Stratégie mondiale du secteur de la santé contre l'hépatite virale : Que signifie-t-elle pour les Canadiens et Canadiennes?

En 2016, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié la Stratégie mondiale du secteur de la santé contre l'hépatite virale, 2016–2021.¹ La stratégie a pour objectif d'éliminer l'hépatite virale comme menace majeure pour la santé publique d'ici 2030. Cette première stratégie mondiale sur l'hépatite virale expose les cibles et les approches nécessaires pour atteindre cet objectif ambitieux.

Le Canada a déjà adopté cette stratégie.² Pour atteindre les cibles fixées, le Canada devra apporter des changements importants à sa riposte à l'hépatite, et nous avons tous un rôle à jouer. Dans cet article, nous décrivons en détail les cibles de la stratégie et examinons les progrès accomplis par le Canada dans les domaines en question. Nous parlons aussi de quelques changements essentiels qui seront nécessaires dans les programmes et les politiques sur l'hépatite C pour atteindre les cibles visées d'ici 2030.

Qu'est-ce que la stratégie mondiale sur l'hépatite virale et pourquoi est-elle importante?

Une stratégie mondiale du secteur de la santé contre l'hépatite virale est cruciale étant donné l'ampleur de la pandémie de l'hépatite et la nature limitée et fragmentée des réponses nationales et mondiales actuelles. Selon les estimations, la pandémie mondiale de l'hépatite virale serait responsable annuellement de 1,4 million de décès attribuables à l'infection aiguë, au cancer du foie lié à l'hépatite et à la cirrhose.¹ L'hépatite B serait à l'origine de 47 % de ces décès, comparativement à 48 % dans le cas de l'hépatite C.¹

La stratégie de l'OMS est la première stratégie mondiale visant l'hépatite virale (c.-à-d. les hépatites A, B, C, D et E). La stratégie se concentre particulièrement sur les hépatites B et C en raison du fardeau relativement important qu'elles constituent pour la santé publique.

Les auteurs de la stratégie affirment que l'élimination de la pandémie de l'hépatite est faisable. La vision de la stratégie est celle d' « Un monde où la transmission de l'hépatite virale est stoppée et où toute personne atteinte d'hépatite virale a accès à des soins et des traitements sûrs, abordables et efficaces ».¹ En plus d'établir une vision, des cibles et des actions prioritaires pour la communauté internationale, la stratégie décrit en détail des interventions nécessaires sur le plan des programmes et des politiques pour atteindre les cibles avec succès. Nous parlerons de ces interventions plus loin dans cet article. Cette stratégie fournit un excellent plan de route et des orientations claires à toutes les personnes impliquées dans la lutte contre l'hépatite.

Quelles sont les cibles de la stratégie et où en est le Canada dans ces domaines?

La stratégie expose cinq orientations stratégiques et fixe des cibles mondiales pour aider les pays à déterminer leurs objectifs et cibles nationaux. La première orientation stratégique invite chaque pays à réunir des données sur son épidémie particulière, à fixer des cibles nationales spécifiques et à mettre au point un plan national sur l'hépatite fondé sur des données probantes.

Malgré son adhésion à la stratégie mondiale, le Canada n'a pas de stratégie nationale sur l'hépatite à l'heure actuelle et n'a pas encore fixé de cibles spécifiques pour ce pays.

Même si le Canada n'a pas encore de cibles nationales spécifiques, les cibles suivantes décrites dans la stratégie mondiale constituent un bon point de départ pour examiner les progrès accomplis par le Canada quant à l'atteinte des cibles se rapportant à l'impact sur l'épidémie et à la portée des services :

Cibles liées à l'impact

• Incidence : D'ici 2030, il se produira une réduction de 90 % des nouveaux cas d'infection chronique aux virus de l'hépatite B et de l'hépatite C.

Il n'existe pas de données sur le nombre de nouveaux cas (incidence) d'hépatite B et d'hépatite C au Canada pour pouvoir surveiller cette cible de l'OMS; le Canada collecte cependant des données sur les nouveaux diagnostics. Ces données seront utilisées pour examiner le progrès du Canada, mais il faut noter que ce chiffre inclut les diagnostics d'infections nouvelles et existantes et n'est pas une vraie mesure de l'incidence.

