Prévenir le cancer anal : l’importance de la vaccination contre le VPH chez les hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes

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Le cancer de l’anus a pour cause principale une infection transmissible sexuellement (ITS) courante : l’infection au virus du papillome humain (VPH). Les hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH) sont beaucoup plus susceptibles de présenter ce cancer que la population générale. Des vaccins pour prévenir les infections à VPH cancérigènes existent, mais la plupart des gbHARSAH au Canada ne les ont pas reçus. Les prestataires de services peuvent encourager leurs clients gbHARSAH à se faire vacciner en leur fournissant des informations exactes et complètes sur le VPH et la vaccination, en les orientant vers des services de santé adéquats et en les aidant à surmonter les obstacles pratiques liés à la vaccination.

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Le VPH et le cancer 

Le VPH se transmet lors de rapports sexuels vaginaux, anaux, oraux ou par le trou avant. C’est l’une des infections transmissibles sexuellement les plus courantes dans le monde1. Au Canada, on estime que plus de 70 % des personnes sexuellement actives contracteront le VPH au cours de leur vie2.

La plupart des infections à VPH sont éliminées par le corps et ne causent pas de problèmes de santé, mais certaines persistent et peuvent parfois conduire à un cancer3. Le VPH est l’une des principales causes des cancers de l’anus, du col utérin, de l’oropharynx (arrière de la gorge ou langue), du pénis, du vagin et de la vulve4. 

Le lien entre le VPH et le cancer est le plus marqué en ce qui concerne le cancer du col utérin et le cancer de l’anus. Pratiquement tous les cas de cancer du col utérin et de cancer de l’anus sont causés par des infections à VPH persistantes dans ces régions du corps4.

Il existe de nombreux types de VPH. Les types 16 et 18 sont à l’origine de la plupart des cas de cancer causés par le VPH4.

Le cancer anal lié au VPH chez les gbHARSAH 

Le cancer anal est relativement rare dans la population générale, avec un taux d’environ deux cas par 100 000 personnes par an. Les femmes sont plus susceptibles de le présenter que la population masculine en général, avec un taux de deux à trois cas par 100 000 personnes par an (contre environ un à deux cas chez les hommes) 5,6.

Les gbHARSAH ont un risque nettement plus élevé de cancer anal que les femmes ou que les hommes ayant des relations sexuelles uniquement avec des femmes (HARSAF). Le taux de cancer anal chez les gbHARSAH séronégatifs est d’environ 19 cas par 100 000 par an7. Chez les gbHARSAH vivant avec le VIH, il est particulièrement élevé : environ 85 cas par 100 000 par an. Les gbHARSAH âgés de 45 ans ou plus vivant avec le VIH présentent le taux le plus élevé de toutes les populations à risque, soit environ 100 cas par 100 000 par an8. 

L’une des raisons pouvant expliquer les taux de cancer de l’anus plus élevés chez les gbHARSAH est que les infections anales par des types de VPH cancérigènes sont plus répandues dans cette population (elles touchent environ 40 % des gbHARSAH séronégatifs comparativement à 7 % des HARSAF séronégatifs)9. 

L’efficacité des vaccins contre le VPH chez les gbHARSAH 

Des vaccins très efficaces préviennent l’infection par les types de VPH les plus souvent liés au cancer. Deux vaccins contre le VPH sont offerts au Canada, sous les noms de marque Cervarix et Gardasil 9. Ces deux vaccins protègent contre les VPH de type 16 et 18. Gardasil 9 prévient cinq autres types de VPH cancérigènes. Les vaccins sont administrés en deux ou trois doses10.

Dans un essai clinique auprès de gbHARSAH, les vaccins contre le VPH ont permis de prévenir 93,8 % des infections anales persistantes au VPH de type 16 et de prévenir entièrement (à 100 %) les infections anales persistantes au VPH de type 1811. Les recherches sont limitées en ce qui concerne la prévention du cancer lié au VPH spécifiquement chez les gbHARSAH, mais une étude à long terme qui incluait des gbHARSAH a montré que le vaccin procurait une protection durable contre les lésions précancéreuses et le cancer anal, sur une période de 10 ans12. 

