En quoi les facteurs sociaux et structurels contribuent-ils à accroître le risque de plaies et d’infections bactériennes chez les personnes qui utilisent des drogues injectables?

Il semble qu’un nombre croissant de personnes au Canada présentent des plaies et des infections bactériennes liées à l’injection de drogues. Cet article rend compte des résultats d’une revue systématique qualitative qui a permis de mettre en lumière les facteurs sociaux et structurels qui font augmenter le risque de plaies et d’infections bactériennes¹. Ces facteurs créent des situations préjudiciables qui limitent la capacité des personnes concernées à adopter des pratiques d’injection plus sécuritaires et les incitent à éviter de recourir aux soins de santé. Les auteur·e·s de la revue font valoir qu’il est important d’agir sur les facteurs sociaux et structurels si l’on veut améliorer la santé des personnes qui utilisent des drogues. 

Plaies et infections bactériennes chez les personnes qui utilisent des drogues injectables

Si des bactéries pénètrent dans l’organisme d’une personne qui s’injecte des drogues, elles peuvent entraîner des lésions cutanées (p. ex. des abcès), des infections cardiaques (p. ex. une endocardite) et des infections touchant d’autres parties de l’organisme (p. ex., les os, le sang). Ces infections peuvent avoir des conséquences graves et nécessitent souvent un traitement médical. Le fait de retarder, d’éviter ou d’abandonner avant terme le traitement médical peut aggraver les répercussions des infections. D’après certaines données, les taux d’hospitalisations liées aux infections bactériennes résultant de l’injection de drogues sont en hausse dans de nombreuses régions du Canada^2,3.

Les facteurs sociaux et structurels ont une grande incidence sur le risque d’infections bactériennes à chaque étape de la séquence d’obtention, de préparation et d’injection des drogues. Comprendre dans quelle mesure ces facteurs font augmenter le risque d’infections permettra de mieux cerner les domaines dans lesquels des changements de politique s’imposent et de déterminer les moyens d’aider les personnes qui utilisent des drogues. 

Quelles études ont été retenues dans le cadre de la revue systématique qualitative?

La revue systématique a porté sur 26 études ayant consisté en l’analyse de données qualitatives publiées entre 2000 et 2021. Les études étaient retenues si elles concernaient l’ensemble des éléments suivants :

• des personnes qui s’injectent des drogues;
• des facteurs sociaux, structurels ou environnementaux (p. ex., les conditions de logement ou la surveillance policière) qui peuvent avoir une incidence sur le risque d’infections ou le traitement des infections; 
• des cas d’infections bactériennes, le traitement des infections ou les répercussions des infections.

La plupart des études retenues ont été menées en Amérique du Nord (n = 20). Les données recueillies dans le cadre de ces études provenaient d’entretiens individuels (n = 23), d’observations (n = 4) et de groupes de discussion (n = 2), plusieurs méthodes ayant été combinées dans le cadre de certaines d’entre elles. Toutes les études ont fait l’objet d’une évaluation de la qualité et d’une analyse thématique. 

Quels sont les facteurs sociaux et structurels qui ont une incidence sur le risque de plaies et d’infections bactériennes?

Les auteur·e·s de la revue ont relevé quatre facteurs sociaux et structurels qui font augmenter le risque de plaies et d’infections bactériennes chez les personnes qui s’injectent des drogues. Ils ont également recensé deux moyens dont les personnes qui utilisent des drogues se servent pour composer avec ces facteurs et réduire le risque d’infections bactériennes pour elles-mêmes et pour les autres. 

Il ressort de cette revue que les facteurs sociaux et structurels suivants font augmenter le risque d’infections bactériennes chez les personnes qui s’injectent des drogues.