Entre 2005 et 2014, le taux de diagnostic de l'hépatite C a baissé continuellement, passant de 40,2 par tranche de 100 000 personnes à 29,3 par tranche de 100 000. Cela représente une baisse du nombre de diagnostics de 12 990 en 2005 jusqu'à 10 458 en 2014.³ Pour accomplir une réduction de 90 % du nombre de diagnostics d'hépatite C d'ici 2030, il faudra que nous fassions tomber ce chiffre jusqu'à 1 046 diagnostics.

Un total de 302 nouveaux diagnostics d'hépatite B aiguë ont été signalés en 2005, ce qui correspond à un taux d'incidence global de 1,0 cas par tranche de 100 000 personnes, comparativement à 178 nouveaux diagnostics en 2014 (un taux de 0,5 par tranche de 100 000). Pour accomplir une réduction de 90 % du nombre de diagnostics d'hépatite B aiguë d'ici 2030, il faudra que nous fassions tomber ce chiffre jusqu'à 18 diagnostics.

Sept cent cinquante-deux (752) diagnostics d'hépatite B chronique ont été signalés en 2005, ce qui représente un taux de 5,9 par tranche de 100 000 personnes; ce dernier a subséquemment atteint un sommet de 4 634 diagnostics en 2012 (taux de 13,6 par tranche de 100 000).³ Depuis lors, le nombre de diagnostics signalés a baissé jusqu'à 4 058 en 2014 (taux de 12,0 par tranche de 100 000). Pour accomplir une réduction de 90 % du nombre de diagnostics d'hépatite B chronique d'ici 2030, il faudrait que nous fassions tomber ce chiffre jusqu'à 406 diagnostics.

• Mortalité : D'ici 2030, il se produira une réduction de 65 % des taux de mortalité.

En 2013, aucun décès attribuable à l'infection aiguë à l'hépatite C n'a été signalé au Canada (comparativement à 33 en 2012); on a toutefois recensé 465 décès attribuables à l'infection chronique à l'hépatite C.³ Il est probable que le nombre de décès liés à l'hépatite C est considérablement sous-estimé à cause de la classification erronée des causes de décès sur les certificats de décès. Pour accomplir une réduction de 65 % de la mortalité liée à l'hépatite C d'ici 2030, il faudrait que nous fassions baisser le nombre de décès jusqu'à 163.

En 2013 (année la plus récente pour laquelle nous disposons de données sur les taux de mortalité), l'infection aiguë à l'hépatite B a été documentée comme principale cause de décès de 18 personnes au Canada, et 50 autres décès ont été attribués à l'hépatite B chronique.³ L'examen initial des données sur la mortalité laisse soupçonner une augmentation du nombre de décès attribuables à l'hépatite B chronique entre 2011 et 2013. Ici encore, le nombre réel de décès liés à l'hépatite B est probablement sous-estimé en raison de la classification erronée des causes de décès sur les certificats de décès.³ Pour accomplir une réduction de 65 % de la mortalité liée à l'hépatite B d'ici 2030, il faudrait que nous fassions baisser le nombre de décès jusqu'à 24.

Cibles liées à la portée des services

• Prévention : D'ici 2030, on fournira en moyenne 300 aiguilles et seringues stériles par année à chaque personne qui s'injecte des drogues.

Selon les estimations sur la portée des services au Canada, 148 aiguilles/seringues seraient distribuées annuellement à chaque personne qui s'injecte des drogues.⁴ Il n'existe aucun programme de distribution d'aiguilles et de seringues dans les prisons canadiennes.⁵ À la lumière de ces données, le Canada devra doubler le nombre d'aiguilles et de seringues distribuées annuellement à chaque injecteur de drogues afin d'atteindre la cible fixée.

• Prévention : D'ici 2030, 90 % des enfants auront été vaccinés contre l'hépatite B.