Le vaccin contre le VPH est plus efficace chez les personnes qui le reçoivent à un jeune âge, idéalement avant qu’elles ne deviennent sexuellement actives13. Les personnes plus âgées ont généralement une plus grande expérience sexuelle, ce qui les rend plus susceptibles d’avoir déjà contracté un ou plusieurs types de VPH évitables par la vaccination. En conséquence, toutes les provinces et tous les territoires du Canada offrent à présent la vaccination gratuite en milieu scolaire pour les garçons et les filles de la quatrième à la sixième année. L’ensemble des provinces et des territoires financent également les vaccins pour les gbHARSAH jusqu’à l’âge de 26 ans. Seules deux provinces, la Nouvelle-Écosse et l’Île-du-Prince-Édouard (Î.-P.-É.), offrent cette couverture au-delà de 26 ans14,15. 

Le vaccin contre le VPH peut néanmoins être bénéfique aux gbHARSAH plus âgés. Cela s’explique notamment par son efficacité contre plusieurs types de VPH et par sa capacité à prévenir des infections nouvelles et persistantes par tout type de VPH que la personne n’a pas encore contracté16,17. De plus, tous les gbHARSAH n’ont pas le même parcours sexuel. Certains ne deviennent sexuellement actifs ou ne commencent à avoir des relations sexuelles avec des hommes que plus tard au cours de leur vie.

Combien de gbHARSAH sont vaccinés au Canada? 

Malgré les risques de santé associés au VPH et les bienfaits démontrés du vaccin contre le VPH, la plupart des gbHARSAH ne sont pas vaccinés, au Canada. Une étude menée entre 2017 et 2019 dans trois grandes villes, Vancouver, Toronto et Montréal, a révélé que seuls 26 à 35 % (selon la ville) des gbHARSAH de 26 ans et moins étaient vaccinés. Fait notable, la proportion était beaucoup plus faible chez les hommes de 27 ans et plus (de 7 à 26 % selon la ville)18.

Facteurs influençant le recours à la vaccination contre le VPH chez les gbHARSAH  

Une compréhension des facteurs qui influent sur la vaccination contre le VPH chez les gbHARSAH peut permettre d’adopter des stratégies ciblées pour augmenter la vaccination et ainsi réduire le risque de cancer lié au VPH dans cette communauté.

La connaissance du VPH chez les gbHARSAH 

Pour choisir de se faire vacciner, les gbHARSAH doivent connaître les risques liés au VPH et les bienfaits de la vaccination. D’importantes lacunes dans ces connaissances s’observent chez les gbHARSAH. 

Au niveau le plus élémentaire, de nombreux gbHARSAH ne connaissent tout simplement pas le VPH19 ou ne savent pas qu’il existe un vaccin préventif20. Certains connaissent le VPH, mais croient à tort que leur risque de le contracter est faible ou nul, ou ignorent qu’il peut causer des problèmes de santé sérieux. Certains croient qu’il ne touche que les femmes21,22. Il est important de rectifier ces idées fausses, car la vulnérabilité perçue et les conséquences de santé perçues de l’infection par le VPH sont toutes deux associées à l’acceptation du vaccin et à son obtention chez les gbHARSAH19,23–26. 

De même, certains gbHARSAH savent qu’il existe un vaccin contre le VPH, mais n’en connaissent pas les bienfaits. Ce point est important, car des études de recherche montrent que les hommes qui ont des doutes sur l’efficacité du vaccin contre le VPH sont moins susceptibles de l’accepter26, tandis que ceux qui le perçoivent comme étant bénéfique sont plus susceptibles de l’accepter25.

