La prise d'une combinaison de médicaments anti-VIH (TAR) peut réduire énormément la quantité de VIH dans le sang (charge virale). Au fil du temps, à mesure que la charge virale continue de chuter, elle atteint un niveau tellement faible chez la majorité des personnes qu'il devient impossible de la mesurer de manière fiable en utilisant les tests de laboratoire de routine. On dit couramment qu'une charge virale aussi faible est « indétectable ».
Le fait de continuer à prendre le TAR tous les jours aide à maintenir une charge virale indétectable. En supprimant ainsi le VIH, le TAR permet au système immunitaire de se réparer partiellement. À long terme, tous ces changements entraînent généralement une amélioration de la santé. Les bienfaits du traitement sont tellement importants que les chercheurs s'attendent de plus en plus à ce que de nombreuses personnes sous TAR aient une espérance de vie quasi-normale.
La suppression continue de la charge virale a un autre avantage important : elle rend le VIH incapable de se transmettre d'une personne à une autre. Nombre d'études ont révélé que les personnes qui commencent le TAR et qui atteignent et maintiennent une charge virale indétectable ne transmettent pas le VIH à leurs partenaires sexuels. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont d'ailleurs publié récemment une déclaration confirmant ce résultat.
Ces bienfaits jumeaux du TAR continu — le traitement efficace de l'infection et la prévention de la propagation du VIH — sont tellement énormes que le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) encourage les pays et les régions du monde à atteindre les cibles suivantes d'ici 2020 :
- 90 % des personnes ayant le VIH sont au courant de leur statut
- 90 % des personnes diagnostiquées séropositives suivent un TAR
- 90 % des personnes sous TAR ont une charge virale indétectable
Afin d'atteindre les cibles 90-90-90, il faudra multiplier les occasions de dépistage du VIH et améliorer le counseling de soutien et l'orientation rapide des personnes séropositives vers les soins afin qu'elles puissent se faire offrir un TAR.
Colombie-Britannique
En 2010, le ministère de la Santé de la Colombie-Britannique a lancé un projet pilote intitulé STOP AIDS (Seek and Treat for the Optimal Prevention of HIV/AIDS = Chercher et traiter pour la prévention optimale du VIH/sida) dans deux districts de la santé de la province. Le projet pilote s'est déroulé de 2011 à 2013 et s'est concentré sur les interventions suivantes, entre autres :
- dépistage du VIH
- amorce du TAR
- rétention des patients dans les soins et continuation du TAR
Les chercheurs du Centre d'excellence sur le VIH/sida de la Colombie-Britannique ont mis au point un modèle informatique pour évaluer l'impact économique des interventions faisant partie du projet STOP AIDS. Dans l'ensemble, ils ont trouvé que les interventions associées au dépistage du VIH et à l'amorce du TAR étaient très rentables. Autrement dit, bien que ces interventions aient coûté de l'argent, leur impact à long terme sur la santé a permis au ministère de la Santé d'économiser parce que le nombre de personnes se faisant infecter par le VIH a diminué.
En cette époque d'austérité imposée, il est important d'évaluer les interventions en prévention du VIH parce que cela peut aider à orienter les efforts futurs visant l'amélioration de ces initiatives et à éclairer les prises de décisions relatives au déploiement des ressources limitées.
Détails de l'étude
Les interventions suivantes ont été effectuées dans le cadre du projet STOP AIDS :
- On offrait un test de dépistage du VIH dans différents contextes, tels les services des urgences des hôpitaux, les cliniques de santé, etc.
- On proposait aux personnes recevant un résultat positif de commencer un TAR.
- On essayait d'aider certaines personnes qui ont arrêté le TAR à s'impliquer de nouveau dans leurs soins et leur traitement.
Bien que les interventions aient eu lieu dans deux districts de la santé, soit Vancouver Coastal Health et Northern B.C., les chercheurs ont utilisé les données recueillies par le district de Vancouver Coastal Health pour leur analyse. Ils se sont concentrés sur ce district parce qu'il comptait 25 % de la population de la province et 50 % de ses personnes séropositives.
Pour effectuer leur analyse, les chercheurs ont tenu compte de nombreux facteurs, y compris les coûts associés aux interventions suivantes, entre autres :
- dépistage du VIH
- TAR et honoraires des pharmaciens
- médicaments sur ordonnance autres que le TAR
- soins médicaux non liés au VIH
- soins hospitaliers
- soins en pratique familiale
- tests de laboratoire
- coûts liés au personnel et aux installations
Pour suivre la trajectoire de l'épidémie dans ce district et créer leur modèle, les chercheurs ont également pris en considération le nombre de nouvelles infections par le VIH et de décès associés.
À des fins de comparaison, les chercheurs ont évalué des facteurs semblables dans le district de Vancouver Coastal Health entre 2006 et 2010, soit la période précédant la mise sur pied du programme STOP AIDS.
Le modèle informatique de base que les chercheurs ont utilisé avait servi antérieurement pour estimer « les bienfaits pour la santé et les coûts de l'extension du dépistage et du traitement du VIH aux États-Unis et en Colombie-Britannique ». Lors de la présente étude, l'équipe a adapté le modèle afin qu'il fournisse des estimations fiables des tendances dans le district de Vancouver Coastal Health.
