale. La durée de l’attente peut varier selon le régime utilisé et en fonction de la charge virale de la mère au moment où la TAR commence.
Dans les essais cliniques, les régimes fondés sur une classe de médicaments anti-VIH appelés inhibiteurs de l’intégrase ont tendance à réduire plus rapidement la charge virale que les régimes n’incluant aucun médicament de cette classe.
Inhibiteurs de l’intégrase
Les inhibiteurs de l’intégrase suivants sont homologués au Canada et dans d’autres pays à revenu élevé :
- dolutégravir (Tivicay et dans Triumeq)
- elvitégravir (dans Genvoya et Stribild)
- raltégravir (Isentress)
Les principales lignes directrices thérapeutiques sur le VIH des États-Unis (qui servent de modèle au reste du monde) sont produites sous l’égide du ministre fédéral de la santé, c’est-à-dire le Department of Health and Human Services (DHHS). En 2015, les lignes directrices américaines ont recommandé pour la première fois un inhibiteur de l’intégrase appelé raltégravir comme option préférée pour les régimes de première intention donnés aux femmes enceintes atteintes du VIH. Il est donc probable que l’intérêt suscité par ce médicament parmi les médecins soignant des femmes séropositives enceintes augmentera.
Des chercheurs canadiens ont récemment passé en revue de nombreux articles publiés et rapports de conférence se rapportant au raltégravir. Se concentrant particulièrement sur l’usage de raltégravir pendant la grossesse, l’équipe a trouvé des données portant sur 278 femmes séropositives et leurs bébés. Selon les chercheurs, « … le raltégravir semble être sûr et efficace pour la prévention de la transmission mère-enfant lors des stades avancés de la grossesse … ».
De plus, grâce aux régimes à base de raltégravir, les chercheurs ont constaté que « … la plupart des femmes ont pu [accoucher] avec une charge virale [très faible] ». En général, le médicament a été « bien toléré », et aucune tendance uniforme n’a été signalée en ce qui concerne les effets indésirables généraux.
Résultats de la revue
L’équipe de recherche a décortiqué des bases de données de publications et de conférences et amassé des informations se rapportant à 278 femmes séropositives et à leur progéniture.
Dans la majorité des cas (près de 70 %), les détails avaient été documentés dans le cadre d’une revue d’une série de cas ou de rapports individuels. Les autres cas examinés provenaient d’études.
La plupart des femmes vivaient dans un pays à revenu élevé d’Amérique du Nord ou d’Europe occidentale.
Les médecins avaient choisi d’utiliser le raltégravir pour les raisons suivantes :
- Il provoquait une réduction rapide de la charge virale.
- Il intensifiait l’activité anti-VIH du régime existant.
- Il était actif contre des souches du VIH qui résistaient à certains autres médicaments.
Réduire le risque de transmission du VIH
Lorsque le raltégravir était en voie de développement dans les essais cliniques de phase III il y a près d’une décennie, les chercheurs avaient pour priorité d’évaluer son efficacité contre les souches du VIH qui avaient acquis une résistance à d’autres traitements. À ce moment-là, personne n’effectuait d’évaluation formelle de la capacité du raltégravir à réduire le risque de transmission mère-enfant du VIH. Ainsi, il n’est pas possible de tirer des conclusions solides de cette revue par rapport à l’efficacité du raltégravir à cette fin (notons que des essais cliniques sont en cours pour évaluer son efficacité chez les femmes enceintes). Il n’empêche que les chercheurs n’ont signalé que deux cas où « les bébés ont reçu un résultat positif [pour le VIH] après la naissance, et il était clair que la mère [avait utilisé le raltégravir]. »
Dans le premier des cas en question, les données étaient incomplètes, et l’on n’avait aucune information sur la charge virale de la mère avant qu’elle ait commencé à prendre le raltégravir ou lors de l’accouchement. Dans le deuxième cas, les chercheurs se doutent que l’infection par le VIH du fœtus s’est produite avant que se mère ait commencé son traitement à base de raltégravir. À sa naissance, le bébé avait une éruption cutanée et d’autres symptômes associés à l’infection aiguë au VIH, et un test a détecté le matériel génétique du VIH une semaine après l’accouchement.
Effets secondaires chez les mères
En faisant leur revue, les chercheurs ont trouvé que l’on n’avait pas toujours documenté les effets secondaires éventuels. Cela pourrait être attribuable en partie à l’innocuité générale du raltégravir. Dans 61 cas, les médecins avaient en effet noté que la mère n’avait éprouvé aucun effet secondaire.
