Projet de dépistage du VIH par les pairs

Introduction

« On a eu le sentiment d’accomplir quelque chose ensemble. »

Pendant six mois, en 2011, la PHS Community Services Society (PHS), en partenariat avec le projet « Seek and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS » (STOP) [« Chercher et traiter pour une prévention optimale du VIH/sida » (Projet STOP)] de Vancouver, a organisé des événements de dépistage par les pairs faciles d’accès. L’initiative a amené la discussion sur le VIH dans la rue et mis en valeur la capacité de la communauté d’apporter des solutions à ses propres défis.

Ces événements comprenaient de la nourriture et des divertissements gratuits pour tous, ainsi qu’un certificat-cadeau de 5 $ à toute personne qui prenait quelques minutes pour parler du VIH avec un éducateur formé ou qui subissait un test de dépistage, et à toute personne vivant avec le VIH qui consultait une infirmière pour un examen de santé complet. Selon Liz Evans, codirectrice générale de PHS, l’initiative a démontré qu’« un milieu non professionnel et une culture axée davantage sur la communauté et les relations avec les groupes à la base permettent d’aborder les gens et de fournir des soins de santé d’une manière que d’autres systèmes ne peuvent pas. »

Au cours des 26 événements, réalisés en étroite collaboration avec les infirmières de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, près de 5 000 personnes ont subi un test de dépistage rapide du VIH et ont reçu de l’information; 11 cas d’infection au VIH ont été diagnostiqués, et 324 personnes qui se savaient déjà séropositives ont été aiguillées vers des soins. D’après Shelley Bolton, directrice du projet de dépistage par les pairs, l’initiative a aussi été un excellent moyen de donner aux gens des renseignements actuels sur le VIH. « Être en mesure de rencontrer près de 5 000 personnes […] dans un court laps de temps est une façon très efficace de sensibiliser des gens qui, à leur tour, sensibiliseront leurs proches et amis. »

La participation des pairs à la prestation des services a permis aux résidents de contribuer à la résolution de leurs propres problèmes de santé, en misant sur des ressources présentes dans la communauté. Des infirmières ont enseigné aux pairs comment effectuer les tests de dépistage; elles étaient aussi présentes à chaque événement pour effectuer des tests et fournir des soins aux personnes présentant des symptômes d’infection aiguë au VIH, d’autres infections transmissibles sexuellement ou des maladies définissant le sida, ou qui préféraient se faire tester par une infirmière.

Ce modèle hybride de dépistage du VIH remet en question les idées reçues quant aux modalités de prestation des soins de santé (comment, où et par qui ils devraient être fournis). Selon Liz Evans, les participants « étaient beaucoup plus à l’aise de se faire tester par un pair qu’ils ne l’auraient été avec quelqu’un d’autre. »

En formant des pairs à effectuer le test de dépistage, le projet STOP de Vancouver et PHS n’ont pas seulement réduit les obstacles aux soins de santé pour les résidents du quartier Downtown Eastside, mais ils ont également contribué de façon significative à la fierté et à l’implication de la communauté. « C’est ce qui me réjouit le plus », dit Mark Townsend, codirecteur général de PHS. « Les gens étaient fiers de faire partie [de quelque chose]. Qu’ils subissaient le test ou administraient celui-ci, ils avaient l’impression qu’ensemble ils accomplissaient quelque chose : ils aidaient les gens à obtenir les traitements dont ils avaient besoin; ils travaillaient à enrayer le sida. »

En quoi consiste le programme?

Le Projet de dépistage par les pairs était un projet pilote qui offrait un accès facile à des tests de dépistage du VIH administrés par des pairs, ainsi que du soutien, dans le quartier Downtown Eastside (DTES), dans le cadre de foires de rue et d’événements de dépistage tenus dans les locaux d’organismes communautaires et dans des hôtels à chambres individuelles. Le modèle a remis en question les principes liés aux modalités de prestation des soins de santé, par qui ils devraient être administrés et, de ce fait même, a considérablement réduit les obstacles d’accès au dépistage du VIH et à l’arrimage aux soins dans la communauté.

Le Projet de dépistage par les pairs a été mis en œuvre dans le cadre d’un partenariat entre la PHS Community Services Society (PHS) et le projet STOP de Vancouver. La PHS Community Services Society est un organisme qui offre un accès facile aux services de santé et sociaux, et des occasions de développement des compétences dans le quartier Downtown Eastside. Elle s’appelait à l’origine la Portland Hotel Society (PHS), pour refléter ses débuts dans le Portland Hotel. En 2003, la PHS a changé de nom afin de reconnaître l’expansion de ses services à d’autres emplacements. Nombreux sont ceux dans la communauté qui appellent toujours PHS « Portland », bien que cela ne soit plus exact. Le projet STOP de Vancouver est le fruit d’une collaboration entre Vancouver Coastal Health et Providence Health Care. Le projet représentait une relation unique entre les pairs et les fournisseurs de soins de santé.  Des pairs et des infirmières se sont alliés pour offrir la meilleure expérience possible en matière de dépistage du VIH et d’arrimage à des soins aux personnes qui se heurtent à de multiples obstacles dans l’accès aux services de santé. Des infirmières ont enseigné à des pairs comment administrer les tests de dépistage. Des infirmières sur place offraient des tests de confirmation aux personnes ayant reçu un résultat préliminaire positif, ainsi que des soins de santé primaires et du soutien psychosocial à quiconque en faisait la demande.

En organisant des cliniques de dépistage du VIH dans des lieux publics et une campagne de marketing social, PHS voulait réduire la stigmatisation liée au VIH, mettre à jour les connaissances de la communauté sur le VIH, susciter un dialogue communautaire sur le VIH, offrir des tests de dépistage à plus grande échelle et augmenter les points d’accès à des soins et à du soutien pour les personnes vivant avec le VIH.

