Clinique Mobile Outreach Street Health (MOSH)

En quoi consiste le programme? 

La clinique MOSH (Mobile Outreach Street Health) est une clinique mobile qui offre des soins de santé accessibles et peu restrictifs aux sans-abri et aux populations à risque de la région d’Halifax, en Nouvelle-Écosse. La clinique consiste en une grande camionnette dotée d’équipement médical sur mesure. Le personnel médical de la clinique y offre des services de santé complets, y compris des soins primaires et de santé sexuelle, ainsi que des soins liés au VIH et à l’hépatite C.

Le personnel de la clinique MOSH rencontre les client·e·s à divers endroits prédéterminés de la ville, près des locaux d’organismes communautaires partenaires. Il se déplace également presque partout en ville pour rencontrer les gens pour des rendez-vous, y compris dans la rue. La clinique MOSH joue un rôle essentiel dans la prestation de soins peu restrictifs et flexibles aux communautés marginalisées. Elle offre une solution de rechange sécuritaire et accessible aux personnes qui sont confrontées à des obstacles sociaux et structurels les empêchant d’accéder aux soins de santé courants, lesquelles ne seraient pas en mesure autrement de recevoir des soins.

La clinique mobile s’inscrit dans le cadre d’un programme MOSH plus vaste au Centre de santé communautaire North End, qui fournit également des services à partir d’une clinique fixe, notamment de l’ergothérapie, de la gestion de cas et des services de soutien au logement.

Raison d’être du programme 

La clinique MOSH a été fondée en 2009 après qu’on ait constaté qu’Halifax n’avait pas de services de soins de santé primaires pour les personnes en situation d’itinérance, à risque d’itinérance ou vivant dans la rue. L’accès au système de santé existant était difficile, voire impossible pour de nombreuses personnes marginalisées. Le but était de créer un service qui rencontre les gens là où ils sont — au sens propre et au sens figuré.

En 2009, la Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse a financé un premier programme pilote de trois ans, établi au Centre de santé communautaire North End. Un don unique d’un partenaire de l’industrie a permis à la clinique MOSH de transformer une minicamionnette en clinique mobile, et ce partenaire a également fourni des fonds additionnels pour soutenir le fonctionnement initial du programme et du véhicule.

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La clinique MOSH se voulait une initiative de collaboration dirigée par la communauté. La clinique a travaillé avec plus d’une dizaine d’organismes communautaires afin de pouvoir offrir des heures régulières de services par la clinique mobile dans toute la ville. L’objectif était d’offrir des soins là où se trouvent les gens et d’intégrer ces soins dans les services et les milieux que ces gens connaissent déjà.

Au début, la clinique MOSH comptait des infirmier·ère·s de proximité et du personnel à temps partiel (p. ex. un·e ergothérapeute), et offrait un nombre limité d’heures d’accès à un·e médecin. Depuis, l’équipe du personnel s’est agrandie et compte un·e infirmier·ère praticien·ne à temps plein et d’autres médecins. En 2017, le programme a pris de l’expansion pour inclure une clinique en lieu fixe, située au centre de santé communautaire. Pour les client·e·s, cela permet d’avoir accès à du personnel clinique additionnel, et pour le programme, de servir plus de personnes, en particulier celles qui sont prêtes à recevoir plus de soins usuels. En 2019, grâce à un parrainage de l’industrie, la clinique a obtenu une camionnette plus grande avec du matériel médical additionnel. Cela a permis à la clinique MOSH d’élargir la gamme de ses services.

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Comment le programme fonctionne-t-il? 

La clinique MOSH offre des services de soins de santé primaires accessibles aux personnes sans-abri, en situation de logement précaire, qui vivent dans la rue ou qui sont autrement mal desservies dans la région d’Halifax et de Dartmouth. L’équipe de la clinique MOSH est une équipe collaborative de soins de santé primaires, se composant d’infirmier·ère·s de proximité, d’un·e infirmier·ère praticien·ne de proximité, d’un·e ergothérapeute, de médecins, d’un·e gestionnaire de cas et d’un personnel de soutien administratif.

MOSH vise à rencontrer les personnes dans les endroits où elles se sentent en sécurité et peut leur offrir un large éventail de soins de santé primaires à partir de la camionnette mobile de la clinique. La priorité du programme est d’établir des relations et de tisser des liens de confiance avec les client·e·s de manière à améliorer leurs résultats de santé.

