Dépistage systématique du VIH dans les soins aigus

Introduction

« Nous avons l’impression d’avoir déplacé des montagnes »

Lorsqu’on entre dans l'un des hôpitaux de Vancouver, il est difficile de ne pas voir les affiches et les bannières qui proclament que le dépistage du VIH est « différent maintenant ». Et à Vancouver, c’est effectivement le cas. Depuis octobre 2011, toutes les personnes admises dans l'un des quatre hôpitaux de Vancouver — l’hôpital St. Paul, l’hôpital Mount Saint Joseph, l’Hôpital général de Vancouver et le centre hospitalier de l’Université de la Colombie-Britannique — devraient se voir offrir un test de dépistage du VIH dans le cadre de leurs soins courants. Il s’agit là d’un changement de paradigme radical dans le dépistage du VIH dans la métropole. « Nous avons l’impression d’avoir déplacé une montagne », affirme Réka Gustafson, l’un des médecins-conseils en santé publique de Vancouver et directrice de la division du contrôle des maladies de Vancouver Coastal Health.

L’objectif de cette initiative – et d’autres programmes de dépistage élaborés par les responsables du projet « Seek and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS (STOP) » de Vancouver et leurs partenaires entre 2010 et 2013 – est d’augmenter les occasions de dépistage pour toute la population de Vancouver et ainsi d'accroître le taux de diagnostic précoce. Le diagnostic précoce est la première étape de la cascade du traitement et permet aux personnes vivant avec le VIH de recevoir les traitements, les soins et le soutien efficaces mis à leur disposition. Le diagnostic précoce est une meilleure option parce qu’il permet à une personne qui est prête à s’impliquer activement dans ses soins d’optimiser les avantages du traitement, des soins et du soutien offerts.

L’intégration graduelle de l’offre systématique du test de dépistage du VIH dans les hôpitaux a été une réussite. Non seulement cette offre est-elle bien accueillie (le taux d’acceptation dans l’ensemble des hôpitaux est de 94 p. cent), mais en mai 2012, l’initiative permettait de diagnostiquer entre trois et huit nouveaux cas de séropositivité par 1000 tests effectués, ce qui est en fait une initiative très rentable.

Malgré ce succès, la mise en œuvre du projet ne s’est pas faite sans heurt. En l’absence de recommandations provinciales ou nationales en matière de dépistage du VIH, les responsables du projet STOP de Vancouver ont dû élaborer de solides arguments cliniques et de santé publique pour justifier l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.  Il a aussi fallu s’attaquer aux obstacles touchant les patients, notamment en simplifiant les lignes directrices à suivre avant le test; toutefois, la nécessité d’obtenir un consentement verbal éclairé pour chaque test a été maintenue, comme il se doit.

Il a également fallu aplanir les obstacles touchant les fournisseurs. La principale préoccupation des fournisseurs de soins dans les hôpitaux concernait le temps à investir et les compétences requises pour offrir des services de suivi et d’arrimage à des soins aux personnes qui reçoivent un diagnostic de séropositivité. Les médecins en milieu hospitalier peuvent continuer à offrir ces services s’ils le souhaitent, mais s’ils n’ont pas les compétences nécessaires, un processus de suivi a été mis en place leur permettant de déléguer ces responsabilités aux infirmières de la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health.

L’initiative et les changements stratégiques requis pour intégrer l’offre systématique du test de dépistage du VIH à tous les patients admis dans les hôpitaux de Vancouver ont contribué à rendre ce test semblable à tous les autres tests effectués des centaines de fois par jour dans les hôpitaux de la ville.  « Nous avons rehaussé les connaissances des patients, des fournisseurs et du grand public sur le dépistage du VIH, l’infection au VIH et les avantages du traitement », nous dit Afshan Nathoo, chef clinique de l’initiative.

En quoi consiste le programme?

Entre octobre 2011 et mars 2013, les responsables du projet STOP de Vancouver – un partenariat entre Providence Health Care et Vancouver Coastal Health – ont entrepris l’implantation graduelle de l’offre systématique de tests de dépistage dans quatre hôpitaux : l’hôpital St. Paul, l'hôpital Mount Saint Joseph, l’hôpital général de Vancouver et le centre hospitalier de l’Université de la Colombie-Britannique. La mise en œuvre initiale s’est faite dans les unités de médecine, puis dans les unités de chirurgie. Au printemps 2012, les services des urgences ont commencé à offrir le test.

Une fois cette nouvelle approche au dépistage bien implantée, toutes les personnes admises à l’urgence et dans les unités de médecine, de chirurgie et la plupart des autres unités devraient recevoir des renseignements écrits sur le VIH et se voir offrir la possibilité de subir un test de dépistage.

L’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH en milieu hospitalier (soins aigus) a nécessité d’importants changements dans les politiques et les pratiques des hôpitaux participants. Une petite équipe de projet a été créée pour diriger et gérer les changements qui s’imposaient, pour informer un grand nombre d’intervenants et effectuer un suivi auprès d’eux, et pour offrir un soutien continu et une rétroaction visant à assurer l'amélioration de la qualité. Même si l’équipe offrait un soutien logistique, le changement était mené par les dirigeants des unités cliniques et opérationnelles de chaque établissement.