Résultats
Selon le modèle des chercheurs, si les interventions du projet pilote STOP AIDS s'étaient poursuivies au-delà de 2013, on aurait constaté les bienfaits suivants :
- prévention de près de 600 nouvelles infections par le VIH
- prévention de 217 décès (parmi les personnes séropositives)
En revanche, si les interventions du projet pilote avaient été discontinuées, on n'aurait prévenu que 111 infections par le VIH et 50 décès.
Selon les chercheurs, si les interventions du projet pilote étaient prolongées de cinq à 25 ans dans l'avenir, elles se révéleraient « très rentables ». Autrement dit, l'argent investi dans la prévention du VIH serait récupéré et les dépenses futures en soins de santé seraient réduites (grâce à la prévention des infections par le VIH et des complications associées).
Les chercheurs ont trouvé que les services de dépistage du VIH offerts dans les urgences des hôpitaux étaient très rentables.
Selon les chercheurs, l'intervention la moins rentable a été les tentatives d'inciter les personnes ayant arrêté le TAR à s'impliquer de nouveau dans leurs soins et leur traitement. Les chercheurs ont admis qu'ils n'avaient pu faire qu'une évaluation « grossière » de cette intervention. Quoi qu'il en soit, le résultat obtenu par cette équipe pourrait servir de motivation à améliorer cette intervention et sa rentabilité. À ce propos, les chercheurs ont évoqué l'avenir en soulignant la possibilité que le TAR injectable à action prolongée devienne un jour une option pour les personnes ayant de la difficulté à prendre les médicaments tous les jours.
Limites
Les chercheurs ont affirmé ceci : « nous n'avons pas fourni de comptes rendus ou d'évaluations exhaustifs de toutes les interventions effectuées dans le cadre du projet pilote STOP AIDS, mais plutôt une sélection de celles pour lesquelles nous disposions de données suffisantes pour donner des estimations raisonnables de l'envergure de la mise en œuvre et de l'efficacité ».
Notons aussi qu'il ne s'agit pas ici d'une étude randomisée. En plus de coûter une fortune et de nécessiter beaucoup de temps, une telle étude aurait été complexe à mener. Les chercheurs ont néanmoins effectué des analyses statistiques pour confirmer la validité de leurs résultats. Par conséquent, ils ont été en mesure de créer un modèle fiable de l'épidémie de VIH.
Cette étude est fondée sur des données captées dans le district de Vancouver Coastal Health et il est possible que ses résultats ne s'appliquent à d'autres régions de la Colombie-Britannique ou du Canada où les facteurs ayant un impact sur la propagation du VIH sont différents. Cependant, depuis le succès de ce projet pilote, d'autres districts de la Colombie-Britannique ont adapté certains éléments du projet STOP AIDS afin de combler les lacunes du dépistage, des soins et du traitement du VIH auxquelles ils font face.
Investir dans la santé publique et réduire la propagation du VIH
Il est particulièrement nécessaire d'évaluer l'impact économique des interventions relatives à la santé en cette époque d'austérité imposée où il faut prendre des décisions difficiles à l'égard du déploiement de ressources peu nombreuses. L'étude britanno-colombienne révèle également que la société aura un prix à payer — en argent et en vies — si nous n'investissons pas dans le renforcement de la santé publique afin, entre autres, de ralentir énormément la propagation du VIH.
Parallèlement au travail réalisé par le Centre d'excellence sur le VIH/sida de la Colombie-Britannique, une équipe de chercheurs de l'Université Harvard à Boston a effectué une analyse de l'impact que l'investissement dans les initiatives en prévention du VIH (y compris l'amorce du TAR) aurait sur l'épidémie de VIH aux États-Unis, alors que ce pays tente d'atteindre les cibles 90-90-90 de l'ONUSIDA. Les chercheurs ont trouvé qu'un déclin considérable du nombre d'infections par le VIH (280 000 infections de moins) et du nombre de décès (45 000 décès de moins) pourrait se produire au cours des 20 prochaines années si des investissements judicieux étaient faits aux États-Unis.
Ressources
Centre d'excellence sur le VIH/sida de la Colombie-Britannique
Le projet STOP de Vancouver – Connectons nos programmes
90–90–90 : Une cible ambitieuse de traitement pour aider à mettre fin à l'épidémie du sida – ONUSIDA
La cascade du traitement du VIH : Colmater les fuites afin d'améliorer la prévention du VIH – Point de mire sur la prévention
La cascade de la participation aux soins – Vision positive
L'offre systématique du dépistage du VIH dans les contextes de soins primaires : Un examen des données probantes – Point de mire sur la prévention
Le processus de dépistage du VIH – Feuillet d'information de CATIE
Les technologies de dépistage du VIH – Feuillet d'information de CATIE
—Sean R. Hosein
REFERENCES:
- Nosyk B, Min JE, Krebs E, et al. The cost-effectiveness of HIV testing and treatment engagement initiatives in British Columbia, Canada: 2011-2013. Clinical Infectious Diseases. 2017; in press.
- Borre ED, Hyle EP, Paltiel AD, et al. The clinical and economic impact of attaining National HIV/AIDS Strategy treatment targets in the United States. Journal of Infectious Diseases. 2017; in press.
- Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmission. New England Journal of Medicine. 2016;375:830–9. Disponible à : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1600693
- Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. Journal of the American Medical Association. 2016;316(2):171–81. Disponible à : http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2533066