La camionnette de la clinique mobile de santé

Le programme utilise une grande camionnette conçue sur mesure pour être une clinique mobile et organisée pour offrir une vaste gamme de services de soins primaires. La clinique mobile comprend une zone de réception et de consultation des patient·e·s accessible par la porte latérale de la camionnette. Cette section est utilisée pour la vaccination et les prises de sang, la remise d’information, le counseling et l’approvisionnement en fournitures de réduction des méfaits ou comme salle d’attente pour les client·e·s.

L’arrière de la clinique mobile dispose d’une plus grande salle d’examen, avec une table d’examen et un poste de travail pour un·e infirmier·ère ou un·e médecin. Cette partie de la camionnette est utilisée pour les examens ou les interventions qui nécessitent que le ou la patient·e soit allongé·e, comme un examen pelvien. La camionnette dispose d’une connexion Internet, ce qui permet aux prestataires d’accéder aux dossiers médicaux électroniques pour récupérer et recueillir des renseignements sur la santé des client·e·s afin d’améliorer la continuité des soins.

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La clinique MOSH « roule » du lundi au vendredi et se rend dans un certain nombre d’endroits au sein de la communauté. Cela permet à l’équipe de rencontrer les client·e·s « où ils ou elles se trouvent », y compris dans des organismes communautaires partenaires ou dans les rues d’Halifax et de Dartmouth. La clinique MOSH fait la rotation des points de service selon un horaire régulier, de sorte que les client·e·s savent avec certitude où se trouve la camionnette en une journée donnée. La clinique se rend également à n’importe quel endroit de ce secteur pour des rendez-vous ou sur demande. Les emplacements visités selon un horaire fixe incluent :

• Des services de réduction des méfaits
• Des refuges
• Des centres de halte-accueil et des programmes offrant des repas
• Des maisons de transition pour les personnes ayant eu des démêlés avec le système de justice pénale
• D’autres organismes communautaires
• Des endroits extérieurs offrant des interventions de proximité dans la rue

Accès aux services de la clinique MOSH

Les client·e·s découvrent les services de la clinique MOSH en ligne, par le biais de recommandations d’autres organismes communautaires et par le bouche-à-oreille d’autres membres de la communauté.

Les patient·e·s peuvent accéder aux services en demandant un rendez-vous via la ligne téléphonique centralisée, en visitant la camionnette à un endroit prévu à son horaire ou en lui signalant d’arrêter lorsqu’ils ou elles la voient dans la rue. Les organismes communautaires peuvent également y aiguiller des patient·e·s. L’équipe de la clinique MOSH dispose d’un téléphone cellulaire centralisé pour que les client·e·s puissent appeler ou envoyer des textos s’ils souhaitent contacter le personnel de la clinique MOSH. La camionnette peut aller rencontrer les gens presque partout dans la ville, qu’il s’agisse d’un coin de rue, de l’appartement d’un·e client·e, d’une tente ou d’un refuge.

À moins qu’un·e client·e ait déjà pris rendez-vous, les services sont disponibles selon la méthode du « premier arrivé, premier servi ». Le personnel de la clinique MOSH s’efforce de faire preuve de souplesse et d’accessibilité, et vise à établir un lien de confiance avec leurs client·e·s. Les client·e·s peuvent se rendre à la camionnette et dire au personnel ce dont ils ou elles ont besoin, et ce dernier saura trouver le meilleur moyen de fournir des soins ou un soutien au/à la client·e à ce moment-là ou de l’aiguiller s’il ne peut pas régler le problème sur place.

En général, les rendez-vous n’ont pas de limite de temps, le personnel poursuivant le travail jusqu’à ce que soit résolu le problème du ou de la client·e. Le personnel ne refuse aucun·e client·e et s’efforce de voir tous ceux et celles qui attendent de recevoir des soins. Les personnes qui attendent d’avoir recours aux services de la clinique ont accès au Wi-Fi de la camionnette et peuvent également y charger leurs appareils pendant qu’elles attendent.

Si des rendez-vous de suivi ou de l’aiguillage vers d’autres services sont nécessaires, ils sont généralement organisés à la fin du rendez-vous. Dans d’autres situations, le ou la gestionnaire de cas peut effectuer un suivi par téléphone ou envoyer des messages aux client·e·s par l’intermédiaire de leur pharmacie locale (en particulier s’ils ou elles reçoivent un traitement quotidien ou régulier). Si de l’aiguillage vers un·e prestataire externe est nécessaire, un·e gestionnaire de cas travaille avec le ou la client·e pour lui rappeler le rendez-vous et peut même y assister si nécessaire.