Dans les provinces et les territoires du Canada, le vaccin contre l'hépatite B est administré aux enfants dans le cadre de programmes de vaccination infantile de routine ou scolaires. Selon les estimations, dans les juridictions dotées d'un programme de vaccination infantile en trois doses, le taux de vaccination anti-hépatite B serait de 75 % à l'âge de 7 ans; à l'âge de 17 ans, 88 % des enfants canadiens auraient reçu au moins une dose du vaccin anti-hépatite B en trois doses.⁶ Au fur et à mesure que nous continuerons de faire des progrès quant à la portée de la vaccination anti-hépatite B, cette cible pourrait s'avérer réaliste pour le Canada d'ici 2030.

• Prévention : D'ici 2030, 100 % des dons de sang seront testés selon une méthode dont la qualité est assurée.

Au Canada, les dons de sang font systématiquement l'objet de tests de dépistage du VIH, de l'hépatite B, de l'hépatite C et d'autres agents pathogènes transmissibles par le sang. Aucune transmission récente de ces infections n'a été attribuée à une transfusion de sang.⁷ Le Canada a atteint cette cible.

• Prévention : D'ici 2030, la vaccination anti-hépatite B à la naissance ou une autre approche pour prévenir la transmission mère-enfant aura été adoptée dans une proportion de 90 %.

Au Canada, on recommande qu'un test de dépistage de l'hépatite B soit proposé à toutes les femmes enceintes lors des visites prénatales ou au moment de l'accouchement.⁸ On propose aussi un test de dépistage pour tous les bébés nés de mères atteintes d'hépatite B.⁸ Même s'il n'existe aucune estimation permettant de déterminer si le Canada a atteint cette cible, des systèmes sont en place pour nous permettre de l'atteindre d'ici 2030.

• Prévention : D'ici 2030, 90 % des injections effectuées à l'intérieur et à l'extérieur des établissements de santé seront administrées à l'aide de dispositifs d'injection répondant aux normes du génie de la sécurité.

Cet indice de la sûreté des injections est plus pertinent dans les pays à faible ou moyen revenu où il existe encore un risque de transmission de l'hépatite au sein du système médical. Au Canada, la plupart des injections se font avec une seringue neuve à usage unique et la réutilisation est extrêmement rare. Il existe cependant un risque résiduel de transmission de l'hépatite par piqûres accidentelles pour les travailleurs de la santé, d'où la recommandation concernant l'usage de dispositifs d'injection répondant aux normes du génie de la sécurité.

Les dispositifs d'injection répondant aux normes du génie de la sécurité sont munis d'accessoires de contrôle intégrés qui peuvent prévenir les piqûres accidentelles que subissent parfois les travailleurs de la santé lors des prélèvements de sang ou d'autres injections. Au Canada, les règlements concernant la prévention des blessures par piqûre d'aiguille relèvent des autorités provinciales. Toutes les provinces n'ont pas encore adopté de lois exigeant l'usage de dispositifs de sécurité. Si le Canada souhaite atteindre la cible de l'OMS, chaque province et territoire devrait envisager l'utilisation de dispositifs d'injection répondant aux normes du génie de la sécurité et ce, autant à l'intérieur qu'à l'extérieur des établissements de santé.

• Dépistage : D'ici 2030, 90 % des personnes vivant avec l'hépatite C ou l'hépatite B seront au courant de leur statut.

Selon les estimations de l'Agence de la santé publique du Canada, 44 % des personnes infectées par l'hépatite C ne savent pas qu'elles ont cette infection (et 54 % ne savent pas qu'elles ont l'hépatite B, selon les estimations).⁹ Ces chiffres nous montrent que nous avons beaucoup de chemin à faire pour atteindre la cible de 90 % d'ici 2030. Il faudra augmenter l'adoption des nouvelles technologies de dépistage, les campagnes de sensibilisation du public et les approches novatrices pour atteindre cette cible.

• Traitement : D'ici 2030, 80 % de toutes les personnes admissibles seront traitées pour l'hépatite B ou C.