Raison d'être du programme

Les responsables du projet STOP de Vancouver ont concentré une partie des efforts visant à élargir l’accès aux tests de dépistage du VIH à Vancouver à la mise en œuvre de l’offre systématique de tests de dépistage aux patients admis dans les hôpitaux.

L’initiative en milieu de soins aigus fait partie d’un changement plus profond dans le paradigme de dépistage survenu à Vancouver entre 2010 et 2013. Ce changement incluait trois approches face au dépistage :

1. l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les soins aigus, qui est le principal objet de la présente étude de cas
2. l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les cabinets de médecine familiale
3. l’élargissement de l’offre de tests de dépistage du VIH dans les programmes desservant des clients qui continuent d’être exposés à un risque élevé d’infection au VIH.

Pour plus de renseignements sur l’élargissement des occasions de dépistage en médecine familiale et dans les programmes de soins ciblés, veuillez consulter l'étude de cas sur le dépistage systématique du VIH en médecine familiale et celle portant sur l’initiative de dépistage ciblé.

Les motifs justifiant l’important virage consistant à intégrer l’offre systématique de tests de dépistage à des gens dans une variété de milieux et les arguments précis justifiant l’offre de ce test dans les hôpitaux ont été expliqués aux dirigeants et aux travailleurs de la santé de première ligne dans les quatre hôpitaux en vue d’obtenir leur assentiment. Ces arguments reposent sur quatre points importants :

1. L’offre systématique de tests de dépistage du VIH augmente le nombre de tests et le dépistage précoce : 65 p. cent des personnes qui obtiennent un diagnostic de séropositivité à Vancouver le reçoivent alors qu’elles sont déjà admissibles au traitement, selon les lignes directrices thérapeutiques, ce qui signifie qu’elles subissent le test de dépistage trop tard. En outre, d’après leurs dossiers médicaux, bon nombre de ces personnes ont raté plusieurs occasions de recevoir ce diagnostic plus tôt, ce qui signifie qu’elles avaient eu recours au système de santé mais n’avaient pas subi de test de dépistage du VIH. Quand le test est offert de façon systématique dans les hôpitaux, tout le monde a la possibilité de le subir.
2. Le diagnostic précoce rendu possible grâce aux occasions accrues de dépistage et l’amorce du traitement en temps opportun grâce au diagnostic précoce peuvent permettre aux personnes séropositives d’avoir une espérance de vie quasi normale.
3. Le diagnostic et le traitement précoces réduisent la probabilité de transmission ultérieure du VIH : l’étude HPTN 052 a démontré que le partenaire séropositif des couples sérodiscordants a 96 p. cent moins de chances de transmettre le VIH à ses partenaires s’il entreprend un traitement tôt.
4. L’offre systématique du test de dépistage du VIH est rentable : avec un taux de diagnostics de 12,1/1000 (pour chaque 1000 habitants de Vancouver, 12 vivent avec le VIH), Vancouver satisfait au seuil de rentabilité qui correspond à un taux de diagnostics de 2/1000.

Mise en œuvre du programme

Changement dans les politiques

Les exigences voulant que les médecins qui administrent les tests offrent obligatoirement du counseling avant et après le test et des services de suivi et de soutien étaient perçues comme de sérieux obstacles à l’implantation de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans un contexte de soins aigus. Déterminés à obtenir le consentement éclairé des patients et à continuer à fournir de solides services de suivi à ceux qui reçoivent un diagnostic de séropositivité en milieu hospitalier, les responsables du projet STOP de Vancouver ont élaboré des lignes directrices et des stratégies afin de continuer à satisfaire aux normes de soins tout en offrant des systèmes simplifiés pour l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.

Counseling avant et après le test

L’obtention du consentement éclairé verbal d’une personne avant de lui administrer un test de dépistage du VIH est la norme à Vancouver. Cela dit, avant 2011, pour obtenir un tel consentement, le fournisseur devait offrir un counseling préliminaire à toute personne souhaitant subir ou se faisant offrir un test de dépistage du VIH, selon le Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique. Ce counseling devait être verbal et pouvait prendre jusqu’à 20 minutes par patient. Dans un sondage mené avant le lancement de l’initiative, les médecins ont cité cette exigence comme étant l’un des principaux obstacles à l’offre systématique de tests de dépistage du VIH aux patients. Le counseling préliminaire est aussi considéré comme un obstacle par certains patients qui demandent et subissent ce test dont le résultat pourrait sauver leur vie.

Les responsables du projet STOP de Vancouver ont travaillé en étroite collaboration avec le Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique et avec AIDS Vancouver, Positive Living BC et le B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS pour modifier les lignes directrices sur le counseling avant et après dépistage. On a recueilli des données d’une communauté semblable où le counseling n’était pas requis (p. ex. San Francisco) et on a examiné la documentation confirmant que le counseling était un obstacle connu au dépistage du VIH.

Le Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique a émis ses toutes nouvelles Lignes directrices sur le counseling avant et après le dépistage du VIH en septembre 2011. Ces lignes directrices n’exigent plus de counseling verbal avant le test (le fait de remettre au patient des renseignements écrits sur le VIH et son dépistage est jugé suffisant pour qu’il puisse donner son consentement éclairé) mais l’obtention d’un consentement verbal est toujours requise. Les fournisseurs de soins doivent demander aux patients la permission de commander un test de dépistage du VIH.