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Services de soins de santé

La camionnette offre une vaste gamme de services de soins primaires et peut offrir la plupart des services d’un cabinet de médecin ou d’un·e infirmier·ère praticien·ne. Les services incluent :

• Les soins primaires, y compris les prises de sang, les soins des plaies et la vaccination;
• Les services pour les personnes qui utilisent des drogues, y compris des fournitures pour la réduction des méfaits, les soins des veines et du soutien pour le traitement de troubles liés à l’usage de substances;
• Les services de santé sexuelle, y compris les tests Pap, le contrôle des naissances, des condoms, la contraception d’urgence, le dépistage des infections transmissibles sexuellement et des tests de grossesse;
• Le dépistage du VIH et de l’hépatite C, y compris le soutien au traitement;
• Des conseils et du soutien en matière de prise en charge de maladies chroniques (p. ex. diabète, maladies cardiaques), de l’aide pour la médication et autres activités d’information en matière de santé;
• Des services sociaux, y compris les demandes d’aide au revenu et les demandes de carte d’assurance-maladie, et de soutien au logement;
• L’aiguillage vers d’autres services de santé, y compris les soins dentaires et les soins de la vue;
• Le dépistage de la COVID-19 et la vaccination.

Le programme MOSH offre également des services d’ergothérapie (p. ex. pour s’attaquer aux obstacles à la vie quotidienne, prescrire de l’équipement adapté) et des services de gestion des cas (p. ex. documents relatifs à la santé, soutien des patient·e·s pendant les rendez-vous).

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Traitement de l’hépatite C

La clinique MOSH offre des services de dépistage et de traitement de l’hépatite C. Pour les personnes qui utilisent des drogues, la clinique recommande de faire un test de dépistage tous les trois à six mois. Les infirmier·ère·s peuvent offrir le dépistage rapide au point de service et peuvent également effectuer des prises de sang et les faire parvenir au laboratoire local. Les tests peuvent être effectués dans la camionnette ou dans un endroit dans la communauté (p. ex. l’appartement d’un·e client·e).

Pour les personnes qui commencent le traitement, les infirmier·ère·s praticien·ne·s ou les médecins de la clinique MOSH peuvent effectuer toutes les évaluations et prescrire le traitement dans la camionnette ou à la clinique en lieu fixe. Le traitement peut être dispensé dans n’importe quelle pharmacie choisie par le ou la client·e. Si un·e patient·e est déjà sous un autre traitement distribué quotidiennement, le traitement de l’hépatite C sera remis en même temps. Autrement, le traitement est distribué sur une base hebdomadaire ou mensuelle en fonction des besoins du ou de la client·e.

Les prestataires de la clinique MOSH tentent de procéder à une prise de sang pour vérifier la réponse virologique soutenue (RVS) après 12 semaines; cependant, ils ou elles reconnaissent que certain·e·s patient·e·s peuvent avoir été perdu·e·s de vue au suivi. Si une personne est atteinte d’une cirrhose, elle subira chaque année des analyses sanguines et des échographies après avoir été guérie. Autrement, les client·e·s reçoivent des rappels réguliers pour effectuer des tests tous les trois à six mois, en particulier s’ils ou elles utilisent des drogues.

Traitement du VIH

La clinique MOSH offre un soutien pour le dépistage et le traitement du VIH. On peut demander de passer un test de dépistage à tout moment dans la camionnette. Ce dernier se fait habituellement par des prélèvements sanguins, et parfois par un dépistage rapide au point de service, selon la disponibilité. On effectue également une campagne éclair de dépistage ciblé trois ou quatre fois par année, lors d’un évènement organisé par la clinique mobile et annoncé au sein de la communauté.

Les client·e·s qui reçoivent un résultat positif se voient offrir du counseling après le test dans la camionnette par le personnel infirmier. Ces client·e·s sont aiguillé·e·s vers des spécialistes des maladies infectieuses en milieu hospitalier, qui rencontrent la personne à l’hôpital ou tiennent de façon périodique des cliniques d’une journée au lieu fixe de la clinique MOSH. L’équipe de la clinique MOSH soutient le traitement en obtenant tout prélèvement sanguin supplémentaire nécessaire par l’intermédiaire de la clinique mobile ou fixe et organise la distribution de la médication contre le VIH. L’équipe de la clinique MOSH aiguille également les client·e·s vers d’autres services communautaires VIH, comme AIDS Coalition of Nova Scotia, et les aiguille aussi vers des services de soutien par les pairs.