En six mois, le Projet de dépistage par les pairs de PHS a fourni de l’information et des tests de dépistage rapide à 4 773 personnes; diagnostiqué 11 cas d’infection au VIH et aiguillé 324 personnes qui se savaient déjà séropositives vers des soins. On n’a pas enregistré le nombre de visiteurs aux événements qui n’ont pas subi de test ou reçu de soins, mais d’après le nombre de repas gratuits distribués, PHS estime avoir fourni des renseignements actuels sur le VIH à deux fois plus de gens.

Par ce modèle, PHS et le projet STOP de Vancouver ont donné à la communauté une occasion de résoudre ses propres défis en ce qui concerne l’accès à l’information sur le VIH, les tests de dépistage et l’arrimage aux soins, et ce, grâce à des solutions communautaires fondées sur les capacités de la collectivité.

Raison d'être du programme

Le Projet STOP de Vancouver avait pour mandat d’élargir l’accès au dépistage du VIH à Vancouver, y compris pour les personnes qui se heurtent à d’importants obstacles à l’accès aux soins de santé, comme c’est le cas pour les résidents du quartier Downtown Eastside, qui font face, entre autres, à des problèmes de santé mentale, de dépendance et de pauvreté. Plusieurs d’entre eux ont des besoins psychosociaux et de santé complexes et simultanés. Les milieux médicaux conventionnels créent des obstacles implicites et explicites à l’accès aux services pour les personnes marginalisées, et plusieurs d’entre elles se sentent jugées ou réprouvées par les autorités médicales ou se méfient de celles-ci.

La PHS Community Services Society (PHS) et le projet STOP de Vancouver étaient d’avis que le fait d’enseigner à des pairs comment administrer les tests de dépistage du VIH dans des milieux non médicaux, sécuritaires et chaleureux augmenterait le recours au test dans ce quartier où la prévalence du VIH est élevée et où les résidents font face à un risque continu de transmission ultérieure du virus.

De plus, ils estimaient que l’organisation de foires de rue et de petites cliniques de dépistage pour faire participer la communauté au dépistage du VIH permettrait aussi aux PVVIH qui ne recevaient pas de soins de reprendre contact avec le système de santé. Ces événements ont aussi permis à l’ensemble de la communauté de mettre à jour leurs connaissances sur le VIH : risques, transmission et traitements.

Le projet STOP de Vancouver a fourni le financement et les cliniciens, mais il avait besoin de l’expertise d’un organisme communautaire compétent qui pourrait fournir des services à une communauté que les approches traditionnelles en matière de santé n’ont pas toujours réussi à impliquer de façon efficace. Compte tenu de ses liens solides dans la communauté, de son modèle de prestation de services par des pairs et du fait que l’organisme fournit depuis longtemps des services de santé efficaces et faciles d’accès dans le quartier Downtown Eastside, PHS était en mesure d’aider le projet STOP de Vancouver et de mener cette initiative à bien.

Mise en œuvre du programme

Le rôle de PHS

Le programme était un partenariat entre PHS et le projet STOP de Vancouver, mais c’est PHS qui a dirigé l’élaboration et la mise en œuvre d’une stratégie accessible incluant l’élimination de l’exigence selon laquelle les tests de dépistage et le counseling devaient être fournis par un clinicien; le recrutement et le soutien des pairs; l’élaboration et la mise en œuvre de la campagne de marketing social; et la planification et la tenue d’événements communautaires de dépistage. Par cette initiative, PHS et le projet STOP de Vancouver cherchaient à éliminer les obstacles et à adapter l’initiative de dépistage à la communauté plutôt que l’inverse.

Le rôle du projet STOP de Vancouver

Le projet STOP de Vancouver a fourni le financement, l’éducation et la formation, et le soutien clinique nécessaires à la tenue des événements. Vancouver Coastal Health a fourni une supervision et des orientations cliniques pour la conception de l’intervention, notamment en élaborant des outils et des balises pour permettre aux pairs d’offrir du counseling avant et après les tests et ce, en toute sécurité. Vancouver Coastal Health a également conçu le processus de formation et d’agrément avec les pairs, en collaboration avec le B.C. Centre for Disease Control, et adapté des documents d’autres instances, notamment l’Organisation mondiale de la santé.

De plus, le projet STOP de Vancouver a fourni le personnel infirmier pour les événements par l’entremise de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, une équipe clinique interdisciplinaire chargée d’améliorer l’implication et l’arrimage pour les personnes faisant face aux obstacles les plus complexes en matière de soins. Lors des événements, des infirmières ont effectué le tri initial des participants, administré des tests de dépistage du VIH, fourni des soins primaires et l’arrimage à des services de soins, et assuré la supervision clinique des pairs qui administraient les tests.

Recrutement et formation des pairs

Recrutement

Depuis sa création (dans les années 1990), PHS a toujours fait participer les membres de la communauté à la prestation de services. PHS a très à cœur d’offrir des initiatives faciles d’accès impliquant des pairs et conçues pour joindre les personnes qui sont mal desservies par les services traditionnels. L’organisme dispose d’un important bassin de pairs qui fournissent fréquemment des services communautaires dans le cadre de ses entreprises sociales et ses projets de logement. Comme pour toutes les initiatives de PHS impliquant des pairs, le recrutement de candidats pour l’administration des tests de dépistage s’est effectué par l’entremise de son Centre de ressources en dynamique de la vie. Ce centre compte 6 000 membres et dispose d’un programme d’emploi offrant diverses occasions de travail bénévole et rémunéré.

Les employés de PHS ont abordé des pairs déjà impliqués dans les services de l’organisme et qui, selon eux, seraient de bons candidats pour administrer les tests de dépistage, et les ont encouragés à assister à une séance d’information où l’on décrirait l’initiative et le travail qu’ils seraient appelés à effectuer. Des employés de PHS qui n’étaient pas nécessairement des pairs ont aussi été recrutés.