Afin de répondre à l’exigence liée au consentement éclairé, une foire aux questions (FAQ) sur le VIH et son dépistage a été créée en collaboration avec Positive Living BC et distribuée aux patients par diverses méthodes avant qu’on leur offre verbalement de subir un test de dépistage du VIH. Cette FAQ est offerte en neuf langues.

Création d’un nouveau processus de suivi des patients

En plus du counseling avant et après le test, l’exigence antérieure voulant que le médecin qui demande le test de dépistage offre des services de suivi – dont la localisation des contacts et  l’arrimage à des soins – représentait un important obstacle à l’offre systématique du dépistage du VIH dans un contexte de soins aigus. Les médecins en soins aigus ne tissent pas de relation clinique continue avec la plupart des patients, et ils n’ont pas non plus le temps ni les compétences nécessaires pour offrir un suivi de santé publique adéquat et un bon arrimage à des services de soins aux personnes ayant récemment reçu un diagnostic d’infection au VIH.

La norme thérapeutique à Vancouver consiste toutefois à offrir un suivi de santé publique et un arrimage à des soins de santé et des services de soutien à toutes les personnes nouvellement diagnostiquées et à leurs contacts. Afin de maintenir cette norme, le personnel du projet STOP de Vancouver a élaboré un système de délégation du suivi qui permet d’assurer que les personnes récemment diagnostiquées reçoivent du counseling après test et des renseignements, qu’elles fassent l’objet d’un suivi de santé publique et qu’elles soient arrimées à des soins. En vertu de ce modèle, les médecins délèguent la pose de diagnostics, le suivi de santé publique et l’arrimage à des soins aux médecins-conseils en santé publique de la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health (VCH CDC). VCH CDC exécute ces activités avec les patients à l’hôpital si les résultats du test de dépistage sont obtenus avant que le patient ne reçoive son congé, ou dans la communauté si les résultats ne sont connus qu’une fois que le patient a quitté l’hôpital.

Ce nouveau processus s’appuie sur un mécanisme existant dans l’infrastructure de santé publique de Vancouver. En effet, tous les nouveaux cas de séropositivité sont signalés au médecin-conseil en santé publique de VCH CDC. Sous la direction du médecin-conseil, une infirmière en santé publique communique avec le médecin qui a demandé le test pour vérifier qui se chargera de communiquer le diagnostic et de fournir le counseling après test et le soutien de suivi. Dans 99 p. cent des cas, le médecin délègue le suivi à l’infirmière de VCH CDC.

Ce processus de délégation du suivi signifie toutefois qu’il n’est pas possible de subir un test de dépistage de façon anonyme en milieu hospitalier. Même si l’anonymat continue de représenter un facteur important pour certaines personnes qui désirent subir un test de dépistage du VIH, il peut ne pas être offert dans ce contexte parce que le patient doit présenter sa carte d’assurance-santé pour obtenir des soins à l’hôpital. Les patients qui souhaitent se faire tester de façon anonyme sont aiguillés vers des services communautaires au moment de quitter l’hôpital.

Les médecins peuvent poser un diagnostic et fournir un suivi de santé publique et un soutien à leurs patients s’ils le désirent; le processus de délégation est en place pour appuyer les médecins qui ne sont pas en mesure d’offrir ces services par manque de temps ou de compétences. Si un médecin choisit de ne pas recourir au système de délégation du suivi, il lui incombe alors de s’assurer que les services qui auraient été offerts par VCH CDC ont été fournis au patient. Les médecins qui veulent obtenir une aide en ce sens peuvent faire appel aux infirmières de VCH CDC.

Le médecin qui a demandé le test communique tout résultat négatif aux patients qui n’ont pas quitté l’hôpital. Si le résultat négatif est obtenu après la sortie du patient, celui-ci peut recevoir son résultat auprès de son médecin de famille (si son nom figurait sur la demande de test) ou il peut composer le numéro de la ligne téléphonique HIV Results, créée à cette fin avant la mise en œuvre du programme.

Fait primordial, ce processus de suivi a reçu l’aval du Collège des médecins et chirurgiens de la Colombie-Britannique. Cet appui était important pour les médecins qui voulaient l’assurance que leur organe de réglementation approuvait le processus comme étant une option optimale pour les patients et pour les médecins qui s’inquiétaient des responsabilités médicales et juridiques.

Mise en œuvre

Mise en place graduelle de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH

L’instauration de l’offre systématique des tests de dépistage du VIH s’est faite graduellement dans les hôpitaux, les services et les unités.  Trois critères ont été utilisés pour sélectionner les services où l’initiative serait implantée pendant la première phase de la mise en œuvre. D’abord, les services devaient avoir des structures et des cultures préexistantes capables de soutenir une modification fructueuse des pratiques. Ensuite, ils devaient déjà offrir le type de soins auxquels le dépistage du VIH pourrait s’intégrer sans problème (p. ex. où les patients sont très malades et les médecins cherchent à poser un diagnostic). Enfin, ils devaient avoir un processus d’admission simple, car les tests de dépistage du VIH sont offerts au moment de l’admission (p. ex. admission directe par l’entremise du service des urgences). Les unités de médecine répondent à ces critères et ont été sélectionnés pour la première phase de mise en œuvre de l’initiative.