Selon les chercheurs, « le seul effet indésirable maternel que l’on ait signalé régulièrement a été une augmentation réversible et [temporaire] des [taux d’enzymes] du foie [dans le sang]. »
Selon les chercheurs, environ 3 % des personnes séropositives non enceintes qui utilisent le raltégravir présentent un taux élevé des enzymes hépatiques AST et/ou ALT dans leur sang. Ce problème se résout lorsque le raltégravir est discontinué.
Effets secondaires chez les bébés
Selon les chercheurs, « la plupart des bébés sont nés sans effets indésirables ». De plus, même lorsque des effets indésirables se produisaient, les chercheurs n’ont pas constaté « d’uniformité quant au type ou à la gravité » des effets. Ainsi, les effets indésirables ne semblaient pas attribuables à l’utilisation du raltégravir.
Les chercheurs ont également fait la déclaration suivante :
« Notre revue d’études cliniques prospectives, de rapports de cas et de séries de cas n’a pas révélé de problème d’innocuité potentiel pour les nouveau-nés ». Toutefois, en raison du faible nombre de cas examinés, les chercheurs ne peuvent être certains de l’innocuité du raltégravir chez les bébés dont la mère a utilisé ce médicament. L’information de ce genre proviendra des essais cliniques en cours (on en parle plus loin).
Supprimer le VIH
Un élément crucial de la réduction du risque de transmission mère-enfant du VIH consiste à réduire la charge virale de la mère. Les régimes incluant des inhibiteurs de l’intégrase peuvent accomplir relativement rapidement cet objectif. Lors de leur revue, les chercheurs canadiens ont trouvé que la vitesse de déclin de la charge virale la plus rapide avec un régime à base de raltégravir a été de 1,2 log en sept jours à peu près. Ils ont souligné que la capacité de prendre le raltégravir en respectant fidèlement les consignes pourrait être un facteur déterminant en ce qui concerne la vitesse et l’ampleur du déclin de la charge virale. Par exemple, dans un rapport, les professionnels de la santé ont observé les habitudes de trois femmes séropositives enceintes quant à la prise de la TAR. Dans les trois cas, la charge virale a diminué considérablement, soit de 2 logs.
Raltégravir : changements pendant la grossesse
La grossesse cause des changements complexes et temporaires dans le corps. Outre la prise de poids évidente, la grossesse peut augmenter l’inflammation et altérer l’activité des enzymes qui métabolisent les médicaments. Il est donc important de mener des études pour évaluer les concentrations des médicaments essentiels à différents moments de la grossesse.
Deux études ont trouvé que la concentration de raltégravir diminuait au cours de la grossesse. Elle était la plus faible pendant le dernier trimestre. Malgré cette découverte, les chercheurs canadiens ont affirmé que la plupart des femmes figurant dans leur revue avaient une charge virale indétectable au moment de l’accouchement, et ils n’ont pas détecté de transmission mère-enfant.
Les chercheurs ont souligné que les lignes directrices actuelles sur le traitement du VIH stipulent qu’il n’est pas nécessaire d’évaluer le taux de raltégravir dans le sang des femmes enceintes, sauf dans « les scénarios cliniques à haut risque, comme la présence d’une charge virale continuellement détectable à [la 36e semaine de la grossesse]. »
Recherche nécessaire
Les inhibiteurs de l’intégrase sont relativement nouveaux dans l’histoire du traitement du VIH, et l’évaluation de leur innocuité et de leur efficacité pendant la grossesse n’a pas fait partie des études initiales sur ces médicaments. Cependant, au moins trois études se poursuivent en France, au Brésil, aux États-Unis, en Argentine et en Thaïlande pour évaluer un régime à base de raltégravir chez des femmes enceintes vivant avec le VIH. Quand ces études seront terminées dans plusieurs années, elles nous donneront des informations additionnelles importantes sur l’innocuité et l’efficacité du raltégravir pendant la grossesse.
Cette revue constitue une analyse utile et arrive à un moment propice pour aider les médecins, les infirmières et les pharmaciens à conseiller les femmes séropositives enceintes.
Ressources
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
Lignes directrices canadiennes en matière de planification de la grossesse en présence du VIH
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States (en anglais seulement)
Renseignements à l'intention des femmes ayant reçu un diagnostic de VIH pendant leur grossesse
Renseignements à l'intention des nouvelles mamans qui sont séropositives
Prevention of vertical HIV transmission and management of the HIV-exposed infant in Canada in 2014 – Canadian Paediatric and Perinatal AIDS Research Group (en anglais seulement)
—Sean R. Hosein
RÉFÉRENCE :
Maliakkal A, Walmsley S, Tseng A, et al. A review of the efficacy, safety and pharmacokinetics of raltegravir in pregnancy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2016; in press.