Selon un rapport de 2013 de la Fondation canadienne du foie, moins de 10 % des personnes atteintes d'hépatite B et moins de 25 % des personnes atteintes d'hépatite C avaient reçu un traitement.¹⁰ Cependant, vu que les traitements par antiviraux à action directe (AAD) de courte durée et hautement efficaces sont maintenant disponibles et figurent sur les listes de médicaments assurés d'un océan à l'autre du Canada, le nombre de personnes recevant un traitement pour l'hépatite C devrait augmenter. Il reste que la portée actuelle du traitement révèle un long chemin à parcourir dans ce pays pour atteindre la cible de 90 % pour l'hépatite B et l'hépatite C d'ici 2030. Il est nécessaire de compiler des données nationales pour montrer de façon continue le progrès vers l'atteinte de ces indices.

Surveillance du progrès du Canada

Il est crucial que le Canada commence à recueillir et à surveiller systématiquement les données nationales afin de montrer de façon continue le progrès vers l'atteinte de ces indices. À l'heure actuelle, la collecte de ces données n'est effectuée d'aucune façon systématique ou coordonnée.

Pour ce qui est d'évaluer l'état actuel des choses au Canada et de déterminer les autres mesures nécessaires pour atteindre les cibles de la stratégie mondiale de l'OMS, les données et les modèles les plus exhaustifs proviennent de la Colombie-Britannique. Cette province a créé une cascade des soins de l'hépatite C¹¹ en se fondant sur les données recueillies auprès de la population de la Cohorte des testeurs de la Colombie-Britannique. La cascade des soins révèle le nombre de personnes atteintes d'hépatite C qui se font tester et qui passent subséquemment par le continuum des services favorisant la rétention dans les soins, le traitement et la guérison.¹¹

Il est probable que la cascade des soins britanno-colombienne reflète les progrès accomplis par le Canada lors de chaque étape du continuum et souligne les lacunes. Il importe de noter que la stratégie mondiale de l'OMS utilise la cascade des soins comme cadre organisationnel pour souligner les actions spécifiques nécessaires pour atteindre les cibles mondiales.

Comme on peut le constater dans la Figure 1, les données relatives à la cascade des soins de 2012 révèlent que le taux d'adoption du traitement était particulièrement faible. Seulement 56 % du nombre estimé de personnes vivant avec l'hépatite C en Colombie-Britannique avaient passé un test d'ARN de confirmation, 12 % seulement avaient commencé un traitement et 7 % seulement avaient guéri. Comme la cascade a été mise au point durant l'époque du traitement par interféron, on s'attend à une augmentation de l'adoption du traitement au cours des prochaines années parce que le traitement est maintenant plus facile à prendre et de moins longue durée.

Figure 1. Cascade des soins de l'hépatite C de la Colombie-Britannique (2012)

Implications pour les programmes et les politiques

Pour atteindre les cibles mondiales décrites dans la stratégie de l'OMS sur l'hépatite virale, des modifications importantes devront être apportées aux programmes et aux politiques au Canada. La stratégie de l'OMS expose des actions prioritaires de large portée qui devront être prises par chaque pays et l'OMS. Les actions proposées sont destinées à guider les efforts nationaux en aidant les pays à définir et à mettre en œuvre les actions spécifiques les plus appropriées par rapport à leur épidémie particulière.

Dans cette section, nous utilisons des données nationales canadiennes sur l'hépatite C, ainsi que les données plus spécifiques se rapportant à la cascade des soins de la Colombie-Britannique, afin de cerner des actions clés que les fournisseurs de services et les décideurs de politiques canadiens pourront prendre en matière d'hépatite C.

Prévention de l'hépatite C

Au Canada, l'épidémie de l'hépatite C touche le plus souvent les personnes qui s'injectent des drogues.¹² La stratégie de l'OMS décrit plusieurs actions prioritaires se rapportant à la réduction des méfaits. Elle recommande que les pays mettent sur pied des services de réduction des méfaits complets, qu'ils intègrent les services liés à l'hépatite C dans les programmes de réduction des méfaits et qu'ils éliminent les barrières juridiques et institutionnelles à la prestation des services de réduction des méfaits.

