Projet pilote d’offre de dépistage rapide et anonyme du VIH au point de service en prison

En quoi consiste le programme?

Entre octobre 2011 et mars 2012, le Département de santé de la Région de Halton a offert le test de dépistage rapide et anonyme du VIH au point de service (PS) aux détenus du Complexe correctionnel Maplehurst et du Centre Vanier pour les femmes, deux établissements correctionnels provinciaux sur un même campus à Milton, Ontario. Le dépistage du VIH était accompagné de tests de dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia, afin d’accroître la confidentialité des détenus accédant à ces services dans un milieu où la vie privée peut être difficile à protéger.

Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels de l’Ontario, le Bureau de lutte contre le sida du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, le Département de santé de la Région de Halton et les établissements Maplehurst et Vanier ont collaboré à ce projet pilote. L’objectif était d’accroître l’accès au test de dépistage du VIH par des services de dépistage anonyme et rapide au PS, fournis par une unité de santé publique locale. Le projet pilote incluait une composante d’évaluation et était financé par le Bureau de lutte contre le sida.

Le projet pilote a démontré que l’offre du test de dépistage anonyme et rapide du VIH au PS aux détenus d’un établissement provincial est non seulement réalisable par une unité de santé publique, mais également acceptable pour les fournisseurs de soins de santé en prison et, facteur crucial, pour les détenus.

Bien que le projet pilote ait été mis en œuvre dans les établissements Maplehurst et Vanier, la présente étude de cas se concentre sur Maplehurst, où la plupart des tests de dépistage ont été effectués. Une brève section à la fin de l’étude de cas fait état du travail réalisé au Centre Vanier.

Raison d'être du programme

Les détenus sont considérés comme une importante population à laquelle le dépistage anonyme et rapide du VIH au PS devrait être offert puisqu’ils peuvent être exposés à un risque élevé d’infection, ne pas avoir eu recours à des services de dépistage pendant leur incarcération et rencontrer des obstacles à l’accès au test standard en laboratoire. Cela est particulièrement vrai au palier provincial, où les services correctionnels travaillent avec une population de détenus en transition (p. ex., en détention provisoire (en attente d’une audience devant un tribunal ou d’un transfert dans un autre établissement) ou purgeant une peine de courte durée – le maximum étant de deux ans moins un jour). La prestation de soins de santé à une population transitoire comme celle-ci peut comporter des défis. Des services de dépistage rapide du VIH au PS offrent une solution, puisque le résultat peut être donné au moment même du dépistage.

Mise en œuvre du programme

Développement du projet

Collaboration provinciale

Un élément central de la réussite du projet pilote a été la collaboration des employés du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels avec ceux du Bureau de lutte contre le sida. Cette relation s’appuyait sur le travail antérieur des deux ministères à des enjeux de santé carcérale. En s’appuyant sur cette bonne relation, les employés des deux ministères ont collaboré à trouver une région de santé et, au sein de celle-ci, un établissement pouvant recevoir le projet pilote.

Choisir le site du projet pilote

Des représentants du Bureau de lutte contre le sida et du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels ont collaboré à identifier un site hôte pour le projet pilote. Ils ont cherché des unités de santé pouvant offrir le test de dépistage rapide et anonyme du VIH au PS et des établissements correctionnels dotés de l’infrastructure nécessaire à accueillir les intervenants de la santé publique.¹

Des représentants des deux ministères ont passé en revue tous les établissements correctionnels et toutes les unités de santé de la province afin de trouver un établissement correctionnel disposé à héberger le projet pilote, sur le territoire d’une unité de santé ayant des employés affectés au dépistage rapide et anonyme du VIH dans des points de service.

