Le traitement de l’hépatite C a évolué énormément depuis quelques années grâce au développement de médicaments permettant d’obtenir des taux de guérison de 90 % ou davantage avec peu d’effets secondaires et une durée de traitement plus courte, soit quelques mois à peine dans de nombreux cas. Même si ces nouveaux médicaments constituent une amélioration enthousiasmante, seul un faible pourcentage des personnes qui s’injectent des drogues réussissent à avoir accès aux soins et au traitement de l’hépatite C. Vu que les personnes qui s’injectent des drogues sont très touchées par l’hépatite C au Canada, l’amélioration de l’accès au continuum des soins de l’hépatite C est une nécessité dans ce pays à l’heure actuelle.
Des chercheurs aux États-Unis ont effectué une revue systématique des interventions visant à améliorer l’accès aux soins de l’hépatite C parmi les personnes qui s’injectent des drogues. Les chercheurs ont regroupé et examiné les interventions en fonction des étapes suivantes du continuum des soins de l’hépatite C :
- diagnostic ou recherche de cas (6 études)
- orientation vers les soins (20 études)
- évaluation préthérapeutique ou amorce du traitement (7 études)
- observance thérapeutique (17 études)
Interventions visant le diagnostic ou la recherche de cas
Pour améliorer les taux de dépistage et de diagnostic d’hépatite C, les chercheurs ont trouvé qu’il était efficace de cibler les personnes faisant partie des groupes les plus touchés par l’hépatite C dans les contextes qu’elles avaient tendance à fréquenter (les personnes qui s’injectent des drogues dans les programmes de réduction des méfaits, par exemple). Dans ces contextes, les populations incluaient des personnes fréquentant une clinique de traitement des toxicomanies; des personnes fréquentant une clinique médicale mobile; des personnes fréquentant une clinique de soins primaires dotée d’un prescripteur de méthadone; des détenus; des personnes fréquentant un programme communautaire de santé mentale pour des problèmes de consommation ou des problèmes de santé mentale graves.
Les études évaluées ont eu recours à une variété d’interventions, dont les suivantes :
- counseling et dépistage gratuits
- dépistage au point de service
- intervention combinée comportant tests sanguins, vaccins, gestion des cas et counseling – également appelée SSTIRR (streamlined screen-test-immunize-reduce risk-refer protocols = protocoles harmonisés pour dépister-tester-immuniser-réduire les risques et orienter)
Ces programmes se sont révélés efficaces pour découvrir de nouveaux cas de personnes atteintes d’hépatite C, comparativement aux services de soins habituels. Ils nécessitaient cependant des soutiens structuraux, tels que des ressources financières.
Interventions visant l’orientation vers les soins de l’hépatite C
Les interventions destinées à orienter les gens vers les soins de l’hépatite C ont eu lieu dans des contextes de soins primaires, des prisons et des centres de traitement des toxicomanies dispensant des traitements de substitution aux opiacés (TSO). Dans ces contextes, certaines interventions étaient fondées sur des modèles d’équipes multidisciplinaires ou des modèles fondés sur les pairs.
Contextes de soins primaires :
Les cliniques de soins primaires qui avaient des rapports établis avec les populations marginalisées, telles que les personnes qui s’injectent des drogues et les sans-abri, étaient bien positionnées pour diriger les gens vers les soins de l’hépatite C.
Les études ont révélé qu’il était possible d’orienter les personnes qui utilisent des drogues et/ou celles ayant de graves problèmes de santé mentale vers les soins et le traitement dans ces contextes.
Voici quelques exemples d’interventions efficaces visant l’orientation vers les soins de l’hépatite C dans les contextes de soins primaires :
- visites effectuées par un groupe médical multidisciplinaire à une clinique pour sans-abri pour intégrer les soins
- infirmiers et médecins de santé publique travaillant en partenariat pour orienter les patients vers les soins dans les régions rurales du Canada
Dans leur revue systématique, les chercheurs ont laissé entendre que, grâce aux nouveaux traitements de l’hépatite C, qui sont plus faciles à prendre et causent moins d’effets secondaires, il était possible d’intégrer davantage le traitement de l’hépatite C dans les contextes de soins primaires.
Centres de traitement des toxicomanies :
Comme la prévalence de l’hépatite C est élevée parmi les participants aux programmes de traitement des toxicomanies, ces contextes sont des endroits idéaux pour orienter les gens vers les soins de l’hépatite C.
Dans ces centres, on a orienté les gens vers un traitement de l’hépatite C à différents moments du cycle de traitement de la toxicomanie. Une étude a démontré qu’il était possible de commencer le traitement lorsque les gens suivaient un programme de désintoxication, au lieu d’exiger que les participants cessent de consommer pendant six mois à un an avant de pouvoir commencer le traitement.
D’autres programmes ont dirigé des personnes qui participaient déjà à un programme de substitution aux opiacés vers un traitement de l’hépatite C. Ces programmes ont révélé un taux d’adoption du traitement de l’hépatite C semblable à ce qui s’observe dans les populations qui ne s’injectent pas de drogues.
Tous les programmes de traitement des toxicomanies qui incluaient un volet d’orientation vers les soins utilisaient une approche multidisciplinaire associant le traitement de la consommation et le traitement médical à un soutien social complet.
Prisons :
Les prisons pourraient être des emplacements privilégiés pour dispenser les soins de l’hépatite C parce que la prévalence de l’infection y est élevée et qu’il s’agit d’un milieu structuré qui pourrait favoriser la prestation des soins; toutefois, comme la revue systématique l’atteste, ce contexte n’est pas bien exploité.
Même si cette revue a découvert peu d’interventions dans ce contexte, notons qu’une infirmière itinérante orientait les gens vers un traitement de l’hépatite C dans une prison particulière.