PHS n’a pas limité le nombre de participants aux séances d’information ou de formation. L’organisme a pour politique d’encourager les pairs à entreprendre les tâches qu’ils se sentent capables d’accomplir. Le personnel de PHS savait donc que les pairs qui ne se sentaient pas prêts à prendre part à cette initiative se désisteraient rapidement. De façon générale, les pairs qui ont été abordés ou qui se disaient prêts à participer étaient des personnes capables de suivre le protocole de dépistage et de prélever du sang par une piqûre au bout du doigt, qui avaient de bonnes manières et qui pouvaient communiquer adéquatement et efficacement avec les clients.

Formation

Après avoir participé à une séance d’information, les pairs intéressés à administrer des tests de  dépistage ont suivi une formation dirigée par Vancouver Coastal Health et dispensée par des infirmières éducatrices de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, le médecin hygiéniste et chef de pratique en matière de VIH de VCH, la directrice de projet de PHS et bioLytical (fabricant du test rapide INSTI^TM utilisé dans le cadre du projet). Soixante-dix (70) pairs et employés ont été formés à administrer des tests de dépistage rapide du VIH, qui peuvent s’effectuer n’importe où et livrent un résultat en 60 secondes.

La formation portait sur les notions de base du VIH — prévention, transmission, période fenêtre et traitement — et l’utilisation sécuritaire et efficace de la trousse de dépistage (rapide) aux points de service. bioLytical a fourni une formation sur les diverses composantes de la trousse de dépistage et leur utilisation. La formation était conforme au protocole du B.C. Centre for Disease Control sur l’utilisation des tests de dépistage aux points de service et à la Trousse de formation en dépistage rapide du VIH de l’Organisation mondiale de la santé. Les pairs ont reçu la formation standard de Vancouver Coastal Health sur la confidentialité et la vie privée; ils ont convenu de respecter ces lignes directrices et ont signé une entente de confidentialité; ils ont également reçu une formation en éthique et ont fait l’objet d’un suivi par les autorités de la santé publique.

Divisés en équipes de deux, les participants ont simulé divers scénarios possibles liés aux tests de dépistage rapide du VIH. Les formateurs ont expliqué comment fournir du counseling avant le test, répondre aux questions fréquemment posées et annoncer un résultat négatif, indéterminé ou préliminaire positif. La directrice du projet – une employée de PHS – a expliqué aux participants le déroulement des événements.

Le dernier jour de la formation, chaque participant a passé un test d’aptitude administré par les infirmières éducatrices de l’équipe d’intervention de proximité de STOP. Ce test visait à évaluer la capacité d’administrer et d’interpréter correctement le test de dépistage aux points de service conformément aux protocoles établis par le BC Centre for Disease Control, ainsi que la capacité de fournir du counseling avant et après le test. Lors des événements, des infirmières de l’équipe d’intervention de proximité de STOP ont supervisé les pairs pendant au moins cinq tests de dépistage, puis leur ont fait passer un second test d’aptitude sur place afin de vérifier leurs compétences et la sécurité de leurs pratiques.

La formation de 20 heures a été fournie sur cinq jours aux employés et aux pairs plus expérimentés; dans le cas des pairs moins expérimentés qui auraient pu trouver difficile d’assister à une formation de plus de quelques heures par jour, la formation s’est étalée sur quelques semaines. Des 70 participants à la formation, 40 ont réussi le test d’aptitude pratique.

Les pairs qui n’ont pas complété la formation ou qui n’ont pas réussi le test pratique ont été invités à participer aux événements de dépistage à titre d’éducateurs rémunérés. Leur tâche consistait à fournir une aide sur le plan de la logistique, d’offrir des renseignements sur le VIH et le dépistage aux points de service et de répondre aux questions des participants.

Marketing social : la campagne sur l’état sérologique (« Status Campaign »)

PHS a élaboré une campagne de marketing social afin de sensibiliser la population au dépistage du VIH et au traitement comme outil de prévention et d’encourager les résidents à participer aux événements. Cette campagne sur l’état sérologique (Status Campaign) avait pour objectif de publiciser les événements de dépistage et de souligner l’importance de connaître son état sérologique. Des cartes postales et des affiches arborant les slogans « A Positive Event » (Un événement positif) et « Know in 60 seconds. Live a Lifetime » (Sachez en 60 secondes. Vivez toute une vie) ont été distribuées et on a maintenu une présence dans les médias sociaux afin d’encourager les gens à se faire tester.

Le principal but de la campagne était de promouvoir le dépistage du VIH, mais la campagne médiatique visait aussi à réduire la stigmatisation liée au VIH et à amener les gens à se rendre compte qu’ensemble, ils peuvent enrayer le VIH/sida.

La campagne était le fruit d’une séance de remue-méninges entre les administrateurs et les employés de PHS et était fondée sur la vision de PHS d’un processus de dépistage et de diagnostic dénué d’obstacles et de stigmatisation.

Événements de dépistage

Incitatifs

Lors des événements, PHS et les responsables du projet STOP de Vancouver offraient des incitatifs aux personnes qui prenaient le temps d’enrichir leurs connaissances sur le VIH et de s’impliquer, y compris les personnes qui ont discuté avec un pair éducateur, celles qui ont subi un test de dépistage, et les PVVIH qui ont subi un examen médical complet ou qui, par l’entremise d’une des infirmières, ont recommencé à recevoir des soins. L’incitatif était un certificat-cadeau de 5 $ du magasin de surplus de l’armée et de la marine, où l’on vend des aliments et autres biens essentiels aux résidents du quartier Downtown Eastside.

