Les sommaires de données probantes offrent un résumé de la recherche liée à des programmes conçus par d’autres organismes que CATIE.
La SBCM-PrEP est un programme de gestion de cas axée sur les forces (SBCM, de l’anglais « strengths-based case management ») visant à élargir l’accès à bas seuil à la prophylaxie pré-exposition (PrEP) dans les programmes de seringues et d’aiguilles (PSA) pour les personnes qui utilisent des drogues dans des régions rurales. Le programme a intégré dans deux PSA des services d’information, de dépistage, de prescription et de suivi en matière de PrEP, en offrant une gestion de cas axée sur les forces pour favoriser la préparation et l’amorce. Un essai clinique pilote avec répartition aléatoire a comparé le programme SBCM-PrEP aux soins standard décrits dans les documents des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, sans SBCM (ou « CDC-PrEP »). On n’a constaté aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes, mais les résultats obtenus de part et d’autre montrent qu’il est possible d’intégrer des services de PrEP dans les PSA. Dans les deux groupes de l’étude, 96,2 % des participant·e·s ont assisté à au moins une séance d’intervention sur la PrEP; 88,5 % ont été orienté·e·s vers un·e prescripteur·trice de PrEP; 28,5 % ont reçu une première ordonnance; et 8,8 % ont fait exécuter une ordonnance.
Description du programme
La SBCM-PrEP consiste en une intervention en plusieurs séances visant à répondre aux obstacles à l’amorce de la PrEP chez les personnes qui utilisent des drogues en régions rurales. Le programme a été intégré dans deux PSA du Kentucky rural; on y fournissait des services d’information, de dépistage, de prescription et de suivi pour la PrEP de même qu’une planification d’actions pour améliorer la préparation et l’engagement, dans le cadre d’une approche SBCM.
Les participant·e·s qui étaient inscrit·e·s à l’un des deux PSA, qui s’étaient injecté des drogues au moins une fois au cours du mois précédent et qui présentaient une indication pour la PrEP, pouvaient s’inscrire au programme. Après leur inscription, on a réparti aléatoirement les participant·e·s entre les groupes SBCM-PrEP et CDC-PrEP de l’étude; des séances d’intervention initiales ont été prévues la semaine suivante avec les participant·e·s des deux groupes.
Les participant·e·s du groupe CDC-PrEP ont reçu une séance d’information de 20 minutes sur la PrEP et le VIH, le coût de la PrEP, son observance et ses effets secondaires. Ceux et celles qui le souhaitaient ont été orienté·e·s vers un·e prescripteur·trice de la PrEP pour une évaluation clinique.
Les participant·e·s du groupe SBCM-PrEP ont reçu jusqu’à cinq séances axées sur les forces. Ces séances ont fourni aux participant·e·s une éducation personnalisée sur la PrEP et les ont engagé·e·s dans une planification d’actions pour améliorer leur préparation à son amorce. La première séance, une rencontre individuelle d’une heure, visait à établir une relation et un engagement entre le/la participant·e et un·e membre du personnel. Elle comportait des informations sur l’approche SBCM, une information élémentaire sur le VIH, une éducation personnalisée sur la PrEP et une conversation pour aider le/la membre du personnel à comprendre ce qui avait empêché le/la participant·e d’amorcer la PrEP. Grâce à l’approche SBCM, le personnel a renforcé la capacité des participant·e·s à prendre des décisions concernant leurs comportements de santé. Les séances ont résumé les obstacles, les forces et les objectifs. Chaque participant·e intéressé·e du groupe SBCM-PrEP a reçu une orientation personnalisée vers un·e prescripteur·trice de la PrEP pour une évaluation clinique.