La Région de Halton (à l’ouest de Toronto), qui avait déjà indiqué souhaiter offrir le dépistage du VIH dans ses établissements correctionnels locaux, a été choisie. Plusieurs motifs expliquent le choix de cette région comme emplacement idéal pour le projet pilote :

• Le Département de santé de la Région de Halton a la capacité d’offrir le dépistage anonyme et rapide du VIH au PS.
• Les établissements Maplehurst et Vanier comptaient tous deux des employés de soins de santé enthousiastes à l’égard du projet.
• Les deux établissements sont dotés de locaux privés pour le dépistage.
• Les employés du Département de santé de la Région de Halton et ceux des établissements Maplehurst et Vanier avaient déjà de bonnes relations de travail, puisque des employés de Halton offrent des services de suivi aux détenus pour les infections transmissibles sexuellement.
• Des employés de la Région de Halton avaient déjà une autorisation de sécurité leur donnant un accès plus facile aux établissements.

Développer un cadre d’évaluation

Puisqu’il s’agit d’un projet pilote, le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels, le Bureau de lutte contre le sida et la Région de Halton souhaitaient y inclure une composante d’évaluation. Cette évaluation visait à déterminer la meilleure approche de prestation du service de dépistage aux détenus, afin de promouvoir le dépistage dans cette population à risque élevé d’infection par le VIH. Un sondage auto-administré et auto-déclaré (inclus dans la section « Matériel du programme » de l’étude de cas) a été développé afin d’être remis à tous les détenus, à la fin de la séance de dépistage.

La conseillère médicale principale du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels a dirigé l’évaluation, avec l’aide du Réseau ontarien de traitement du VIH pour l’analyse des données.

Discussions régionales

Une fois les discussions conclues entre les deux ministères et la Région de Halton sélectionnée comme site, des représentants des ministères, de la Région de Halton et des deux établissements ont eu une réunion initiale pour préparer le développement du projet. Par la suite, des représentants de la Région de Halton (le directeur du Programme de santé sexuelle et d’échange de seringues, une infirmière de santé publique et un travailleur de proximité qui allaient réaliser les tests de dépistage) et des établissements Maplehurst et Vanier (les directeurs des soins de santé, des infirmières en chef et des représentants de la haute direction des deux établissements) se sont réunis à plusieurs reprises pour déterminer comment le projet pilote allait être mis en œuvre. Ils ont discuté des objectifs du projet et des rôles complémentaires de la santé publique et des fournisseurs de soins de santé en prison. Dès le début, toutes les parties étaient très favorables au projet pilote et la mise en œuvre a rencontré peu de difficultés.

Développer un plan de mise en œuvre

Le directeur des soins de santé de Maplehurst, personne-ressource du projet pilote dans cette prison, a déterminé que le meilleur moyen de mettre en œuvre le projet serait d’utiliser les structures et protocoles existants de l’établissement, dans la mesure du possible. Cela nécessitait que les responsables du dépistage soient présents pendant les heures de visite et que les détenus demandent à les consulter en remplissant le même formulaire que pour une rencontre avec un employé des soins de santé de la prison. L’utilisation des structures existantes a éliminé la nécessité de nouvelles procédures dont l’approbation aurait pu prendre un temps considérable.

Protéger l’anonymat des clients

Une préoccupation importante tout au long du processus de planification fut la question de savoir comment protéger l’anonymat d’un client ayant recours au dépistage anonyme et rapide du VIH au PS, dans un milieu qui n’est pas conçu pour l’anonymat. Les responsables du dépistage ont été très clairs avec les clients, à savoir que leur nom complet ou tout autre renseignement identifiant n’allait pas être relié au dépistage ni à son résultat, et que le personnel médical et carcéral n’allait pas être informé de leur résultat. On a également garanti aux clients que l’information qu’ils partageaient avec les responsables du dépistage n’allait être dévoilée à personne. Tous les dossiers associés à l’initiative de dépistage, y compris les renseignements personnels des clients, ont été conservés au bureau de la Région de Halton.