L’incitatif a permis de joindre des personnes extrêmement marginalisées évoluant en dehors du système de santé traditionnel, et s’inspirait d’une pratique courante dans les projets de recherche consistant à récompenser les participants pour leur temps. Comme dans la recherche, cette mesure incitative a permis d’établir plus facilement un contact avec des personnes marginalisées et de les rencontrer là où elles sont; pour certaines d’entre elles, l’accès à des soins de santé n’aurait pas été une priorité sans un incitatif.

Certains considèrent que le fait d’offrir un incitatif à des personnes défavorisées pour qu’elles assistent à une séance d’information sur les soins de santé est une pratique controversée, mais les avantages d’une telle initiative (faciliter l’accès à des renseignements et des soins qui pourraient sauver la vie) étaient toutefois évidents pour PHS et le projet STOP de Vancouver. Afin de réduire les risques liés à l’offre d’un incitatif pour subir un test susceptible de changer leur vie, les participants pouvaient recevoir le certificat-cadeau simplement pour avoir parlé du VIH avec un éducateur.

Le rôle des infirmières lors des événements de dépistage

Une à six infirmières de l’équipe d’intervention de proximité de STOP étaient présentes à chaque événement, selon son envergure. Ces infirmières sont des spécialistes du VIH et ont une vaste expérience de travail dans le quartier Downtown Eastside. Certaines ont une désignation professionnelle de la santé publique, ce qui les autorise à fournir des services de notification des partenaires et de recherche des contacts. Toutes sont formées pour administrer des tests de dépistage du VIH aux points de service et la plupart ont une formation spécialisée en santé sexuelle; elles peuvent donc diagnostiquer et traiter les ITS courantes.

Lors des événements, des infirmières étaient sur place pour administrer des tests aux personnes qui ne pouvaient ou qui ne voulaient pas se faire tester par un pair. Les personnes qui ne pouvaient pas se faire tester par des pairs comprenaient, entre autres, celles qui présentaient des symptômes d’une infection aiguë au VIH, d’une maladie définissant le sida ou d’une infection transmissible sexuellement; celles qui présentaient d’importants troubles de santé mentale, y compris des pensées suicidaires, et celles qui étaient déjà au courant de leur séropositivité. Les infirmières supervisaient aussi les pairs dans l’administration du test aux personnes admissibles.

Les infirmières de l’équipe d’intervention de proximité de STOP devaient également assurer un suivi de santé publique auprès des personnes qui avaient reçu un résultat préliminaire positif lors des événements de dépistage organisés par PHS. À deux reprises, une personne qui a reçu un résultat positif a quitté les lieux avant d’avoir rencontré une infirmière. Il incombait alors à l’équipe d’intervention de proximité de STOP d’effectuer un suivi auprès de ces personnes dans la communauté pour déterminer si elles étaient déjà au courant de leur séropositivité ou s’il s’agissait de leur premier diagnostic.

Événements de dépistage : grandes foires en plein air

PHS a organisé cinq grands événements, parfois appelés « foires de dépistage ». Tenus dans des parcs et autres endroits publics du quartier Downtown Eastside, ces événements ont attiré des centaines de personnes à la recherche d’information, de services de dépistage ou d’un aiguillage vers des soins de santé. Les événements se déroulaient généralement dans une ambiance de fête et étaient animés par un maître de cérémonie. Les participants avaient droit à un repas gratuit et des divertissements étaient offerts toute la journée. Les personnes qui prenaient quelques minutes pour parler du VIH avec un éducateur formé, qui subissaient un test de dépistage du VIH ou qui se savaient déjà séropositives et consultaient une infirmière pour un examen de santé recevaient un certificat-cadeau de 5 $. D’autres organismes communautaires et de lutte contre le sida ont été invités à participer aux événements et à y faire connaître leurs services.

Les personnes qui désiraient se faire tester ou qui étaient séropositives et souhaitaient être aiguillées vers des soins recevaient un numéro au stand d’information. Dès qu’un préposé au dépistage ou une infirmière était disponible, l’animateur annonçait le numéro et dirigeait la personne vers une aire de réception.

L’aire de réception était séparée du reste de l’événement par une clôture. Dix tentes de dépistage étaient disposées en cercle, et une table de ressources était placée au milieu. Chaque tente était divisée en deux parties et les parties étaient numérotées de 1 à 20. Chaque tente était dotée d’un ventilateur, d’un coffre de dépistage,¹ d’une liste de vérification pour les préposés au dépistage, d’un diagramme de dépistage décrivant toutes les éventualités possibles et d’une ressource expliquant chaque étape du processus de dépistage (counseling avant test, dépistage au point de service et counseling après test). Le diagramme rappelait aux préposés la marche à suivre pour administrer le test, mais il indiquait aussi au sujet à quoi s’attendre du processus. Ces ressources figurent dans la section « Matériel du programme » de la présente étude de cas.

Des infirmières étaient installées dans une tente identique aux tentes de dépistage, pour les personnes diagnostiquées sur place ou qui étaient déjà au courant de leur séropositivité et souhaitaient être dirigées vers des soins de santé. L’aménagement des lieux des événements, y compris la décision de ne pas distinguer la tente des infirmières des autres tentes, a permis de protéger autant que possible la vie privée et l’anonymat des participants.

Lorsqu’un préposé au dépistage se libérait, une infirmière appelait un numéro et posait de brèves questions pour déterminer l’admissibilité du participant au dépistage par un pair. Si le participant était admissible, l’infirmière le présentait au préposé. Si le participant demandait un autre préposé ou une infirmière, sa demande était respectée. Très peu de personnes admissibles au dépistage par un pair ont demandé à se faire tester par une infirmière.