Comme nous l’avons déjà mentionné, les participant·e·s intéressé·e·s des deux groupes de l’étude ont été orienté·e·s vers des prescripteur·trice·s de la PrEP (c.-à-d. des infirmier·ère·s autorisé·e·s en pratique avancée). Ces infirmier·ère·s les rencontraient dans l’un des PSA, étaient formé·e·s à la prestation de la PrEP et adhéraient aux principes de la réduction des méfaits. Ils/elles étaient disponibles entre quatre et huit heures par semaine pendant les heures d’ouverture du PSA. L’évaluation clinique pour la PrEP comprenait les éléments suivants :
- une évaluation du risque de VIH
- un counseling sur la PrEP
- un dépistage du VIH au point de service et une analyse d’urine pour établir l’admissibilité à la PrEP, à l’aide de trousses de test à domicile (antigène et anticorps du VIH; antigène de surface de l’hépatite B; créatinine et test de grossesse par analyse d’urine)
Le PSA a collecté les trousses de test et envoyé les échantillons à un laboratoire par la poste. Les résultats étaient généralement disponibles dans un délai de sept à dix jours. Les participant·e·s étaient invité·e·s à un deuxième rendez-vous clinique après deux semaines pour examiner leurs résultats de tests avec l’infirmier·ère, qui pouvait alors leur fournir une ordonnance de PrEP s’ils/elles le souhaitaient. Le personnel tentait à plusieurs reprises de joindre les participant·e·s pour les encourager à se présenter à leur deuxième rendez-vous. L’un des PSA a établi un partenariat étroit avec une pharmacie spécialisée locale, ce qui a permis d’offrir aux participant·e·s un accès continu et en temps opportun aux médicaments de la PrEP.
La veille de chaque séance, le personnel du SBCM-PrEP tentait de joindre les participant·e·s pour leur rappeler leurs rendez-vous d’intervention (jusqu’à cinq séances au total); les participant·e·s avaient la possibilité de reprendre les rendez-vous manqués.
Résultats
Du 1er novembre 2022 au 31 octobre 2023, 80 participant·e·s ont été recruté·e·s dans le cadre de l’étude pilote. Quarante et un (41) participant·e·s ont été réparti·e·s dans le groupe SBCM-PrEP (groupe « intervention ») et 39 dans celui CDC-PrEP (groupe « soins standard »). Dans l’ensemble, au début de l’étude :
- les participant·e·s ont déclaré s’injecter des drogues en moyenne 3,2 fois par jour et 99 fois au total au cours du mois précédent
- 68,8 % des participant·e·s ont déclaré s’être injecté des opioïdes au cours du mois précédent; 31,3 % ont déclaré avoir utilisé des stimulants
- 42,5 % des participant·e·s ont déclaré avoir vécu une situation de logement instable au cours des trois mois précédents
- 52,5 % des participant·e·s étaient des femmes
- 82,5 % des participant·e·s ont déclaré une connaissance faible ou très faible de la PrEP
- 50,0 % des participant·e·s ont signalé un intérêt marqué ou très marqué à en savoir plus sur la PrEP
- 46,3 % des participant·e·s avaient suivi un traitement pour l’usage de substances au cours des trois mois précédents.
En ce qui concerne la participation des personnes réparties dans le groupe SBCM-PrEP aux séances d’information, 95,1 % des participant·e·s (39/41) ont assisté à la 1ère séance, 14,6 % (6/41) à la 2e séance, 2,4 % (1/41) à la 3e séance et aucun·e aux 4e et 5e séances. Dans le groupe CDC-PrEP, 97,4 % des participant·e·s (38/39) ont assisté à la séance unique.
On n’a relevé aucune différence statistique entre les groupes de l’étude. Dans les deux groupes, 96,2 % (77/80) des participant·e·s se sont engagé·e·s dans la cascade des soins PrEP en assistant à au moins une séance d’intervention. De plus :
- 87,5 % (70/80) des participant·e·s ont été orienté·e·s vers le/la prescripteur·trice de la PrEP du PSA, sont allé·e·s à leur rendez-vous clinique initial et ont obtenu des tests au point de service pour évaluer leur admissibilité à la PrEP;
- 47,5 % (38/80) ont assisté au deuxième rendez-vous clinique (pour connaître leurs résultats de tests initiaux);
- 27,5 % (22/80) ont reçu une première ordonnance de PrEP;
- 8,8 % (7/80) ont fait exécuter l’ordonnance de PrEP (ont récupéré leur ordonnance) au cours des six mois de l’étude.