 1. Approvisionnement en drogues non réglementées

Les auteur·e·s de l’étude ont constaté que la mauvaise qualité et l’hétérogénéité de l’approvisionnement en drogues non réglementées étaient des facteurs qui faisaient augmenter le risque d’infections. Les drogues non réglementées sont souvent de mauvaise qualité et contiennent des agents de remplissage, des particules insolubles et des bactéries. Ces substances peuvent endommager les vaisseaux sanguins, entraîner la formation de plaies et faire augmenter le risque d’infections bactériennes. La variabilité de l’approvisionnement en drogues non réglementées (notamment entre les régions et dans le temps) contribue également à accroître le risque d’infections sur le plan des pratiques de préparation et d’injection des drogues (p. ex., fréquence des injections, surutilisation d’acidifiants destinés à diluer les drogues, lesquels peuvent causer des lésions veineuses). 

2. Espaces peu sûrs

Les auteur·e·s de la revue ont constaté que le logement précaire et la criminalisation de l’usage des drogues contribuaient à accroître le risque d’infection en incitant les gens à s’injecter des drogues dans des lieux peu sûrs. Le logement précaire rend l’adoption de pratiques d’injection plus sécuritaires plus difficile à plusieurs égards (p. ex., pas de surface propre pour préparer les drogues, pas d’eau courante pour se laver les mains, éclairage insuffisant, ce qui fait qu’on rate la veine). Cet état de fait complique également l’accès au traitement médical des infections bactériennes (p. ex., l’absence de domicile fixe peut rendre les personnes concernées inadmissibles aux traitements antibiotiques intraveineux en consultation externe et entraver le suivi auprès des prestataires de soins). 

La criminalisation de l’usage des drogues incite les personnes concernées à éviter la police lorsqu’elles consomment dans les espaces publics, ce qui les amène à se réfugier dans des lieux peu sécuritaires. Le risque d’infections est alors accru, car les personnes s’injectent à la hâte et ignorent les pratiques d’injection à moindres risques (p. ex., utiliser des filtres ou de l’eau stérile), s’injectent dans des endroits insalubres (p. ex. dans des bâtiments abandonnés) et ratent leur veine. 

La revue a permis d’établir que les services de consommation supervisée (SCS) fournissent des espaces plus sûrs, ce qui a pour effet de réduire le risque d’infections découlant des conditions de logement précaires et de la criminalisation. Les SCS sont des services qui permettent aux personnes concernées de recevoir de l’information sur les pratiques d’injection plus sécuritaires et de les adopter (p. ex., en ayant accès à un espace salubre et bien éclairé où elles peuvent s’injecter des drogues sans précipitation). Celles-ci peuvent également consulter des prestataires de soins de santé de confiance pour soigner les plaies ou les infections en cas de besoin. 

3. Politiques et pratiques de soins de santé

La revue a permis de déterminer les multiples raisons pour lesquelles les politiques et les pratiques en matière de soins de santé amènent les intéressés à retarder, à éviter ou à abandonner les soins médicaux, ce qui a pour effet d’aggraver les infections. Les expériences passées de stigmatisation, de discrimination, de douleur et de symptômes de manque non traités à l’étape du recours aux soins de santé sont autant de facteurs qui ont contribué à ce que les personnes évitent de faire soigner leurs infections. Il ressort également de la revue que des personnes ont quitté l’hôpital avant la fin du traitement en raison d’agissements discriminatoires, ou ont reçu leur congé contre leur gré parce qu’elles utilisaient des drogues. Ces situations peuvent être imputables à des politiques et pratiques hospitalières qui ne sont pas axées sur la réduction des méfaits.

Les auteur·e·s de la revue ont analysé le rapport entre l’origine raciale et le genre et les incidences disproportionnées des politiques et pratiques de soins de santé. Par exemple, des Autochtones ont expliqué que le racisme avait amené les prestataires de soins de santé à les considérer comme des « toxicomanes » et à leur refuser la prise en charge de la douleur ou du sevrage, ce qui les a poussé·e·s à éviter ou à abandonner les soins médicaux. Autre exemple, des mères ont déclaré qu’elles avaient évité les soins médicaux parce qu’elles ne voulaient pas révéler qu’elles utilisaient des drogues à un prestataire de soins de santé de peur que leurs enfants leur soient retirés. 