Événements de dépistage : événements de petite envergure dans des organismes communautaires

PHS a également organisé 21 événements dans des organismes communautaires du Downtown Eastside, principalement dans des locaux communautaires gérés par PHS, comme l’Insite (site d’injection supervisé), Pigeon Park Savings (coopérative de crédit pour les personnes vivant sous le seuil de la pauvreté) et les projets de logements supervisés de PHS. De plus, PHS a mis à profit les bonnes relations qu’il entretenait avec des organismes communautaires et des hôtels privés à chambres individuelles et a sollicité leur appui en vue d’obtenir l’autorisation d’offrir des tests de dépistage du VIH dans ces établissements. Dans le cadre de ces événements, deux à cinq préposés fournissaient des tests de dépistage, de concert avec au moins une infirmière, qui provenait habituellement de l’équipe d’intervention de proximité de STOP.

Le manque d’espace n’a pas permis d’offrir des divertissements lors de ces événements, mais de la nourriture était offerte à tous ceux qui venaient se renseigner. À titre d’incitatif, un certificat-cadeau de 5 $ était remis à chaque personne qui prenait quelques minutes pour parler du VIH avec un éducateur, qui se faisait tester ou qui vivait avec le VIH et souhaitait de nouveau avoir accès à des soins de santé.

De façon générale, ces événements de moindre envergure ont attiré beaucoup moins de gens que les foires de dépistage; il était donc plus facile de demander un test, de le passer et de prendre un repas, le tout en peu de temps. Les heures des événements variaient afin de tenir compte des horaires et des habitudes des résidents du quartier, mais la plupart commençaient en fin d’après-midi et se terminaient vers 19 h. Deux événements ont eu lieu en soirée, pour les personnes qui préféraient se faire tester le soir.

Lors des quelques événements de moindre envergure tenus dans les locaux de PHS, des infirmières de Vancouver Coastal Health (VCH) et de PHS formées par l’équipe d’intervention de proximité de STOP à effectuer le dépistage aux points de service ont été autorisées à apporter leur soutien. Un protocole a été élaboré pour guider la pratique infirmière à ces événements, afin que chaque personne testée reçoive le même niveau de soutien. Au début de l’événement, une infirmière de l’équipe d’intervention de proximité de STOP expliquait à une infirmière de VCH ou de PHS le rôle qu’elle était appelée à jouer dans la supervision de l’activité, ainsi que les protocoles de suivi et de soutien.

En présence d’un résultat indéterminé ou d’un résultat préliminaire positif lors d’un événement où il n’y avait pas d’infirmière de STOP, on communiquait avec les infirmières de santé publique de l’équipe d’intervention de proximité de STOP pour qu’elles assurent un suivi à une date ultérieure. Ce processus était expliqué dans le counseling préalable au test, afin que chaque participant soit au courant de la procédure suivie en cas de résultat positif et ait le choix de subir le test ailleurs si ces conditions ne lui convenaient pas.

Dépistage et arrimage à des soins

Malgré le récent virage dans le counseling avant et après dépistage du VIH en Colombie-Britannique vers une discussion préliminaire simplifiée dans les milieux à faible prévalence, le projet a maintenu l’approche traditionnelle consistant à fournir du counseling avant et après administration du test. Étant donné la forte prévalence du VIH dans le quartier et la marginalisation possible des participants, les préposés au dépistage ont fourni un counseling préalable complet aux personnes qui se faisaient tester aux événements. Les personnes qui obtenaient un résultat réactif (préliminaire positif) recevaient du counseling ultérieur fourni sur place par une infirmière autorisée.

L’interaction entre le préposé au dépistage et le participant durait habituellement de 10 à 20 minutes, pendant lesquelles le préposé donnait de l’information sur le risque d’infection, la transmission du VIH et la période fenêtre pour la détection des anticorps anti-VIH. Il expliquait au participant que le VIH est une maladie à déclaration obligatoire en Colombie-Britannique, ce qui signifie que le médecin hygiéniste serait avisé en cas de résultat positif, et que tout renseignement identificateur fourni lors du test serait transmis à une infirmière de la santé publique afin qu’elle puisse effectuer un suivi et offrir un soutien supplémentaire au participant et à ses proches. Les participants avaient le choix entre un test nominatif (avec leur vrai nom) ou non nominatif (avec initiales seulement), et étaient libres de donner leurs coordonnées ou non. Dans le cas d’un test nominatif, le préposé demandait au participant où il souhaitait qu’on le joigne si un suivi s’avérait nécessaire, et s’il avait des consignes particulières relativement à la confidentialité.

Les préposés au dépistage évaluaient aussi le degré de préparation de chaque participant en lui demandant comment il réagirait s’il obtenait un résultat positif, et s’il avait un système de soutien qui l’aiderait à composer avec un tel diagnostic. Si un participant déclarait ne pas avoir de soutien ou prévoyait avoir des pensées suicidaires en cas de résultat positif, les préposés devaient, avant de procéder au test, demander à une infirmière de l’évaluer de façon plus poussée. Les participants étaient informés qu’en cas de résultat positif, ils verraient une infirmière sur place pour un test de confirmation et un soutien de suivi.

Les coordonnées des personnes ayant obtenu un résultat réactif et qui ont quitté les lieux sans avoir vu une infirmière ont été communiquées aux infirmières de santé publique de l’équipe d’intervention de proximité de STOP pour un suivi. Ce dernier consistait à vérifier si la personne avait déjà reçu un résultat positif ailleurs ou s’il s’agissait de son premier diagnostic préliminaire; il permettait aussi un arrimage à des soins.

Les préposés au dépistage ont encouragé les personnes qu’ils ne jugeaient pas aptes à donner un consentement éclairé (comme celles qui semblaient avoir consommé de l’alcool ou de la drogue) à subir le test à un autre moment ou à se faire tester par une infirmière autorisée ou un médecin.