Les raisons pour n’avoir pas fait exécuter une ordonnance de PrEP après les tests d’admissibilité incluaient (sans s’y limiter) : la nécessité de refaire les tests à cause d’un retard trop long pour le suivi (neuf participant·e·s), un refus catégorique de l’ordonnance (trois participant·e·s) et une visite au site pendant l’absence du/de la prescripteur·trice (deux participant·e·s).
Une analyse des participant·e·s inscrit·e·s à l’étude, qu’ils/elles aient reçu/terminé ou non le traitement attribué (c.-à-d. une « analyse en intention de traiter »), a révélé une différence de 13,6 % dans la délivrance d’ordonnances entre le groupe SBCM-PrEP et le groupe CDC-PrEP (34,1 % contre 20,5 %) et une différence de 12,1 % dans les taux d’amorce de la PrEP (c.-à-d. le taux d’exécution d’ordonnances) (14,6 % contre 2,5 %), mais ces différences n’étaient pas significatives sur le plan statistique. Aucun·e participant·e orienté·e vers un·e prescripteur·trice de la PrEP (70/80) n’a reçu de résultat positif au dépistage du VIH pendant l’étude.
Répercussions pour les prestataires de services
Cette étude montre que l’intégration de l’éducation et du dépistage pour la PrEP dans un PSA est réalisable et acceptable. Cette approche pourrait permettre de répondre à d’importants obstacles (p. ex. manque de prescripteur·trice·s de la PrEP, expériences stigmatisantes avec des prestataires de soins de santé) et d’améliorer l’entrée dans la cascade des soins PrEP chez les personnes qui utilisent des drogues dans les communautés rurales.
L’étude a révélé un engagement initial très élevé : 96,2 % des participant·e·s sont entré·e·s dans la cascade des soins PrEP et 87,5 % ont assisté à leur premier rendez-vous clinique – un signe encourageant d’intérêt et de volonté à s’engager dans des soins pour la PrEP. On a cependant observé une baisse notable à chaque étape subséquente : seulement 47,5 % des participant·e·s sont allé·e·s à leur deuxième rendez-vous clinique; 27,5 % ont obtenu une ordonnance de PrEP; et 8,8 % ont fait exécuter leur ordonnance. Ces résultats mettent en relief les obstacles liés à la rétention dans les soins et à l’amorce de la PrEP, mais le fort taux de participation initial laisse entendre que des interventions à séance unique intégrées dans les PSA, où les personnes reçoivent déjà des services, seraient suffisantes pour les engager dans la cascade de la PrEP. Par ailleurs, on pourrait améliorer le recours et l’observance à la PrEP en renforçant les mécanismes de soutien et en éliminant les obstacles au suivi, ce qui optimiserait l’incidence de ces interventions. Les auteur·trice·s de l’étude ont souligné que l’amorce de la PrEP le jour même pourrait être envisagée, dans les approches futures, afin de soutenir l’engagement dans la cascade de la PrEP.
Ressources connexes
Service de navigation de la PrEP pour des hommes gbHARSAH noirs/afro-américains – Sommaire de recherche de CATIE
Que faut-il savoir sur la PrEP 2-1-1, la PrEP sur demande pour la prévention du VIH? – Article Point de mire sur la prévention de CATIE
Analyse des gouttes de sang séché dans des établissements communautaires – Étude de cas de CATIE
Référence
Surrat HJ, Brown S, Burton Al et al. Outcomes of a pilot randomized clinical trial testing brief interventions to increase HIV pre-exposure prophylaxis uptake among rural people who inject drugs attending syringe service programs. Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2025;12:1-17.