La communication par les prestataires de soins de santé

Les prestataires de soins de santé peuvent exercer une grande influence sur l’attitude des individus à l’égard du vaccin contre le VPH et sur leur volonté de se faire vacciner. Des études ont montré que les gbHARSAH qui reçoivent la recommandation d’un·e prestataire de soins sont plus susceptibles de se faire vacciner contre le VPH25. Par conséquent, il est important de comprendre pourquoi certain·e·s prestataires ne recommandent pas ce vaccin. 

Certain·e·s prestataires, même spécialistes de la santé sexuelle, des maladies infectieuses ou des soins pour les gbHARSAH, peuvent être réticent·e·s à proposer la vaccination contre le VPH. Dans une étude canadienne, des médecins pratiquant le dépistage du cancer de l’anus chez des gbHARSAH évitaient souvent de recommander le vaccin, même s’ils/elles l’appuient en principe. Les principales raisons invoquées étaient des préoccupations liées au coût pour les gbHARSAH non assurés, trop âgés pour recevoir le vaccin financé par l’État, et l’incertitude quant aux indications cliniques du vaccin dans cette tranche d’âge27. 

Comparativement aux prestataires de soins de santé sexuelle, les praticien·ne·s de soins primaires sont moins enclin·e·s à recommander le vaccin contre le VPH à leurs patient·e·s et à en discuter avec eux/elles, en raison de facteurs tels qu’une moindre sensibilisation au VPH et au vaccin, un manque de confiance dans l’identification des gbHARSAH qui pourraient en bénéficier et un malaise à discuter de l’orientation sexuelle des patient·e·s28. 

En outre, la stigmatisation dans le milieu des soins de santé peut rendre certains gbHARSAH hésitants à dévoiler leur identité et leurs activités sexuelles à des prestataires de soins28,29. Les prestataires de soins de santé doivent être bien renseigné·e·s et prêt·e·s à aborder ces sujets, car ces conversations permettent d’établir si leurs patient·e·s correspondent aux recommandations cliniques pour le vaccin. Cela peut expliquer en partie les conclusions d’études montrant que les gbHARSAH qui révèlent leur identité sexuelle à un·e prestataire de soins sont plus susceptibles d’accepter et de recevoir le vaccin contre le VPH28,30,31. 

L’engagement dans les services de santé

Les gbHARSAH qui ont recours à des services de santé, en particulier à des services de santé sexuelle, sont plus susceptibles d’être vaccinés que ceux qui n’y ont pas recours. Des études ont montré que la probabilité de vaccination et d’acceptation du vaccin est plus élevée chez les gbHARSAH qui :

  • ont récemment été dépistés pour des infections transmissibles sexuellement32; 
  • ont récemment consulté un·e spécialiste des soins pour le VIH18; 
  • sont vaccinés contre les hépatites A et B18,33,34; 
  • connaissent les outils biomédicaux de prévention du VIH, en utilisent ou les demandent18,32,35,36; 
  • ont récemment reçu des soins primaires ou des soins de santé en général30,33. 

Le coût du vaccin

Des études ont montré que les gbHARSAH sont plus susceptibles d’accepter et de recevoir le vaccin contre le VPH s’ils peuvent l’obtenir gratuitement, par le biais d’un financement public, d’une assurance privée ou d’autres moyens18,30.

Au Canada, le coût pour trois doses est d’environ 600 $14, ce qui constitue un obstacle important à la vaccination contre le VPH pour les gbHARSAH à faible revenu et qui ne sont pas assurés21,29. Ce coût élevé peut expliquer l’association constatée dans certaines études entre le niveau de revenu et la vaccination chez les gbHARSAH30,35,37. 

Des programmes scolaires et des programmes de « rattrapage » pour adultes offrent le vaccin financé par l’État jusqu’à l’âge de 26 ans pour les gbHARSAH partout au pays. Cependant, dans la plupart des provinces et territoires, les gbHARSAH de plus de 26 ans ne bénéficient pas d’une vaccination financée par l’État, ce qui explique probablement les taux de vaccination plus faibles parmi ceux qui sont plus âgés17,18,35. 