4. Restrictions d’accès aux programmes de réduction des méfaits

Les auteur·e·s de la revue ont constaté que l’accès limité à des quantités et à des types adéquats d’articles destinés à la réduction des méfaits était un facteur d’augmentation du risque d’infections bactériennes. Lorsque des problèmes de financement ou de politique ont eu pour effet de restreindre l’accès aux programmes de réduction des méfaits, par exemple du fait d’horaires rigides (pas de service en fin de semaine ou la nuit), de conditions d’admissibilité aux programmes, de la non-gratuité de certains articles (p. ex., eau stérile, divers types d’aiguilles) et d’un manque d’accès au matériel de réduction des méfaits dans les hôpitaux, les personnes concernées ont été amenées à réutiliser les articles ou à utiliser du matériel non stérile pour s’injecter des drogues, ce qui a fait augmenter le risque d’infections bactériennes. 

Les auteur·e·s de la revue ont souligné la nécessité de disposer de plusieurs voies d’accès au matériel de réduction des méfaits (p. ex., programmes de réduction des méfaits, pharmacies). En multipliant les options dans ce domaine, on permettra aux personnes de se procurer ces articles dans leurs lieux de prédilection; par exemple, elles pourront choisir un site qui garantit l’anonymat ou dans lequel le risque de discrimination est moindre. 

Les auteur·e·s ont constaté qu’une distribution inadéquate du traitement par agonistes opioïdes (TAO) après la sortie de l’hôpital contribuait à accroître le risque d’infections. Le TAO permet de stabiliser l’utilisation de substances, de réduire la fréquence des injections et de diminuer le risque de surdose⁴. Les obstacles signalés par les personnes concernées sont notamment les longs délais d’attente pour obtenir un TAO après leur sortie de l’hôpital, le manque de coordination entre les prescripteur·trice·s de TAO à l’hôpital et dans la collectivité, et la suppression de l’accès au TAO en raison de l’utilisation de drogues. 

Les auteur·e·s de la revue ont recensé plusieurs méthodes dont se servent les personnes qui utilisent des drogues pour composer avec les facteurs sociaux et structurels évoqués ci-dessus et s’efforcer de réduire les risques de plaies et d’infections bactériennes.

1. Entraide

Les auteur·e·s de la revue ont examiné les moyens mis en œuvre par les personnes qui utilisent des drogues pour s’entraider et s’efforcer de réduire le risque d’infections bactériennes. Les pratiques d’entraide consistaient à donner ou à recevoir de l’information sur les pratiques d’injection à moindres risques, à distribuer du matériel d’injection neuf dans les lieux où il est difficile d’y avoir accès, et à donner ou à recevoir de l’aide au moment de l’injection. Se faire aider pendant l’injection est un moyen de réduire le risque d’infections bactériennes dans la mesure où on est moins susceptible de rater la veine. Par contre, se faire injecter de la drogue par quelqu’un d’autre est associé à un risque accru d’infections par le VIH ou par le virus de l’hépatite C. Ce risque accru peut découler de rapports de force liés au genre et de divers facteurs sociaux et structurels tels que l’accès limité aux ressources de réduction des méfaits, ce qui peut inciter à partager le matériel servant à s’injecter des drogues^5,6.

Les auteur·e·s de la revue ont relevé les moyens dont les personnes qui utilisent des drogues se servent pour se soigner les plaies les unes les autres (p. ex., partager des antibiotiques, prodiguer des soins non médicaux) afin d’éviter de mauvaises expériences en matière de services de soins santé. Toutefois, ces pratiques peuvent avoir pour effet d’aggraver les infections. Il convient de consulter un médecin le plus tôt possible lorsqu’on constate une infection. 