Le dépistage du VIH a été combiné à celui de la gonorrhée et de la chlamydia, afin de maintenir l’anonymat dans la prestation du test de dépistage du VIH. Seuls le responsable et le détenu savaient si un dépistage du VIH était effectué lors de la séance, ce qui a protégé autant que possible la vie privée du détenu. Le dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia a été choisi au lieu de celui de l’hépatite, par exemple, parce qu’il ne requiert pas d’échantillon de sang, et pouvait être effectué dans le court laps de temps dont les responsables du dépistage disposaient avec chaque client.

Processus

Responsables du dépistage

Une infirmière de santé publique autorisée à fournir des services de dépistage, de diagnostic et de traitement des infections transmissibles sexuellement et un travailleur de proximité ont été affectés au projet pilote. Tous deux étaient agréés pour l’offre du test de dépistage rapide et anonyme du VIH au PS. Il était essentiel que les deux intervenants aient une expérience de travail en prison – un milieu qui peut être intimidant pour des fournisseurs de services de l’extérieur. Tous deux étaient à l’aise dans ce milieu, en raison d’expériences de travail antérieures, et cela leur a permis de développer des relations avec des clients qui auraient pu être nerveux à l’idée d’un dépistage.

Les deux intervenants avaient également une autorisation de sécurité leur permettant de passer par l’entrée principale et d’éviter la file pour accéder à l’établissement, et de se rendre à leur unité sans escorte.

Fournitures

Les responsables du dépistage apportaient en prison tout ce dont ils avaient besoin pour offrir le test de dépistage. Deux boîtes à outils servaient à transporter des trousses de dépistage, du matériel de prise de sang, des bouteilles d’échantillon d’urine, des traitements pour la chlamydia et la gonorrhée, des gants, et des jus pour les détenus qui en voulaient. Les boîtes à outils contenaient également tous les documents imprimés — formulaires de requête et questionnaires — dont les responsables avaient besoin pour effectuer le dépistage et l’évaluation.

Moment et lieu du dépistage

Le travail des responsables du dépistage respectait l’horaire régulier de chaque prison, afin de réduire les perturbations. Ils visitaient le campus de la prison pendant des heures de visite prédéterminées (de 14 h à 15 h), trois fois par semaine. Initialement, le Centre Vanier avait fixé l’horaire du dépistage au lundi, et Maplehurst, au mercredi et au jeudi. Le taux de participation fut faible, au Centre Vanier; les jours où il n’y avait pas de demande de dépistage, les responsables se déplaçaient plutôt à Maplehurst.

L’établissement Maplehurst compte 11 unités; chaque semaine, des tests de dépistage étaient demandés dans diverses unités. Par conséquent, les responsables du dépistage ne pouvaient pas s’installer au même endroit à chaque fois. Ils offraient donc le dépistage dans une ou deux unités par visite, dans une salle privée de l’aire des programmes. L’aire des programmes est l’endroit où les détenus ont des rencontres avec des avocats, des gestionnaires de cas et des policiers.

Au cours des six mois du projet pilote, il y a eu neuf fois pendant lesquels la clinique de dépistage a dû être annulée parce que toutes les salles privées étaient occupées, et quelques occasions où des mesures de confinement ont empêché les responsables du dépistage d’accéder à la prison. Autant que possible, le directeur des soins de santé de Maplehurst avisait les intervenants, avant leur arrivée sur place, si la clinique de dépistage ne pouvait avoir lieu.

Il est arrivé quelques fois que des détenus qui avaient pris rendez-vous pour un dépistage ne puissent s’y présenter, mais le directeur des soins de santé a travaillé à éviter cela autant que possible. Les annulations réduisaient le nombre de personnes pouvant être dépistées, puisque les places libérées ne pouvaient être comblées à la dernière minute par d’autres détenus. En six mois, 37 rendez-vous ont été manqués ou annulés.

Publicité

Le bouche-à-oreille a été la principale forme de publicité du projet pilote à Maplehurst. Plusieurs clients ont dit avoir décidé de se faire dépister après que quelqu’un de leur unité leur ait parlé de son expérience. Dans un milieu clos comme Maplehurst, où un détenu aurait pu parler d’une mauvaise expérience à des codétenus, il était essentiel pour le recours au dépistage que les détenus qui se faisaient dépister parlent aux autres de leur expérience positive.