Dans la seconde phase, c’était au tour des services de chirurgie, de pneumologie et de neurologie, ainsi que des unités de néphrologie et de cardiologie d’accueillir le programme. Ce dernier a aussi été mis en place dans les services de psychiatrie de l’Hôpital général de Vancouver et du centre hospitalier de l’Université de la Colombie-Britannique pendant cette phase. Dans la phase finale, on a commencé à offrir le test de façon systématique dans les services des urgences et les services ambulatoires.

Les hôpitaux les mieux équipés pour accueillir le changement ont pris la tête de l’initiative : l’hôpital St. Paul et l’hôpital Mount Saint Joseph ont offert des tests de dépistage de façon systématique dans chaque phase. L’hôpital St. Paul était particulièrement bien placé pour offrir des tests de dépistage de façon systématique parce qu’il abrite la clinique d’immunodéficience John Ruedy et le B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS et que les soins liés au VIH font partie de sa culture, ce qui facilite l’arrimage à des soins pour les patients qui reçoivent un diagnostic de séropositivité.

Cette approche graduelle a permis au projet STOP de Vancouver de mettre à l’essai divers aspects du processus de mise en œuvre et de les modifier au besoin avant que l’initiative ne soit instaurée dans d’autres milieux. Des changements ont donc été apportés, au besoin, à la formation des cliniciens, au processus de demande de tests de dépistage du VIH, aux processus de communication des résultats et de soutien des patients, et aux mécanismes de rétroaction et d’amélioration continue de la qualité.

Implication de la direction

La mise en place de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les soins aigus était une initiative de Vancouver Coastal Health et n’était donc pas facultative pour les hôpitaux. Même si cela facilitait l’implantation de l’initiative jusqu’à un certain point, les directions cliniques et opérationnelles des hôpitaux devaient appuyer le concept pour que le changement soit adopté avec succès. Sans l’appui des dirigeants et leur volonté d’accueillir le changement, il aurait été impossible pour l’équipe chargée du projet de modifier la culture de dépistage du VIH dans ces milieux.

Les administrateurs des hôpitaux et les médecins-conseils concernés ont rédigé et distribué des notes de service afin de préparer le personnel au changement. Chaque service et chaque unité a ensuite choisi un responsable opérationnel et un responsable clinique pour promouvoir l’initiative. Ces personnes sont devenues les personnes-ressources avec qui l’équipe de projet communiquait pour organiser des séances de formation et offrir un soutien de suivi. Elles ont aussi aidé l’équipe de projet à comprendre le déroulement des activités et la culture propres à chaque unité.

Une fois les responsables opérationnels et cliniques choisis, le médecin-conseil et son équipe se réunissaient avec eux pour leur présenter les arguments cliniques et de santé publique justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les soins aigus (cette justification est présentée à la section « En quoi consiste le programme? »), éliminer les mythes, aborder leurs préoccupations et répondre à d’éventuelles questions concernant ce changement.

Intégrer le dépistage du VIH aux soins aigus

L’équipe de projet ne voulait pas que l’ajout du dépistage systématique du VIH vienne modifier le déroulement des activités des unités. Il était en fait important que cet ajout, ainsi que le travail de suivi connexe, s’intègre de la manière la plus homogène possible aux autres activités de l’unité.

Après avoir présenté les arguments justifiant l’initiative, l’équipe de projet rencontrait les dirigeants de l’unité pour observer le déroulement des activités et prendre note des rôles et responsabilités des professionnels paramédicaux, des infirmières, des médecins et des commis d’unités, afin de mieux comprendre le processus de demande et de traitement des analyses sanguines et la façon dont les résultats étaient communiqués aux médecins. Dans certains services, de nouvelles initiatives cliniques (nouveaux tests ou nouvelles façons de prodiguer les soins) à intervalles de quelques mois, ce qui signifie que le personnel est habitué à apporter des changements dans le déroulement du travail et la pratique clinique. L’équipe de projet a tiré parti de cette expérience et a demandé aux cliniciens comment ils s’y étaient pris pour apporter avec succès des changements dans leur pratique clinique par le passé. L’équipe a ensuite utilisé ces méthodes éprouvées pour faciliter l’implantation de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.

S’appuyant sur l’analyse du flux des activités, l’équipe de projet a ensuite élaboré deux ou trois stratégies de mise en œuvre potentielles pour chaque unité et les a présentées aux dirigeants des services. Les unités pouvaient choisir d’utiliser un formulaire de demande unique et pré-imprimé pour le dépistage du VIH ou d’ajouter le dépistage du VIH à leur formulaire existant ou dans le système médical électronique. Fait important, les demandes de test de dépistage du VIH n’étaient pas présélectionnées. Les médecins devaient plutôt suivre le processus d’obtention du consentement et de demande tel qu’indiqué sur les formulaires de demande contenus dans leur trousse pour dossiers médicaux.