2. Autogestion de la santé

Les auteur·e·s de l’étude ont recensé les moyens mis en œuvre par les personnes qui utilisent des drogues pour prendre soin d’elles-mêmes et s’efforcer de prévenir et de soigner les infections bactériennes. L’autogestion de la santé consiste notamment à ménager la santé des veines et de la peau (p. ex., veiller à s’hydrater, alterner les points d’injection, drainer soi-même les plaies), à réduire les risques liés à la mauvaise qualité des drogues (p. ex., utiliser de l’acide ascorbique plutôt que du jus de citron pour dissoudre certaines drogues ou particules), ou à pallier l’absence de matériel d’injection (p. ex., aiguiser les pointes des aiguilles lorsqu’il n’est pas possible de se procurer des articles neufs). Toutefois, compte tenu des facteurs sociaux et structurels susmentionnés, certaines de ces pratiques peuvent faire augmenter le risque d’infections bactériennes et d’autres problèmes de santé. Par exemple, le fait d’aiguiser les pointes des aiguilles ou d’utiliser trop d’acide ascorbique pendant la préparation des drogues peut causer la détérioration des veines.

L’autogestion de la santé comprenait également les mesures prises après une infection pour en éviter une autre (p. ex., adopter des pratiques d’injection plus sécuritaires nouvellement apprises, passer de l’injection à l’inhalation, chercher à obtenir plus tôt des soins médicaux). 

Quelles sont les leçons à tirer de cette revue systématique par les prestataires de services?

D’après les auteur·e·s de la revue, il est crucial de s’attaquer aux facteurs sociaux et structurels si l’on veut réduire le risque de plaies et d’infections bactériennes. Ces facteurs créent des situations qui limitent considérablement la capacité des personnes qui utilisent des drogues à prévenir et à soigner les infections. Il est important de comprendre en quoi les facteurs sociaux et structurels favorisent les infections, car cela met en relief la nécessité de s’attaquer à ces facteurs, à la fois dans la vie des individus et au niveau politique. Pour prévenir le risque d’infections bactériennes, il est nécessaire de modifier les conditions dans lesquelles les personnes se procurent, préparent et s’injectent les drogues. Les prestataires de services doivent aider les personnes à surmonter les facteurs sociaux et structurels préjudiciables de plusieurs manières, notamment en distribuant du matériel destiné à la réduction des méfaits, en les orientant et en les aidant à trouver un logement sûr, et en les accompagnant lorsqu’elles se rendent à l’hôpital. Un financement supplémentaire pourra s’avérer nécessaire pour mener à bien ce type d’initiatives. 

Il est également possible de modifier les facteurs sociaux et structurels, mais cela s’avère souvent très difficile. Les interventions susceptibles d’agir sur ces facteurs ne sont pas nécessairement considérées comme des interventions de réduction des méfaits ou de santé publique (p. ex., les politiques visant à lutter contre la pauvreté et la crise du logement abordable) ou ne sont pas forcément évaluées quant à leur incidence sur les infections bactériennes (p. ex., les programmes d’orientation axés sur l’aide au logement ou l’accès aux services de soins de santé). 

Il existe également divers programmes et interventions visant à offrir des environnements plus sécuritaires aux personnes qui utilisent des drogues. Les prestataires de services peuvent plaider en faveur de la mise en œuvre de ces initiatives dans leurs communautés. Il peut s’agir :

• des TAO injectables et des programmes d’approvisionnement plus sécuritaire, qui fournissent des substituts de qualité pharmaceutique aux drogues non réglementées;
• de la décriminalisation des drogues, qui permettrait de ne plus avoir besoin de se cacher ou d’utiliser des drogues à la hâte pour éviter la police;
• de programmes de logement social et solidaire, qui procurent un lieu de vie sûr (ces programmes peuvent être jumelés à d’autres services tels que les SCS, les TAO, les TAO injectables et l’approvisionnement plus sécuritaire, en vue d’une plus grande réduction des risques);
• de changements dans les politiques et les pratiques de soins de santé, qui favorisent la mise en œuvre de stratégies de réduction des méfaits dans les hôpitaux, notamment en offrant des traitements spécialisés en matière de dépendance et en assurant aux patient·e·s l’accès à des articles destinés à la réduction des méfaits et à des SCS;
• de changements dans les politiques et le financement des programmes de réduction des méfaits, ce qui peut consister à prolonger les heures de service et à assurer la distribution de quantités et de types adéquats d’articles destinés à la réduction des méfaits.