Résultat négatif au test de dépistage

Les participants qui obtenaient un résultat négatif étaient invités à poser des questions ou à rencontrer une infirmière pour des soins de suivi – par ex., aiguillage vers des services de soutien pour le logement, la nourriture et une aide financière. On leur rappelait aussi que l’infection au VIH a une période fenêtre et on les incitait à subir un deuxième test de dépistage trois mois plus tard s’ils demeuraient à risque. Lorsqu’ils quittaient l’espace clôturé, on leur remettait un certificat-cadeau d’une valeur de 5 $.

Les personnes qui obtenaient un résultat négatif mais qui disaient courir un risque significatif d’exposition au VIH se sont vu offrir un test sanguin capable de déceler une infection aiguë ou en phase initiale avec une plus grande fiabilité qu’un test de dépistage au point de service.

Résultat préliminaire positif au test de dépistage

Les pairs qui effectuaient le dépistage s’évertuaient à fournir les meilleurs soins et le meilleur soutien possibles à toutes les personnes rencontrées lors des foires de dépistage. Ce soutien s’avérait particulièrement important lorsqu’on obtenait un résultat préliminaire positif. En tel cas, le pair intervenant aidait la personne en répondant à ses questions, puis en demandant discrètement à une infirmière de venir à son poste par la porte arrière de la tente, ou en l’amenant au poste des infirmières pour des tests sanguins de confirmation. Ce geste n’était pas considéré comme une violation de la confidentialité puisque de nombreuses personnes allaient au poste des infirmières et que celles-ci visitaient les tentes sans égard au statut sérologique (pour fournir des premiers soins, un soutien au logement, des services liés à la dépendance, etc.).

Les participants qui désiraient obtenir un soutien supplémentaire étaient aiguillés vers des programmes de logement et de repas; on les aidait aussi à remplir leurs demandes d’aide sociale. On leur proposait également de rencontrer un des pairs navigateurs de Positive Living BC, un organisme de lutte contre le sida qui avait été invité à assister aux événements de dépistage. Tout comme les personnes ayant obtenu un résultat négatif, celles qui obtenaient un résultat préliminaire positif, qui subissaient des tests sanguins de confirmation et recevaient du counseling ultérieur se voyaient remettre un certificat-cadeau d’une valeur de 5 $ à leur sortie de l’espace clôturé.

Personnes vivant avec le VIH/sida

Les personnes déjà au courant de leur séropositivité et qui souhaitaient recevoir des soins pouvaient elles aussi rencontrer une infirmière lors de ces événements. On leur offrait les mêmes services de soutien qu’aux personnes nouvellement diagnostiquées. Habituellement, on prenait un échantillon de sang afin de déterminer leur charge virale et leur compte de CD4. En tout, 324 personnes séropositives ont été aiguillées vers des soins lors de ces événements de dépistage; elles ont également reçu un certificat-cadeau d’une valeur de 5 $.

Éducation et réduction du stigmate

On estime que 60 p. cent des participants aux foires de dépistage n’ont ni subi de test, ni repris contact avec des services de soins. Cependant, PHS considère que leur participation à l’événement a contribué au succès du projet puisqu’ils ont reçu des renseignements actuels sur le VIH.

Pendant toute la journée, des pairs éducateurs circulaient parmi la foule et les animateurs profitaient de leur plateforme pour parler du sécurisexe, de la consommation d’alcool ou de drogue, du dépistage du VIH et de la fréquence des tests, des voies de transmission du VIH, des traitements et de la période fenêtre entre le moment où la personne est infectée et l’apparition d’anticorps anti-VIH dans son organisme.

Le dépistage dans un lieu public a créé un forum dans la communauté pour parler du VIH. La décision de PHS d’organiser des événements à caractère festif dans le but précis d’effectuer des tests de dépistage visait à réduire le stigmate associé au VIH dans la communauté; cela a aussi permis de souligner le fait que l’infection au VIH n’est plus une condamnation à mort.

Prochaines étapes

Aucun grand événement de dépistage par les pairs n’a eu lieu à Vancouver depuis l’été 2011 parce que le financement de cette initiative était limité dans le temps. Le projet STOP a toutefois abordé PHS à quelques reprises pour lui demander de fournir des pairs intervenants en dépistage pour des événements publics comme le Solstice d’été ou le Carnaval del Sol. À présent que l’on n’offre plus d’incitatifs, la participation à ces événements est faible. Quel que soit le nombre de tests effectués, le projet STOP encourage la présence de pairs intervenants en dépistage à ces événements dans le cadre de sa campagne de sensibilisation et de réduction du stigmate associé au dépistage à Vancouver.

1. Le coffre de dépistage contenait des trousses de tests de dépistage, d’autres fournitures de test (y compris des pipettes et des lancettes), une table, des gants médicaux, du désinfectant pour les mains et la table, un contenant pour les aiguilles, un sac à objets contaminés pour les gants et les trousses usagés, un stylo et une planchette à pince, des bouteilles d’eau et une boîte de papiers-mouchoirs.

Ressources requises

Ressources humaines

Personnel pour l’événement. Monter et démonter entièrement les installations; accueillir et orienter les participants; gérer les files d’attente, la nourriture, les divertissements et les fournitures pour les infirmières.

Infirmières. Infirmières formées pour administrer des tests de dépistage aux points de service et autorisées à effectuer des dépistages en santé sexuelle et un suivi de santé publique; elles fournissent aussi un soutien clinique et un suivi de santé publique.

Pairs éducateurs. Répondre aux questions sur le VIH et les tests de dépistage; fournir un accompagnement à des rendez-vous ou aux services recommandés; fournir un soutien aux pairs participants et une aide logistique pour l’événement.

Pairs intervenants en dépistage. Membres de la communauté capables de manipuler du sang de manière professionnelle, de communiquer efficacement et de bien se comporter avec les personnes auxquelles ils administrent le test, qui ont suivi une formation et ont réussi un test d’aptitude.