Quand offrir un test de dépistage du VIH

D’après ces discussions et les réunions sur le déroulement des activités de l’unité, il a été décidé que l’offre systématique du test de dépistage du VIH dans le contexte des soins aigus se ferait pendant le processus d’admission et qu’elle serait formulée par le médecin.

Formation des fournisseurs de soins

Une formation approfondie et soutenue sur la façon d’offrir des tests de dépistage du VIH de façon systématique s’est révélée primordiale pour la mise en œuvre homogène de l’initiative dans le contexte des soins aigus. Le dépistage, le traitement, le pronostic, les soins et les services de soutien en lien avec le VIH ont énormément évolué au cours de la dernière décennie, et de nombreux cliniciens n’étaient pas au courant de ces progrès. Fait crucial, pendant la formation, le personnel a pris connaissance des arguments cliniques et de santé publique justifiant le dépistage, des nouvelles lignes directrices à respecter avant d’administrer le test et du nouveau processus de délégation du suivi, ainsi que du soutien offert par l’équipe de projet, tous des facteurs facilitant la mise en œuvre du programme de dépistage systématique. Le personnel se voit également offrir un aperçu clair de la façon dont l’instauration du test de dépistage influencera leur travail, même si on prévoit que cette modification sera minime.

Les séances de formation et d’information sont organisées en fonction des rôles du personnel, et la formation est intégrée aux occasions de perfectionnement déjà offertes à tous les fournisseurs.

Médecins

On présente aux médecins les arguments cliniques, les renseignements épidémiologiques et un aperçu du processus de mise en œuvre du programme lors de tournées médicales, de réunions mensuelles, de déjeuners-causeries et d’activités de formation individuelles avec le personnel responsable du projet. L’équipe organise plusieurs séances éducatives avant le lancement officiel pour s’assurer que l’information est fournie au plus grand nombre de médecins possible. Normalement, la formation est offerte par le médecin-conseil pour les maladies transmissibles ou par le chef clinique de l’équipe de projet.

Internes

Les internes des hôpitaux participants changent de service toutes les quatre semaines, ce qui pose un problème épineux pour l’équipe de projet parce qu’elle doit constamment présenter l’initiative aux nouveaux internes. L’équipe doit se fier aux occasions de formation existantes pour communiquer le message à chaque nouveau groupe. L’équipe de projet fait une présentation dans le cadre de la séance d’orientation mensuelle pour les internes dans chaque hôpital. Comme les internes doivent obligatoirement assister à cette séance, c’est le moyen le plus efficace de les joindre.

Étant donné que ce sont principalement les médecins et les internes qui se chargent d’offrir les tests de dépistage à l’hôpital, on a créé des ressources additionnelles pour les aider en ce sens. Des points de discussion clés sur le dépistage du VIH ont été adaptés pour un entretien entre le médecin et le patient sur les analyses sanguines. Par exemple, on a donné aux médecins des phrases modèles qu’ils pouvaient utiliser ou adapter, comme « Nous offrons le dépistage du VIH à tous les patients. Puis-je ajouter ce test à vos autres analyses sanguines aujourd’hui? » Munis de ces phrases modèles dont ils peuvent s’inspirer, les médecins peuvent offrir le test et obtenir le consentement plus facilement et plus rapidement.

Infirmières

On profite de séances éducatives en cours d’emploi ou autre pour offrir une formation aux infirmières. On organise habituellement des séances de formation interne de 30 minutes pour transmettre les renseignements sur le dépistage du VIH. Afin de s’assurer que toutes les infirmières de l’unité reçoivent cette formation, les éducatrices de l’équipe de projet offrent la séance initiale en cours d’emploi pendant huit semaines avant la mise en œuvre du programme. On explique aux infirmières leurs responsabilités, qui ont surtout trait à l’éducation des patients.

Personnel de soutien

Le personnel de soutien, y compris les travailleurs sociaux, le personnel des services nutritionnels et les commis d’unités, reçoit sa formation en même temps que les infirmières. Les professionnels paramédicaux et les commis d’unités reçoivent des directives précises au sujet des activités liées au déroulement de leur travail. De telles directives sont particulièrement importantes pour les commis des unités, qui sont chargés de distribuer les commandes des médecins, de commander les tests et de les traiter dans le système électronique, d’extraire les résultats et de commander les fournitures, y compris les formulaires préimprimés.  Même s’ils ne sont pas responsables du suivi, on les informe du processus afin qu’ils sachent que les patients nouvellement diagnostiqués doivent recevoir des soins de suivi adéquats.

Autres membres du personnel

On demande au personnel d’entretien de déposer sur chaque lit préparé à accueillir un nouveau patient un feuillet d’information (FAQ) pour patients sur le dépistage du VIH. Les commis à l’admission des services des urgences distribuent aussi ce feuillet aux patients.

Soutien continu

À mesure que chaque unité met en œuvre l’offre systématique de tests de dépistage du VIH, l’équipe de projet demeure à sa disposition pour répondre aux questions et pour aider à surmonter tout obstacle. Cette fonction est particulièrement cruciale au début du processus de mise en œuvre. Le fait d’avoir à sa disposition le personnel dévoué du projet, qui se trouve souvent sur place, permet au personnel des unités d’obtenir immédiatement des réponses à leurs questions. Des séances en cours d’emploi pour infirmières et des séances d’orientation mensuelles pour internes sont également organisées après la mise en œuvre dans le but d’informer et d’impliquer les grands groupes de professionnels affichant un taux de roulement élevé.