Modèles d’orientation vers les soins fondés sur les pairs :
Les modèles fondés sur les pairs lors desquels les personnes atteintes d’hépatite C s’offrent mutuellement du soutien et de l’éducation constituent une manière efficace d’orienter les gens vers les soins, surtout parmi les personnes qui s’injectent des drogues.
En vertu d’un modèle particulier où les participants faisaient partie d’un groupe dirigé par un fournisseur de services, les participants ont commencé le traitement en même temps et sont restés ensemble dans le groupe pour toute la durée du traitement ou une partie de celui-ci. Les participants ont reçu du soutien les uns des autres afin de pouvoir suivre le traitement jusqu’au bout. Les participants avaient la possibilité d’assister à des rendez-vous médicaux sur place pendant que le groupe se réunissait.
Même si cette intervention et d’autres fondées sur les pairs sont prometteuses, d’autres évaluations sont nécessaires.
Interventions visant l’évaluation préthérapeutique ou l’amorce du traitement
Les personnes qui s’injectent des drogues font face à plusieurs obstacles à l’accès au traitement de l’hépatite C, y compris la réticence des professionnels de la santé à prescrire le traitement à cause de la consommation continue de drogues ou de préoccupations liées à l’observance, de l’impact du traitement sur la santé mentale et du risque de réinfection. Malgré ces obstacles, plusieurs programmes ont révélé que les personnes qui s’injectent des drogues étaient capables de suivre le traitement de l’hépatite C jusqu’au bout et de guérir si elles recevaient des soutiens appropriés.
Deux programmes fondés sur les pairs utilisant le modèle OASIS (Organization to Achieve Solutions in Substance Abuse), qui met à contribution un modèle biopsychosocial et un traitement à la buprénorphine pour améliorer l’accès au traitement de l’hépatite C, ont donné lieu à des taux de mise sous traitement de 15 % (53 personnes sur 352) et 28 % (57 personnes sur 204).
Dans un modèle incluant la participation de médecins et de pharmaciens et la coordination des soins, le traitement des participants avait été reporté à cause d’un problème de santé mentale ou de consommation. Les participants ont reçu des soins de la part d’un hépatologue et une intervention comportementale de la part d’un psychologue. Les participants recevant cette intervention étaient 2,4 fois plus susceptibles de commencer le traitement en moins de neuf mois comparativement aux personnes recevant la norme de soins.
Comme l’affirment les auteurs de la revue systématique, à mesure que les nouveaux médicaments plus faciles à prendre deviendront plus largement accessibles, des évaluations préthérapeutiques ne seront peut-être pas aussi nécessaires pour certains groupes.
Interventions visant l’observance thérapeutique
Lors des études figurant dans la revue, les méthodes d’évaluation de l’observance thérapeutique couramment utilisées incluaient l’auto-déclaration, le comptage des comprimés et des renouvellements (ou exécutions) d’ordonnances et l’usage d’un contenant de comprimés spécialement conçu pour enregistrer l’heure de chaque ouverture (on parle aussi de système de surveillance des événements liés aux médicaments).
Certaines études ont eu recours à un genre de traitement directement observé (TDO) modifié auprès de personnes recevant les médicaments anti-hépatite C plus anciens, soit le peg-interféron par injection hebdomadaire ou la ribavirine quotidienne. Ce programme s’est déroulé efficacement dans plusieurs contextes, y compris des programmes de substitution aux opiacés, des prisons et des cliniques de santé multidisciplinaires.
Conclusions
La majorité des études figurant dans cette revue systématique ont porté sur des régimes incluant l’interféron, lesquels nécessitaient une évaluation exhaustive avant le traitement, un soutien intensif pour gérer les effets secondaires pendant le traitement et une longue durée de traitement. Grâce aux nouveaux médicaments anti-hépatite C, le traitement est beaucoup plus facile à prendre, mais plusieurs points soulevés dans cette revue n’en demeurent pas moins pertinents.
Par exemple, il continuera d’être important d’offrir des dépistages, des soins et du soutien aux personnes atteintes d’hépatite C dans les contextes qu’elles fréquentent déjà et où elles se sentent à l’aise afin de pouvoir rejoindre les populations qui n’ont pas recours aux services de santé ordinaires, telles que les personnes qui s’injectent des drogues.
La prestation des soins de l’hépatite C par les équipes multidisciplinaires continuera sans doute d’être nécessaire aux personnes ayant de nombreux problèmes de santé autres que l’hépatite C et qui ont besoin d’aide pour obtenir d’autres soutiens, notamment en matière de logement et de revenu.
Bien que certains s’inquiètent du risque de réinfection par l’hépatite C parmi les personnes qui s’injectent des drogues, une revue systématique récente a révélé que les taux de réinfection étaient faibles au sein de ce groupe (moins de une à cinq personnes réinfectées par année).
Étant donné que cette revue n’a pas inclus de recherche sur les soins dispensés après le traitement de l’hépatite C, cette question jouera un rôle important dans les interventions futures se rapportant au continuum des soins. Cela est important parce que les personnes atteintes de cirrhose doivent être suivies afin de déceler tout cancer du foie même après la guérison de l’hépatite C par le traitement.
—Scott Anderson
Ressources
Site Web de CATIE sur l’hépatite C
RÉFÉRENCES :
- Grebly, J, Robaeys G, Bruggmann P Recommendations for the management of hepatitis C virus infection among people who inject drugs. International Journal of Drug Policy. 2015;26:1028-1038.
- Meyer JP et al. Evidence-based interventions to enhance assessment, treatment and adherence in the chronic Hepatitis C care continuum. International Journal of Drug Policy. 2015;26:922-935.