Gestionnaire de projet / coordonnateur d’événements. Gestion des aspects logistiques du projet; expérience en gestion d’événements et en travail avec les pairs et le personnel infirmier.

Ressources matérielles

Tous les événements

1. Des espaces confidentiels permettant d’effectuer les tests en toute discrétion.
2. Au moins suffisamment de repas pour servir le double du nombre de personnes que l’on peut tester en une journée. Par exemple, si on peut tester 400 personnes à un événement donné, on devrait prévoir des repas pour 800 personnes.
3. Suffisamment de fournitures et de trousses de dépistage rapide pour le nombre de personnes que l’on peut tester, ainsi que des réserves.
4. Les incitatifs.

Foires de dépistage

1. Un système à numéros qui réduit le temps d’attente.
2. Un espace où accueillir les personnes qui veulent se faire tester ou être aiguillées vers des soins.
3. Un stand d’information où les participants peuvent prendre leur numéro et recevoir d’autres renseignements.
4. Des divertissements pendant jusqu’à 10 heures. Cela favorise une ambiance festive et encourage les gens à participer.

Défis

1. Idées erronées au sujet du dépistage par les pairs. Les responsables du projet STOP de Vancouver ont constaté que les chefs de file de la ville en matière de dépistage du VIH craignaient que les tests de dépistage aux points de service ne soient pas administrés correctement par les pairs ou à des événements publics, que les protocoles cliniques ne soient pas suivis et qu’il y ait des lacunes dans la déclaration des cas. Les responsables du projet ont toutefois réussi à surmonter cet obstacle perçu grâce au partenariat clinique et communautaire entre VCH et PHS et à un solide cadre de suivi qui a permis de s’assurer que les tests de dépistage étaient effectués correctement, que les protocoles étaient suivis et que les cas étaient déclarés.
2. Inquiétudes au sujet des lacunes dans le continuum de soins. Certains fournisseurs de soins de santé s’inquiétaient des lacunes dans la continuité des soins pour les personnes qui se faisaient tester aux événements de dépistage. Seuls les résultats positifs étaient communiqués aux médecins, si le patient consentait à ce que le résultat de son test soit dévoilé. Certains médecins étaient d’avis que cela ne leur permettait pas de combler  adéquatement les besoins de santé de leurs patients, ni d’avoir un portrait complet de la santé de leurs patients (p. ex., date du plus récent résultat négatif à un test de dépistage). On a abordé cette question en offrant aux participants une carte de visite indiquant le résultat de leur test de dépistage et qu’ils pouvaient remettre à leur médecin.
3. Counseling. PHS n’est pas d’avis que le counseling est automatiquement nécessaire lors d’un test de dépistage du VIH. Elle considère qu’il constitue un obstacle au dépistage pour les personnes qui ne veulent pas recevoir de tels conseils ou qui ne veulent pas avoir à faire l’objet d’un suivi de la santé publique en cas de résultat positif. Néanmoins, les pairs offraient du counseling avant chaque test en raison de la forte prévalence du VIH dans la communauté.

Évaluation du programme

Le Projet de dépistage par les pairs a fait l’objet d’une évaluation officielle dans le cadre des activités de suivi et d’évaluation du projet STOP de Vancouver. Pour chaque test effectué, la personne qui l’a administré devait remplir un formulaire normalisé comprenant des renseignements comme la date du dernier test de dépistage subi par le participant, le résultat du test qu’on vient d’administrer (préliminaire positif, négatif ou indéterminé), si le participant a rencontré une infirmière ou si on a communiqué avec l’équipe d’intervention de proximité du projet STOP. PHS a également suivi le nombre de personnes qui se savaient déjà séropositives et qui ont été remises en contact avec des services de soins. Les formulaires ont été transmis à Vancouver Coastal Health pour une analyse des données.

PHS a administré en tout 4 773 tests de dépistage, diagnostiqué 11 cas d’infection au VIH (chez huit hommes et trois femmes) et aidé 324 personnes à reprendre contact avec des services de soins. La majorité de ces 324 personnes étaient des hommes (59 p. cent); 39 p. cent étaient des femmes et 2 p. cent des personnes transgenres. Dix-huit participants à ces événements de dépistage ont été aiguillés vers l’équipe d’intervention de proximité du projet STOP pour une gestion intensive de cas. Le taux de séropositivité enregistré lors de cette initiative était de 0,2 p. cent, soit le double du seuil de rentabilité généralement reconnu de 0,1 p. cent¹ pour les initiatives de dépistage.

PHS a également publié un rapport final sur ses propres expériences pendant le projet, décrivant en détail la démarche suivie et les obstacles rencontrés. Ce rapport renferme également des recommandations à l’intention du projet STOP de Vancouver sur la façon d’améliorer le dépistage par les pairs et les services liés au VIH à Vancouver. On peut obtenir un exemplaire de ce rapport en communiquant avec PHS.

Retombées : « Il y avait un grand esprit de corps. »

Les événements de dépistage donnaient à la communauté l’occasion de trouver des solutions à ses propres défis. PHS reçoit encore des demandes de la part de membres de la communauté qui souhaitent suivre la formation pour devenir pairs intervenants en dépistage, mais cette formation n’est plus offerte. Plusieurs des pairs intervenants en dépistage ont trouvé d’autres emplois dans la communauté, signe de la confiance qu’a suscitée le projet chez certains membres de la collectivité.

Le dépistage et la discussion dans un contexte public ont détruit la notion selon laquelle le VIH est différent des autres problèmes de santé et ont contribué à le déstigmatiser dans la communauté en créant un espace positif où les membres pouvaient examiner ensemble les défis associés au VIH et en discuter. Cet été-là, le dialogue lancé par PHS s’est poursuivi entre les événements. Le personnel de PHS a entendu des gens du quartier parler du dépistage du VIH et donner des conseils à leurs amis sur la réduction des risques et les raisons de se faire tester.