Les données laissent croire que le Canada a beaucoup de chemin à faire pour atteindre les cibles relatives à la prestation optimale de services de réduction des méfaits, y compris l'objectif visant la distribution annuelle de 300 aiguilles neuves à chaque personne qui s'injecte des drogues.

Malgré les obstacles qui continuent d'empêcher la prestation de services de réduction des méfaits complets partout au Canada, il est important que les organismes prennent en considération les approches suivantes :

• Fournir des services et des programmes de réduction des méfaits complets, y compris la distribution illimitée d'aiguilles et de seringues stériles, de pipes à crack et d'autre matériel servant à la consommation de drogues; l'accès au traitement de substitution aux opioïdes; l'éducation à la réduction des risques; des services de santé généraux destinés aux utilisateurs de drogues, tels que recommandés dans les Recommandations de pratiques exemplaires pour les programmes canadiens de réduction des méfaits.¹³
• Fournir des lignes directrices sur la création des programmes afin d'améliorer la prestation des services de réduction des méfaits,¹³ y compris en précisant les manières d'adapter les services aux contextes locaux et aux communautés desservies, d'assurer la pertinence culturelle des programmes destinés aux populations prioritaires et d'élargir les programmes pour atteindre les régions rurales et éloignées.
• Lier et intégrer les services liés à l'hépatite C dans les services de réduction des méfaits et de santé communautaire.
• En ce qui concerne l'accès aux services, l'un des défis les plus importants réside dans l'existence de lois et de politiques qui criminalisent l'usage de drogues, la possession de drogues et, par extension, les personnes qui utilisent des drogues. La stratégie mondiale recommande de surmonter les barrières juridiques et institutionnelles à la prestation de services de réduction des méfaits. La décriminalisation de l'usage de drogues est un changement de politique qui pourrait être envisagé.

Dépistage de l'hépatite C

La stratégie de l'OMS préconise l'atteinte d'un taux élevé de diagnostic de l'hépatite C. L'une des actions prioritaires décrites dans la stratégie consiste à intégrer le dépistage des hépatites virales dans les politiques et lignes directrices nationales qui définissent les populations prioritaires, ainsi que les lieux et les stratégies de dépistage.

Il est essentiel d'élargir l'éducation du public et les efforts de dépistage au Canada. Il est également crucial de s'assurer que les personnes testées soient dirigées vers des services appropriés pour connaître leurs options en matière de traitement et de soins. Les lignes directrices canadiennes ne recommandent pas le dépistage en fonction des cohortes d'âge, ce qui veut dire qu'une proportion significative de la population non diagnostiquée du Canada passe entre les mailles du filet.¹⁴ Malgré ces limitations, lorsqu'il est possible de les mettre en œuvre, les approches suivantes peuvent être utiles pour augmenter les taux de dépistages sur les lignes de front :

• Établir des partenariats avec d'autres organismes et services afin de faciliter l'orientation rapide et fluide des clients vers le dépistage, le traitement et les soins.
• Fournir des soutiens à la navigation de la santé aux clients qui se font tester à un site particulier et qui sont ensuite dirigés vers un autre organisme pour recevoir des soins.
• Élargir les efforts visant l'éducation du public, l'éducation ciblée et le dépistage, y compris l'offre de tests de dépistage de l'hépatite C dans les nouveaux sites fréquentés par les populations prioritaires, y compris les programmes de réduction des méfaits, les refuges, les programmes pour nouveaux arrivants, les centres communautaires et les foires de dépistage.
• Intégrer les nouvelles technologies et approches de dépistage dans la pratique, telles que le dépistage des taches de sang séché et le dépistage aux points de services.