Incidences pour les prestataires de services

L’infection par le VPH est une ITS très répandue qui pose des risques sérieux pour la santé des gbHARSAH. Des vaccins efficaces permettent de prévenir l’infection par les types de VPH qui causent la plupart des cas de cancer de l’anus et d’autres cancers. Malgré cela, seule une minorité des gbHARSAH est vaccinée. Les prestataires de services communautaires peuvent soutenir les efforts pour augmenter la vaccination en s’assurant que leurs connaissances sur le VPH sont à jour, notamment en ce qui concerne les recommandations actuelles pour la vaccination chez les gbHARSAH. Les prestataires de services devraient également collaborer avec les gbHARSAH à répondre aux obstacles qui les empêchent de se faire vacciner. 

Certaines conclusions clés de ce résumé des connaissances peuvent éclairer les approches pour favoriser le recours au vaccin : 

Le manque de sensibilisation et d’informations exactes empêche certains gbHARSAH de demander le vaccin et de l’accepter s’il leur est recommandé. En incluant des informations exactes et complètes sur le VPH dans leur travail de proximité et de counseling en matière de santé sexuelle, les prestataires de services peuvent motiver les gbHARSAH à se faire vacciner et dissiper les mythes qui les en empêchent. Ces informations devraient inclure des faits essentiels sur le VPH, sa prévalence élevée parmi les gbHARSAH, le risque de cancer lié à l’infection par le VPH, de même que sur l’efficacité et l’innocuité des vaccins contre le VPH. Il est crucial d’offrir des informations adaptées à des populations spécifiques, en particulier les hommes plus âgés, les minorités sexuelles et de genre, les immigrant·e·s et les communautés racisées.

Les gbHARSAH qui se font vacciner sont plus susceptibles d’avoir recours à d’autres services de santé, notamment à des soins de santé sexuelle. Dans la mesure du possible, les efforts pour promouvoir et accroître la vaccination devraient être combinés à des mesures de promotion de la santé sexuelle générale des clients. On peut faciliter la vaccination en encourageant simplement les clients à entrer en contact avec des services de santé sexuelle et à maintenir ce contact. On devrait également inciter les clients à considérer la prévention du VPH comme un aspect important de leur santé sexuelle et de leur bien-être général et à s’assurer d’en parler lorsqu’ils reçoivent d’autres services de santé. 

Les prestataires de soins de santé ne sont pas toujours bien outillé·e·s pour repérer les besoins et les risques liés au VPH chez les gbHARSAH. La mise en contact des clients avec des prestataires de soins expérimenté·e·s et disposé·e·s à aborder la santé sexuelle et les relations entre personnes de même sexe favorise les conversations importantes sur les risques liés au VPH et l’offre de recommandations. De plus, il est utile d’aider les clients à comprendre l’importance de la vaccination et à adopter des stratégies pour en discuter avec leurs prestataires qui n’abordent pas le sujet (p. ex. en leur indiquant le langage ou les termes pour faire valoir leurs intérêts).

Le coût de la vaccination est prohibitif pour les gbHARSAH qui ne sont pas couverts par une assurance publique ou privée. La limite d’âge pour la vaccination financée par l’État est un obstacle pour les gbHARSAH de plus de 26 ans qui ont un faible revenu ou un emploi instable. Ces clients pourraient bénéficier d’un soutien pour explorer d’autres options de couverture, comme les programmes d’aide aux patient·e·s qui subventionnent la vaccination pour certaines personnes à faible revenu.

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Révision externe des textes en anglais effectuée par : Dr Ann Burchell et Darren Ho

À propos de l'auteur

Dan Miller occupe le poste de spécialiste en connaissances, Soins liés au VIH et aux ITS chez CATIE. Il a obtenu une maîtrise en santé publique de l’Université de Toronto. Il a à son actif de l’expérience en communication et en recherche dans le domaine des services de la santé.