À l’Hôpital général de Vancouver et à l’hôpital St. Paul, des infirmières éducatrices pour le projet sont sur place pour fournir aux internes et aux infirmières un soutien continu supplémentaire qui leur a été utile pendant l’intégration des changements.

Suivi initial

En règle générale, huit semaines après le lancement de l’offre systématique du dépistage du VIH, chaque unité reçoit une formation supplémentaire au cours de laquelle on transmet des données sur le dépistage depuis le début de la mise en œuvre, et on discute des réussites du programme et des obstacles à son implantation. Le chef clinique de l’équipe de projet assiste à ces séances pour recueillir l’opinion des administrateurs et du personnel quant à des stratégies nouvelles ou plus efficaces pour gérer le changement, offrir son appui au personnel de première ligne et déterminer si d’autres séances de formation sont nécessaires.

Cette formation a normalement lieu pendant les réunions mensuelles des médecins des services, les demi-journées de formation des internes, les réunions des infirmières et les réunions mensuelles des administrateurs ou des responsables des opérations, ou les réunions du conseil pour l’amélioration de la qualité.

Suivi continu

On effectue habituellement un suivi continu auprès des médecins tous les deux mois. Lors de ces réunions, le chef clinique de l’initiative présente des statistiques sur l’offre de tests ainsi que les taux de dépistage, d’acceptation du test et de résultats positifs au sein du service. Il est à noter que le chef clinique fournit aussi aux médecins des renseignements précis sur les récents cas d’infection au VIH diagnostiqués dans les soins aigus. Ces données, qui portent habituellement sur le profil d’un patient, ont aidé à renforcer l’engagement des médecins à offrir le test de dépistage à tous les patients, y compris les patients âgés, puisque les données empiriques confirment le bien-fondé de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.

En outre, les hôpitaux de Vancouver ont couvert leurs murs du message de la campagne de marketing social « It’s Different Now », qui annonce à toutes les personnes qui se présentent à l’hôpital qu’un test de dépistage du VIH est offert à tout le monde. Pour plus de renseignements sur cette campagne, veuillez consulter la section Matériel du programme de la présente étude de cas ou l’étude de cas sur la campagne « It’s Different Now ».

La campagne comporte aussi un volet de mobilisation des médecins, car on considère qu’il est important de leur envoyer des rappels continus. Des affiches ont été créées pour rappeler aux médecins qu’on leur recommande d’offrir le test de dépistage du VIH; des articles promotionnels – cordons, blocs-notes, économiseurs d’écran, etc. – arborant le message de la campagne « It’s Different Now » leur ont également été distribués. La stratégie probablement la plus unique du programme a consisté à faire livrer des tartes dans les salles de repos des infirmières et des médecins de chaque unité pendant la seconde phase de la mise en œuvre; ces tartes étaient placées dans des assiettes portant la marque de la campagne « It’s Different Now » et encourageant les médecins à faire leur part pour mettre fin à la transmission du VIH.

Prochaines étapes

Depuis janvier 2013, on déploie des efforts pour faire de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH une politique provinciale applicable à tous les hôpitaux de la Colombie-Britannique. Par ailleurs, le médecin hygiéniste en chef de la Colombie-Britannique travaille à l’élaboration de lignes directrices pour que le stade de la maladie au moment du diagnostic (p. ex. présence d’une maladie définissant le sida au moment du diagnostic) devienne, du point de vue de la santé publique, une mesure de la qualité des soins dans la province. Par ces deux nouvelles politiques, on espère faciliter l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH aux pratiques cliniques de nombreux établissements de soins.

Ressources requises

Ressources humaines

• Administrateur de projet : 1,0 équivalent temps plein (ETP). Effectue les vérifications de dossiers et fournit un soutien administratif à l’équipe de projet.
• Chef de projet : 0,5 ETP. Coordonne les composantes de l’initiative, dont l’implication, les échéances, les budgets, le suivi, la gestion des enjeux et la préparation de rapports.
• Chef clinique : 1,0 ETP. Élabore le contenu, se réunit avec les dirigeants et les médecins, contribue au processus de mise en œuvre de chaque unité, élabore des stratégies de gestion du changement, coordonne le matériel de communication et en rédige les ébauches, élabore et distribue le matériel de formation des médecins et des internes, analyse et présente les données et en fait rapport à l’équipe de projet et à la direction.
• Infirmières du projet : 1,0 ETP et 0,6 ETP. Fournissent la formation aux infirmières et au personnel paramédical. Offre un soutien de suivi aux unités qui souhaitent obtenir une formation ou un soutien supplémentaires.
• Médecin-conseil en santé publique : Offre un soutien solide envers l’initiative et donne son aval à cette dernière.
• Responsables cliniques et opérationnels des hôpitaux – favorables à l’initiative, disponibles et fermement engagés à instaurer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les soins aigus.