Le projet pilote a aussi été annoncé au moyen de dépliants imprimés par le Bureau de lutte contre le sida. Des employés des soins de santé de la prison ont placé ces dépliants dans des endroits où ils considéraient que les détenus seraient le plus susceptibles de s’arrêter pour les lire. Ils ont également parlé du projet pilote à chaque détenu qui se présentait pour recevoir des soins de santé.

Une des infirmières de la prison a pris le temps de lire à voix haute le dépliant dans l’aire commune de son unité. La faible alphabétisation de cette population étant une préoccupation, cela a permis à tous les détenus de connaître le projet, peu importe leurs aptitudes de lecture. L’annonce publique de cette infirmière a généré 42 demandes de dépistage dans son unité.

Demander un test de dépistage

Lorsqu’un détenu veut accéder à des soins de santé, il soumet un formulaire de demande. Pour la période du projet pilote, les formulaires de demande de soins de santé de Maplehurst incluaient un choix additionnel que les détenus pouvaient cocher, pour consulter un employé de la Région de Halton. Le fait d’adapter le formulaire existant (au lieu d’en développer un nouveau) a permis d’accroître la confidentialité des renseignements des détenus. Ce formulaire était déposé dans une boîte de courrier interne, et traité par le directeur des soins de santé de Maplehurst. Il était détruit une fois le rendez-vous confirmé.

Coordonner l’accès des détenus au dépistage

Les formulaires de demande de soins de santé étaient traités par le directeur des soins de santé de Maplehurst. Celui-ci avait la responsabilité de planifier les rendez-vous de dépistage des détenus en fonction de l’horaire de chacun et du nombre de demandes reçues dans chaque unité. Il réservait ensuite une salle dans l’aire des programmes de l’unité en question. Le matin de la clinique de dépistage, la liste des détenus inscrits était transmise au personnel infirmier de l’unité, qui la remettait aux responsables du dépistage.

Les infirmières n’ont pas consigné le dépistage au dossier des détenus. Cela a favorisé l’anonymat du dépistage, puisqu’aucune trace n’a été conservée dans le système de santé de la prison. Tous les renseignements de santé et de dépistage des détenus ont été consignés par la Région de Halton.

Cas-type de séance de dépistage

Les rendez-vous avaient lieu à intervalle de 30 minutes. Chaque responsable voyait deux clients par jour. Pendant la séance, le responsable du dépistage et le client étaient seuls dans la salle de counseling.

Les responsables donnaient une séance de counseling prétest simplifiée (voir la section « Matériel du programme » de l’étude de cas, pour le formulaire d’admission), centrée sur les questions essentielles. Ce protocole a été adopté afin que les responsables du dépistage puissent effectuer plus d’un test au cours d’une même séance. Les responsables du dépistage abordaient également des éléments clés du counseling post-test, notamment l’information sur le test de confirmation, le traitement et la réduction du risque. Les intervenants répondaient à toute question des détenus au sujet de la prévention et du traitement du VIH et d’autres infections transmissibles sexuellement.

Le responsable procédait ensuite au dépistage. Après la lecture du résultat, le client se voyait offrir un dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia. Cette composante du projet pilote n’était pas anonyme : contrairement au dépistage du VIH, ces tests de dépistage ne peuvent être effectués sans que l’on y attache le nom complet du client. À la fin de la séance, on demandait au client de répondre au questionnaire d’évaluation anonyme.

Test de confirmation et arrimage à des soins

En cas de résultat réactif au dépistage rapide du VIH (résultat positif préliminaire), le client se voyait offrir immédiatement un test de confirmation. Le résultat était communiqué au client par le responsable du dépistage lors d’une visite ultérieure à la prison. L’arrimage à des soins spécialisés pour le VIH, y compris des traitements (si le détenu le souhaitait), était coordonné par le système de soins de santé de la prison. Les responsables du dépistage étaient également préparés à offrir des conseils sur les traitements dans la communauté, au moment de la mise en liberté d’un détenu. Au cours du projet pilote, un résultat a été réactif. Le client a refusé le test de confirmation et l’arrimage à des soins, ayant affirmé lors du counseling qu’il savait où trouver du soutien et des soins dans la communauté.