Les points saillants de cette revue systématique sont les suivants :

• La revue n’a porté que sur des études concernant l’expérience des personnes ayant contracté des infections liées à l’injection de drogues. Les études portant sur les facteurs qui ont conduit à des pratiques particulières qui augmentent le risque d’infection (p. ex., injection sous-cutanée, réutilisation du matériel) n’ont pas été retenues, à moins qu’elles ne fassent état de résultats relatifs à des infections. 
• Les comptes-rendus qui n’ont pas été publiés dans des revues universitaires n’ont pas été retenus dans la revue. Il est possible que d’autres facteurs sociaux et structurels associés aux infections bactériennes ne soient pas traités dans les publications. 

Qu’est-ce qu’une revue systématique?

Une revue systématique est une importante méthode de recherche documentaire servant à éclairer les programmes fondés sur des données probantes. Une revue systématique est un résumé critique des données probantes disponibles sur un sujet précis. Elle utilise un processus rigoureux de recherche de toutes les études liées à une question de recherche précise. Elle permet ensuite d’évaluer la qualité des études pertinentes et de résumer leurs résultats pour relever et présenter les principales observations et limites des études. Dans le cadre de cette revue systématique, les données qualitatives issues des études répondant aux critères de sélection ont fait l’objet d’un codage et d’une analyse thématique. Les thèmes dégagés étaient centrés sur l’interprétation des auteur·e·s de l’étude originale concernant les données recueillies dans le cadre de celle-ci.

Références

1. Brothers TD, Bonn M, Lewer D et al. Social and structural determinants of injection drug use-associated bacterial and fungal infections: a qualitative systematic review and thematic synthesis. Addiction. 2023;118(10):1853-77. À l'adresse ; https://doi.org/10.1111/add.16257
2. Maguire DJ, Arora RC, Hiebert BM et al. The epidemiology of endocarditis in Manitoba: a retrospective study. CJC Open. 2021;3(12), 1471–1481. À l'adresse https://doi.org/10.1016/j.cjco.2021.07.014
3. Mosseler K, Materniak S, Brothers TD et al. Epidemiology, microbiology, and clinical outcomes among patients with intravenous drug use-associated infective endocarditis in New Brunswick. CJC Open. 2020;2(5):379-85. À l'adresse : https://doi.org/10.1016/j.cjco.2020.05.002
4. Barocas JA, Morgan, JR, Wang J et al.Outcomes associated with medications for opioid use disorder among persons hospitalized for infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases. 2021;72(3):472-8. À l’adresse : https://doi.org/10.1093/cid/ciaa062
5. Cheng T, Kerr T, Small W et al. High prevalence of assisted injection among street-involved youth in a Canadian setting. AIDS and Behavior. 2016;20(2):377-84. DispÀ l’adresse : https://doi.org/10.1007/
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6. O’Connell JM, Kerr T, Li K et al. Requiring help injecting independently predicts incident HIV infection among injection drug users. JAIDS. 2005;40(1):83-8. À l’adresse : https://journals.lww.com/jaids/abstract/2005/09010/requiring_help_injecting_independently
   _predicts.14.aspx

Révision externe des textes en anglais effectuée par : Dr. Thomas Brothers

À propos de l'auteur

Magnus Nowell est le spécialiste en connaissances sur la réduction des méfaits chez CATIE. Il a travaillé par le passé dans le domaine de la recherche sur la réduction des méfaits, le logement et l’organisation communautaire. Il détient une maîtrise en promotion de la santé.