Autres

• Approbation, par le Collège des médecins et chirurgiens de la Colombie-Britannique, de l’offre systématique de tests de dépistage et du processus de délégation du suivi
• De solides arguments cliniques et de santé publique

Défis

• Manque de recommandation de haut niveau. Le projet STOP de Vancouver a lancé l’offre systématique du dépistage du VIH dans un contexte de soins aigus sans l’appui d’une recommandation d’une agence de santé publique provinciale ou nationale comme l’Agence de la santé publique du Canada par exemple, ce qui signifie que l’équipe de projet devait élaborer ses propres arguments cliniques et de santé publique et les présenter à tous les responsables cliniques et opérationnels.
• Consentement verbal. L’obtention du consentement verbal des patients avant l’administration du test de dépistage du VIH constitue l’obstacle le plus important à l’offre systématique de ce test dans un contexte de soins aigus. C’est le seul test de diagnostic effectué en milieu hospitalier pour lequel un consentement verbal est exigé. L’ajout de cette étape aux activités des médecins demeure un obstacle pour les fournisseurs.
• Travail par quarts. Vu la nature du travail en milieu hospitalier, qui se fait par quarts, et le roulement élevé du personnel, il était difficile de fournir une formation approfondie et d’assurer une bonne communication. Par exemple, certains membres du personnel ne travaillent que la nuit, et les internes changent d’unité toutes les quatre semaines. En offrant les séances de formation et d’information dans les deux mois précédant la mise en œuvre, l’équipe de projet a pu transmettre ses messages clés à la majorité des membres du personnel.
• Service de chirurgie. En raison des diverses voies d’entrée dans le système chirurgical, la majorité des analyses sanguines requises avant une intervention sont effectuées en milieu communautaire, et non à l’hôpital. Il a donc été beaucoup plus difficile d’implanter l’offre systématique de tests de dépistage dans les unités chirurgicales. Les efforts se poursuivent pour déterminer comment améliorer les taux d’offre dans les départements de chirurgie.

Évaluation du programme

Répercussions

L’initiative a eu plusieurs répercussions évidentes. D’abord, l’offre systématique de tests de dépistage dans les soins aigus permet aux médecins de diagnostiquer des cas d’infection au VIH, dont plusieurs au stade aigu de la maladie. En décembre 2012, 37 cas d’infection au VIH avaient été diagnostiqués depuis le début de l’initiative.

Ensuite, grâce à cette initiative, on a réussi à toucher des groupes de gens – dont des personnes âgées – qui n’ont pas nécessairement recours aux soins offerts dans la communauté et qui vont à l’hôpital quand ils sont très malades. Fait important, certaines des personnes chez qui on a diagnostiqué une infection au VIH étaient des septuagénaires. De plus, le fait d’offrir le test à plus grande échelle permet de joindre une population de gens qui ne connaît pas son niveau de risque d’infection au VIH ou qui ne le dévoile pas à ses fournisseurs de soins.

Enfin, l’initiative a contribué à améliorer les connaissances des patients, des fournisseurs et du grand public sur le dépistage du VIH, l’infection et les avantages d’un diagnostic et d’un traitement précoces. L’offre systématique constitue un volet des efforts déployés à Vancouver pour réduire les préjugés associés au VIH et à son dépistage.

Évaluation de l’initiative

Plusieurs types d’évaluations formelles ont été utilisés pour l’initiative de dépistage dans le contexte des soins aigus, notamment des vérifications de dossiers, le suivi des données des hôpitaux sur le dépistage et des études qualitatives sur les processus de mise en œuvre.

Les vérifications de dossiers sont effectuées par chaque unité dans les premiers mois suivant la mise en œuvre. Cette étape permet à l’équipe de projet de recueillir des données sur les taux d’offre du test, les taux de recours au test de dépistage, les taux d’acceptation et le nombre de nouveaux résultats positifs. Elle fournit aussi des données sur les raisons invoquées par les patients qui refusent le test. Même si les vérifications de dossiers se sont révélées un moyen efficace de recueillir des données sur des unités précises, elles sont très fastidieuses et ne sont donc pas considérées comme une méthode d’évaluation durable.

Une fois qu’un service a commencé à offrir le test de façon systématique, l’hôpital effectue un suivi, ce qui constitue une méthode d’évaluation plus durable. Dans ce type d’évaluation, on compare les données sur les admissions à l’hôpital et les analyses effectuées en laboratoire en vue de fournir des données sur le dépistage pour tout l’établissement et de suivre le nombre de nouveaux résultats positifs; ces données peuvent ensuite être comparées aux données de base (recueillies avant la mise en œuvre du programme) sur le dépistage et le taux de résultats positifs. Cette méthode a fourni à l’équipe de projet et aux dirigeants du projet STOP de Vancouver des renseignements sur les répercussions globales de la stratégie dans un contexte de soins aigus.

Des études qualitatives sur l’initiative sont menées et préparées en vue d’une publication dans des périodiques scientifiques. Un sondage a été envoyé à tout le personnel des hôpitaux avant la mise en œuvre de l’offre systématique du dépistage, et un sondage de suivi sera envoyé après un an afin de mesurer l’incidence de l’initiative sur le personnel. Dans le cadre de cette évaluation, les internes ont aussi pris part à un sondage distinct et ont participé à des groupes de travail chargés de déterminer les enjeux et les points forts de l’initiative.