Centre Vanier pour les femmes

Le dépistage au Centre Vanier avait lieu le lundi, dans l’aire des programmes. Le projet pilote y a été annoncé par les mêmes moyens qu’à Maplehurst. Les détenues devaient remplir un formulaire de demande de soins de santé, le soumettre au personnel de soins de santé de la prison et attendre qu’on leur donne un rendez-vous avec un responsable du dépistage. Chaque lundi matin, un des responsables communiquait avec la directrice des soins de santé de l’établissement pour savoir si des demandes de dépistage avaient été reçues.

Le taux de dépistage a été faible, à l’établissement Vanier. Des analyses supplémentaires seront requises pour comprendre pourquoi, mais il se pourrait que les détenues de Vanier aient un accès plus rapide qu’à Maplehurst aux soins de santé en général. Il se peut également que, puisque les femmes impliquées dans le système carcéral sont, en moyenne, plus âgées que les hommes incarcérés, elles aient déjà eu d’autres occasions de se faire dépister.

1. En vertu de la loi ontarienne (Loi sur la protection et la promotion de la santé, LPPS), le sida est une maladie à déclaration obligatoire. Le nom des personnes qui reçoivent un résultat positif au test de dépistage du VIH est déclaré aux autorités de la santé publique. Toutefois, une section de la LPPS autorise certaines cliniques à dépister des clients anonymement : aucun renseignement identifiant n’est recueilli. Seules les cliniques désignées par la LPPS – au nombre de 50 – sont autorisées à offrir le dépistage anonyme, en Ontario.

Ressources requises

1. Relations solides entre les responsables des politiques des ministères chargés de la santé publique et des services correctionnels.
2. Relations solides entre les responsables du dépistage du secteur de la santé publique et les fournisseurs de soins de santé en prison, et appui de la haute direction des services correctionnels.
3. Employés de santé publique engagés à coordonner les demandes de dépistage des détenus.
4. Sites désignés pour l’offre du dépistage anonyme du VIH.
5. Responsables du dépistage agréés pour offrir le test de dépistage rapide du VIH au PS et expérimentés en milieu carcéral.
6. Mini clinique mobile renfermant toutes les fournitures nécessaires à effectuer des tests de dépistage rapide du VIH au PS.

Défis

1. Horaire. L’adaptation à l’horaire de la prison était une difficulté. La période propice au dépistage (heures de visite) était courte. De plus, les responsables du dépistage devaient parfois attendre jusqu’à 45 minutes avant que les détenus soient escortés à la salle de dépistage. Certains rendez-vous ont été manqués pour cause de mise en liberté, de comparution en cour ou de transfert de dernière minute.
2. Espace. Les responsables du dépistage n’avaient pas d’espace dédié pour offrir le dépistage du VIH à Maplehurst. À neuf reprises au cours du projet pilote, aucune salle n’était libre pour le dépistage et la clinique a dû être annulée.
3. Faible taux de dépistage au Centre Vanier. Les taux de dépistage au Centre Vanier ont été faibles. Des analyses supplémentaires seront requises pour comprendre pourquoi, mais ce pourrait être parce que les détenues de Vanier ont un accès plus rapide à des soins de santé, ou qu’elles ont déjà été jointes par des initiatives de dépistage.

Évaluation du programme

Le projet pilote de dépistage du VIH a été évalué de deux façons : un sondage auto-administré auprès des clients et une analyse des données sur le dépistage du VIH. Soixante-dix-huit pour cent des détenus ont rempli le sondage qualitatif offert à la fin de la séance de dépistage.