1. Walensky, R.P. et coll. « Routine human immunodeficiency virus testing: An economic evaluation of current guidelines », American Journal of Medicine. 2005; 18: 292–300. Disponible à l’adresse : https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(04)00746-6/fulltext

Leçons tirées

1. Partenariats entre pairs et infirmières. Vu le soutien infirmier sur place, les personnes qui obtenaient un résultat positif au test de dépistage ou qui se savaient déjà séropositives ont été solidement arrimées à des services de santé et psychosociaux. Cet arrimage à un soutien immédiat a amélioré la probabilité générale d’une implication continue dans les soins de santé. Cela rehaussait également la sécurité du dépistage par les pairs, en triant préalablement les participants qui seraient mieux servis par une infirmière.
2. Formation des pairs et des employés à administrer les tests. Le fait d’impliquer à la fois des pairs et des membres du personnel dans l’administration des tests aux événements a permis d’offrir un mentorat et un soutien de la part de fournisseurs de services connus et dignes de confiance.
3. Communication précoce et continue avec la communauté. Une meilleure communication avec les autres fournisseurs de services de Vancouver avant le début du projet aurait contribué à dissiper les idées erronées concernant le fait d’offrir des incitatifs dans un quartier où les gens vivent dans la pauvreté.
4. Acceptabilité du dépistage par des pairs. Les événements de dépistage par les pairs permettaient aux participants d’obtenir des soins de santé faciles d’accès et fournis par des personnes qui comprenaient leur culture. Le fait de connaître le pair qui leur administrait le test ne constituait pas un obstacle pour les participants, malgré les craintes des cliniciens quant à l’absence d’anonymat. En effet, une partie du succès de l’initiative tient au fait  qu’elle a dissipé la croyance selon laquelle les gens veulent toujours demeurer anonymes lorsqu’ils passent un test de dépistage du VIH.
5. Éducation de masse. En l’assortant de divertissements et de repas, on a fait du dépistage un événement communautaire. C’était un moyen efficace d’actualiser les connaissances des résidents sur le VIH, sa transmission, la période fenêtre, les traitements et la réduction du risque de transmission ultérieure. Après les événements, des employés de PHS ont parfois vu des participants partager leur savoir avec leurs pairs dans la rue.
6. Incitatifs. La remise d’incitatifs était un moyen de joindre un groupe de personnes fortement marginalisées qui, autrement, n’auraient pas recouru à des services de santé. Certes, cela augmentait le risque que certaines personnes se fassent tester plusieurs fois, mais ces cas ont été rares et la plupart du temps ont été repérés par le personnel avant même que le test soit administré. Cependant, un participant qui avait passé plusieurs tests de dépistage et obtenu des résultats négatifs en juin a reçu un résultat positif plus tard au cours de l’été — ce qui donne à penser que des tests répétés au cours de la période fenêtre de trois mois pourraient être indiqués dans ce contexte. Dans l’ensemble, l’offre d’un incitatif a aidé à forger des liens avec la communauté. L’incitatif (un certificat-cadeau valide dans un grand magasin local) a aussi permis aux participants de se procurer des choses essentielles.

Matériel du programme

• Diagramme des tâches du préposé au dépistage
• Diagramme de l’événement de dépistage
• Aperçu du counseling avant et après test
• Liste de vérification pour les préposés au dépistage
• Affiche de la campagne
• Formulaire d’information pour les participants séropositifs
• Lignes directrices de dépistage du VIH aux points de service pour les milieux de soins de santé

Coordonnées

Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec

Shelley Bolton, directrice de projet
PHS Community Services Society
shelleyb@phs.ca
604-779-0452

Pour en savoir plus sur le rôle de Vancouver Coastal Health, veuillez communiquer avec

Meaghan Thumath, Cheffe en Initiatives de pratique clinique Lead, VIH/sida
Vancouver Coastal Health
meaghan.thumath@vch.ca 
604-314-8906

Introduction au projet STOP HIV/AIDS

Le projet « Seek and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS » ou STOP était un projet pilote de quatre ans (2010-2013) financé par le gouvernement de la Colombie-Britannique à un coût de 48 millions de dollars. Ce projet visait à améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH et à réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH en adoptant une approche proactive en matière de santé publique pour repérer les personnes vivant avec le VIH, les arrimer à des programmes de soins et de traitement du VIH et les aider à suivre leurs programmes de soins. Le projet visait aussi à rehausser l’expérience des personnes vivant avec le VIH ou le sida dans toutes leurs interactions avec les services sociaux et de santé et à améliorer de façon considérable l’arrimage et l’implication dans tout le continuum des services de prévention, de dépistage, de diagnostic, de soins, de traitement et de soutien liés au VIH.

Le projet STOP a été mis en œuvre à Vancouver et à Prince George. Il regroupait de nombreux programmes distincts et interreliés menés dans des cliniques, des hôpitaux ou en milieu communautaire, ainsi que des programmes axés sur les politiques mis sur pied grâce à la collaboration d’un nombre important d’intervenants. À Vancouver, les organismes Vancouver Coastal Health et Providence Health Care ont joint leurs forces pour créer le Vancouver Project. Ce partenariat a permis aux deux organismes de partager les tâches de gouvernance, de financement et de production de rapports pour plusieurs des initiatives menées à Vancouver entre 2011 et 2013.

Grâce à des fonds du Projet STOP de Vancouver et au soutien clinique et à la formation fournis par Vancouver Coastal Health, PHS a élargi l’accès au dépistage du VIH en enseignant à des pairs comment administrer le test aux résidents du Downtown Eastside. PHS a organisé 26 événements de dépistage dans ce quartier entre juin et octobre 2011.