Leçons tirées

1. Élaborer des arguments solides. L’élaboration de solides arguments de santé publique et l’analyse des données sur l’état actuel de l’épidémie et du dépistage, de même que l’approbation des principaux dirigeants des autorités sanitaires et des hôpitaux participants, se sont révélées d’importants facteurs de succès dans cette initiative.
2. S’assurer que de robustes structures d’amélioration de la qualité sont en place. Les hôpitaux de Vancouver sont dotés de fortes structures d’amélioration de la qualité, la plupart des unités comptant des équipes spécialement affectées à cette tâche. L’avènement de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH s’inscrit bien dans ces structures et dans le vaste objectif stratégique d’améliorer les soins aux patients.
3. Intégrer la formation et l’information aux voies de communication existantes. L’équipe de projet fournit la formation par l’entremise des structures préexistantes. Dans tous les cas, l’équipe a utilisé les voies de communication en place pour livrer les messages et a mis à profit la hiérarchie naturelle des hôpitaux pour assurer la diffusion du message sur le dépistage systématique du VIH.
4. Fournir aux médecins des renseignements fondés sur des cas réels. Pendant le suivi auprès des médecins et des dirigeants de chaque unité, l’équipe de projet fournit aux médecins des données fondées sur des cas précis, ce à quoi ils réagissent de façon favorable. L’équipe utilise des cas récents de diagnostic en soins aigus pour décrire comment un patient s’est présenté à l’hôpital, quels étaient ses symptômes et ses antécédents médicaux, y compris les occasions où on aurait pu poser un diagnostic. Cette façon de procéder a été particulièrement utile pour promouvoir l’offre systématique d’un test de dépistage aux personnes âgées, pour qui les médecins remettent en question l’utilité du test.
5. Le dépistage du VIH dans les soins aigus est acceptable. Le dépistage systématique du VIH est une pratique acceptable pour les patients des hôpitaux de Vancouver, où le taux de refus se situe entre trois et huit pour cent. Ce taux d’acceptation élevé a réduit l’anxiété des médecins face à une réaction potentiellement négative des patients à qui on offre le test.
6. Procédures simplifiées. Le counseling avant le test et le suivi de santé publique ont tous les deux été cités comme étant d’importants obstacles à l’intégration du dépistage systématique du VIH aux soins aigus. Le processus de consentement a été simplifié, et un processus de délégation du suivi a été élaboré.

Matériel du programme

• Dépistage du VIH en milieu de soins actifs — Dépliant pour aider à la discussion avec les patients
• Affiche It’s Different Now—profil du Dr Ron Carere
• Affiche It’s Different Now pour les patients
• Soins infirmiers, Providence Health Care—Foire aux questions
• FAQ pour les médecins

Coordonnées

Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec :

Afshan Nathoo, Chef clinique, Dépistage du VIH en soins aigus
Providence Health Care/Vancouver Coastal Health
Ligne directe : 604-312-1219
Courriel : anathoo@providencehealth.bc.ca

Introduction au projet STOP HIV/AIDS

Le projet « Seek and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS » ou STOP était un projet pilote de quatre ans (2010-2013) financé par le gouvernement de la Colombie-Britannique à un coût de 48 millions de dollars. Ce projet visait à améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH et à réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH en adoptant une approche proactive en matière de santé publique pour repérer les personnes vivant avec le VIH, les arrimer à des programmes de soins et de traitement du VIH et les aider à suivre leurs programmes de soins. Le projet visait aussi à rehausser l’expérience des personnes vivant avec le VIH ou le sida dans toutes leurs interactions avec les services sociaux et de santé et à améliorer de façon considérable l’arrimage et l’implication dans tout le continuum des services de prévention, de dépistage, de diagnostic, de soins, de traitement et de soutien liés au VIH.

Le projet STOP a été mis en œuvre à Vancouver et à Prince George. Il regroupait de nombreux programmes distincts et interreliés menés dans des cliniques, des hôpitaux ou en milieu communautaire, ainsi que des programmes axés sur les politiques mis sur pied grâce à la collaboration d’un nombre important d’intervenants. À Vancouver, les organismes Vancouver Coastal Health et Providence Health Care ont joint leurs forces pour créer le Vancouver STOP Project. Ce partenariat a permis aux deux organismes de partager les tâches de gouvernance, de financement et de production de rapports pour plusieurs des initiatives menées à Vancouver entre 2011 et 2013.

Entre 2011 et 2013, le personnel du projet STOP de Vancouver a ajouté le test de dépistage du VIH aux tests couramment offerts dans quatre établissements de soins aigus de la ville : l’hôpital St. Paul, l’hôpital Mount Saint Joseph, l’Hôpital général de Vancouver et le centre hospitalier de l’Université de la Colombie-Britannique. Le projet STOP de Vancouver a atteint son objectif en aidant les dirigeants des unités de soins aigus et les fournisseurs de première ligne à implanter eux-mêmes cette nouvelle pratique. On a eu recours à plusieurs stratégies : implication active des dirigeants des hôpitaux et des chefs de service, séances de formation répétées pour le personnel, soutien à la mise en œuvre par l’équipe chargée du projet, délégation des soins de suivi pour les patients et campagne de promotion de la santé.