Traitement de l'hépatite C

La cible de l'OMS qui consiste à traiter 80 % de toutes les personnes admissibles d'ici 2030 nécessitera des changements importants au Canada sur le plan des programmes et des politiques. Dans ce pays, la lacune la plus importante du continuum des soins réside dans l'adoption du traitement.¹¹ Cependant, l'ajout des traitements oraux hautement efficaces aux listes de médicaments assurés provinciales et fédérale d'un océan à l'autre crée l'occasion d'augmenter considérablement l'utilisation du traitement. La clé consistera à rendre ces traitements accessibles aux populations prioritaires et à rendre possible le retraitement dans les cas de réinfection. Les préoccupations à l'égard de la réinfection sont souvent évoquées pour justifier le refus de traiter les personnes courant un risque élevé de réinfection. Il existe pourtant des données probantes indiquant que l'offre du traitement aux personnes les plus à risque constitue en fait l'approche la plus efficace pour réussir l'élimination de l'hépatite C et ce, autant pour les individus que pour la population générale.¹⁵

Il existe plusieurs façons d'accomplir cet objectif :

• Dans les cas de réinfection, offrir le retraitement sans discriminer.
• Utiliser les stratégies « amenez un ami » dans les organismes offrant le traitement afin d'augmenter l'adoption du traitement au sein des populations à risque élevé.
• Élargir la portée et l'envergure des programmes de traitement de l'hépatite C afin de rejoindre les populations prioritaires mal desservies et de cibler les petits réseaux locaux où la prévalence de l'hépatite C est élevée. Cela peut inclure la prestation de services de réduction des méfaits exhaustifs pour prévenir les réinfections.¹⁶

Équité de l'accès à la santé tout au long du continuum des soins de l'hépatite C :

L'équité de la prestation des services est une autre des cinq orientations stratégiques exposées dans la stratégie de l'OMS. Les barrières structurales comme

« la pauvreté, la discrimination, la pénalisation de certains comportements, la pharmacodépendance et les maladies mentales »¹ augmentent la vulnérabilité et empêchent l'accès équitable aux services liés à l'hépatite C. Au Canada, la stigmatisation, le racisme et la discrimination au sein du système de santé peuvent dissuader certaines populations d'avoir accès aux services, notamment les Autochtones, les personnes qui utilisent des drogues et d'autres groupes stigmatisés.¹⁷ Lorsque les personnes appartenant à une population marginalisée ou stigmatisée ont recours aux services, ces derniers peuvent s'avérer inappropriés sur le plan culturel ou structural et risquent de ne pas servir efficacement la population en question. La stratégie de l'OMS réclame la création d'environnements institutionnels et communautaires qui rendent l'accès aux services de l'hépatite C sécuritaire, ce qui consiste à impliquer les personnes les plus touchées dans la planification et la prestation des services. Il est également crucial que les services liés à l'hépatite C tiennent compte des facteurs sociaux, dont la pauvreté, les traumatismes et la stigmatisation, qui peuvent influencer la participation à des pratiques sexuelles et de consommation de drogues qui accroissent le risque que les personnes contractent une infection.

Les activités qui peuvent améliorer l'accès et la pertinence des services destinés aux populations prioritaires incluent les suivantes :

• Impliquer des personnes ayant une expérience vécue de l'hépatite C et les populations prioritaires dans toutes les étapes de la planification et de la prestation des programmes.
• Développer ou faire équipe avec les services fournis par et pour les communautés les plus touchées par l'hépatite C.
• Fournir ou orienter les clients vers les services sociaux dans le cadre du continuum des soins de l'hépatite C, y compris les services d'emploi, de logement et de santé mentale et les services centrés sur le traitement des dépendances et la réduction des méfaits.

Références

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À propos de l’auteur

Suzanne Fish est courtière en connaissances dans les Programmes de santé communautaire liés à l’hépatite C de CATIE. Suzanne détient une maîtrise en économie politique et participe depuis 10 ans à des initiatives d’équité en santé et de mobilisation communautaire dans une gamme d’organismes de services sociaux, d’organismes communautaires et de groupes populaires de la société civile dans plusieurs pays. Dans sa recherche et son travail en matière de justice sociale, elle vise surtout à centrer les perspectives acquises de l’expérience vécue et des interventions fondées sur des données probantes dans les sphères de développement des projets, des programmes et des politiques.

Melisa Dickie est directrice associée, Échange de connaissances sur l’hépatite C, chez CATIE. Elle fait également partie du comité de direction d’Action hépatites Canada.