Les prophylaxies pré- et post-exposition (PrEP et PPE) sont disponibles à la clinique mobile; toutefois, l’accès à la couverture pour les client·e·s par le biais des soins de santé publics demeure un obstacle.

Personnel

• Personnel infirmier autorisé de proximité : il compose principalement le personnel de la camionnette et visite tous les emplacements de proximité. Il procède au triage et à l’admission de tous les client·e·s et fournit des soins primaires et des services de base.
• Infirmier·ère praticien·ne de proximité : il ou elle s’ajoute au personnel de la camionnette lors d’un certain nombre de visites de proximité prévues, afin de fournir des ordonnances et d’autres soins de pratique avancée sur place, reconnaissant que de nombreux·ses client·e·s ne seront pas en mesure de prendre un rendez-vous de suivi ailleurs.
• Médecins : ils et elles travaillent à la clinique en lieu fixe et peuvent offrir un soutien aux client·e·s qui recherchent des services réguliers et peu restrictifs de réduction des méfaits ou des soins primaires au centre de santé communautaire. Ils et elles peuvent s’occuper des personnes qui ont été aiguillées à partir de la clinique mobile si nécessaire.
• Gestionnaire de cas de santé : il ou elle répond aux demandes reçues par le biais de la ligne téléphonique centrale de la clinique MOSH et fournit des services de navigation des soins de santé, y compris la prise de rendez-vous et l’accompagnement lors de ceux-ci, l’établissement de plans de traitement et la préparation des documents du ou de la client·e.
• Personnel de soutien administratif et opérationnel : il appuie le fonctionnement de l’ensemble du programme, accueille et soutient les client·e·s dans la salle d’attente de la clinique fixe.
• Gestionnaire de programme : il ou elle appuie l’équipe de prestation des services par son leadership en établissant des partenariats communautaires et avec les bailleurs de fonds, en collaborant avec d’autres programmes et en réglant les problèmes au sein du programme.

Ressources requises

• Personnel infirmier autorisé de proximité
• Infirmier·ère praticien·ne de proximité
• Médecins
• Gestionnaire de cas de santé
• Personnel de soutien administratif et opérationnel
• Gestionnaire de programme
• Camionnette de la clinique mobile de santé
• Fournitures médicales et de réduction des méfaits
• Partenaires communautaires et sites

Évaluation

La clinique MOSH offre généralement plus de 250 consultations par mois effectuées par les infirmier·ère·s et l’infirmier·ère praticien·ne.

Lors d’une évaluation en 2021, vingt-deux client·e·s de la clinique MOSH ont été interviewé·e·s afin que l’on obtienne leur point de vue sur le programme :

• Cent pour cent des client·e·s interrogé·e·s ont indiqué que selon leur expérience d’accès aux soins, ces derniers étaient « faciles à trouver » et que « elle [la clinique] est venue à moi ». Cela comprenait les personnes qui avaient accédé aux services de la clinique MOSH dans les refuges, les centres de halte-accueil et les campements.
• Vingt-deux pour cent des client·e·s interrogé·e·s ont déclaré que sans la clinique MOSH, ils ou elles n’auraient pas eu accès à des soins de santé. Un autre 22 % auraient plutôt eu recours à des soins dans un service d’urgence d’un hôpital.
• Selon 90 % des répondants, « [leurs] besoins avaient été entendus et [l’équipe de la clinique MOSH] y avait répondu de façon complète ».
• Quatre-vingt-dix pour cent ont convenu de ceci : « On a tenu compte de mon expérience de vie et je me suis senti·e respecté·e ».
• Quatre-vingt-un pour cent « ont eu l’impression que le personnel avait fait des efforts pour établir une relation avec [eux ou elles] et comprendre [leurs] besoins ».
• Quatre-vingt-un pour cent des client·e·s interrogé·e·s ont convenu que la clinique MOSH « possédait toutes les ressources nécessaires pour répondre à [leurs] besoins ». Les client·e·s qui ont signalé que la clinique MOSH ne répondait pas à leurs besoins avaient souvent besoin de médicaments sur ordonnance ou d’avoir accès à un·e prestataire de soins de santé plus spécialisé·e.