Les données sur le dépistage du VIH ont été transmises au laboratoire de santé publique de l’Ontario, pour collecte et suivi. À la fin du projet, le nombre de clients dépistés, le nombre de résultats positifs, la catégorie d’exposition et d’autres renseignements démographiques ont été examinés dans le cadre de l’évaluation.

Les résultats de l’évaluation démontrent que l’accès au test de dépistage rapide et anonyme du VIH au PS a comblé une lacune dans les services de dépistage pour les détenus :

• 156 détenus se sont fait dépister dans le cadre du projet.
• 98 % des répondants au sondage ont dit être entièrement satisfaits du service de dépistage du VIH.
• 42 % des clients du service ont déclaré qu’ils ne s’étaient jamais fait dépister pour le VIH. Ce résultat donne à penser que le projet pilote a joint une population à risque ayant besoin de services de dépistage.
• 52 % des clients du service ont déclaré qu’ils avaient choisi de se faire dépister dans le cadre du projet parce que le résultat était disponible immédiatement.
• 41 % ont déclaré qu’ils avaient choisi de se faire dépister parce que le service était anonyme.

Le nombre de résultats réactifs a été plus faible que prévu pour cette population à risque élevé (un seul dépistage réactif). Toutefois, le taux de séropositivité au VIH pour le projet était de 0,60 pour cent (trois fois celui du test nominatif standard en Ontario) – ce qui donne à penser qu’un programme élargi aurait livré un plus grand nombre de diagnostics de VIH.

De façon générale, le projet est considéré comme une réussite. Il a démontré que l’offre de dépistage rapide et anonyme du VIH au PS est réalisable en milieu carcéral, en Ontario. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels, le Bureau de lutte contre le sida et la Région de Halton considèrent que ce projet pilote a démontré que la santé publique et les services correctionnels peuvent collaborer efficacement à réduire les obstacles au test de dépistage rapide et anonyme du VIH au PS pour les détenus.

Prochaines étapes

À la lumière de l’évaluation du projet pilote, le Bureau de lutte contre le sida et le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels s’engagent à fournir un soutien logistique aux unités de santé qui souhaitent intégrer le test de dépistage rapide et anonyme du VIH au PS dans leur travail. En date de mars 2014, deux unités de santé ontariennes avaient demandé un tel soutien.

Leçons tirées

1. Développer des relations solides entre les employés de la prison et de la santé publique. Ce projet pilote a été une réussite, grâce à une planification minutieuse aux paliers provincial et régional.
2. Utiliser le cadre institutionnel existant. Le projet pilote s’est intégré dans le cadre de vie institutionnelle déjà établie, plutôt que de modifier des processus existants. Cela a éliminé le besoin de développer de nouvelles procédures dont l’approbation et la mise en œuvre auraient pu exiger du temps.
3. Recruter des responsables du dépistage qui offriront une expérience positive aux détenus. Il était essentiel que les deux responsables du dépistage soient familiarisés avec l’établissement et capables d’offrir aux détenus des services de dépistage conviviaux et exempts de préjugés. Le bouche-à-oreille dans un milieu clos comme une prison est une façon efficace de recruter des clients potentiels. Si un détenu avait eu une mauvaise expérience de dépistage, il est peu probable que d’autres détenus auraient utilisé le service.

Matériel du programme

• Formulaire d’admission au test de dépistage anonyme du VIH
• Questionnaire de sondage sur le test de dépistage anonyme du VIH

Coordonnées

Sue Gallaher, infirmière de santé publique
Adam Higeli, travailleur de proximité
Département de santé de la région de Halton
1151 Bronte Road
Oakville ON  L6M 3L1
905-825-6000, poste 4543 ou 3490
sue.gallaher@halton.ca | adam.higeli@halton.ca

Ken English, conseiller principal aux programmes
Programmes sur le sida et l’hépatite C, ministère de la Santé et des Soins de longue durée
416-326-5275
ken.english@ontario.ca

Dr Lori Kiefer, conseillère médicale principale
Ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels
416-327-2389
lori.kiefer@ontario.ca