Difficultés

• Ressources limitées : La crise du logement, la crise de la contamination des drogues et le manque de services de santé font qu’il y a une demande extrêmement élevée pour les services de la clinique MOSH. Le programme continue de s’élargir pour répondre aux besoins urgents; toutefois, ce dernier n’a que des capacités limitées et il y a encore beaucoup de gens en ville à qui il n’est pas possible de proposer des services.
• Obstacles systémiques : Plusieurs aspects de l’itinérance et de la santé impliquent des interactions complexes entre divers ministères et organismes gouvernementaux dans les domaines de la santé, de la justice, du logement et des services sociaux. De nombreux organismes communautaires sont également impliqués dans ces aspects. Des politiques rigides et le travail en vase clos peuvent créer des obstacles majeurs pour les prestataires de la clinique MOSH et leurs client·e·s lorsqu’il s’agit de répondre aux besoins de base, tels que la couverture des soins de santé, le logement et les programmes d’aide sociale.
• Démonstration de l’impact du programme : Il est souvent difficile de saisir et de démontrer l’efficacité du programme MOSH aux bailleurs de fonds, en particulier lorsqu’il est question de justifier un budget additionnel ou plus de personnel. Le programme répond à une population unique ayant des besoins de soins complexes et il utilise une approche accessible et axée sur le ou la client·e. Les mesures habituelles d’évaluation des soins de santé ne dépeignent pas nécessairement le succès de ce travail. Au cours de la pandémie de la COVID-19, le programme a gagné en reconnaissance publique grâce à son modèle de programme unique; toutefois, cela continue de créer des difficultés.
• Impact de la COVID-19 sur l’engagement des partenaires : Avant la pandémie, la clinique MOSH avait réussi à réunir des partenaires communautaires; ils étaient souvent en contact quotidien avec d’autres organismes. En raison de la perte durant plus de deux ans de temps en face à face et de l’impact de la pandémie sur d’autres organismes, ce réseau a été érodé et le personnel de la clinique MOSH se sent plus isolé dans son travail.

Leçons tirées 

• Établir des relations : Depuis le début, le succès de la clinique MOSH repose sur les relations. Cela comprend à la fois des collaborations avec des partenaires communautaires et des rencontres avec des client·e·s. Avec les client·e·s, les prestataires de la clinique MOSH donnent la priorité à la relation plutôt qu’aux soins donnés avec précipitation, sachant qu’il est essentiel d’établir un lien de confiance à long terme avec les client·e·s. Cela différencie le programme de la plupart des soins de santé courants et signifie que les client·e·s sont plus susceptibles de s’arrimer aux soins.
• Approche de réduction des méfaits : Une approche de réduction des méfaits est intégrée dans tout le travail de la clinique MOSH. Il ne s’agit pas seulement de remettre des fournitures stériles, mais plutôt de prodiguer des soins de soutien, exempts de jugement qui répondent aux besoins d’une personne, peu importe où elle se situe actuellement dans sa vie.
• Régularité : De nombreux·ses client·e·s de la clinique MOSH vivent d’importants chamboulements et de l’imprévisibilité dans leur vie. La clinique MOSH a constaté qu’offrir des services réguliers et constants peut apporter un élément de stabilité et de fiabilité et améliorer l’accès aux soins. Cela inclut à la fois la régularité des soins fournis par les prestataires de la clinique MOSH et l’horaire fiable de rotation des sites de la clinique mobile.
• Courage : Le travail des prestataires de la clinique MOSH exige du courage et de la passion. L’équipe travaille souvent avec des client·e·s ayant des problèmes de santé complexes, exacerbés par la stigmatisation, la criminalisation et la marginalisation. Le travail exige souvent qu’ils ou elles soient à l’extérieur par mauvais temps et fassent des interventions dans des endroits précaires. Sur le plan clinique, ils ou elles repoussent également les frontières, incluant de nouvelles pratiques comme l’approvisionnement plus sécuritaire. En prenant en charge ces risques et en faisant preuve de résilience, le personnel de la clinique MOSH est en mesure de répondre aux besoins de sa communauté.

Documentation relative au programme 

• La page des services de la clinique MOSH (en anglais seulement)
• Le programme d'approvisionnement plus sécuritaire MOSH – vidéo
• Un carrefour dédié à la réduction des méfaits à Halifax, en Nouvelle-Écosse – série vidéo
• Se raccorder aux soins – Halifax, Canada – vidéo

Coordonnées de la personne-ressource 

Becky Marval, ergothérapeute (aut., N.-É.), gestionnaire de la clinique MOSH
Centre de santé communautaire North End
Courriel : moshlead@nechc.com
Téléphone : 902-802-9696