Le Boston Health Care for the Homeless Program (BHCHP) gère une initiative de prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale pour des personnes qui ont une expérience du sans-abrisme, utilisent des drogues et présentent un risque élevé de contracter le VIH. Le programme de PrEP orale du BHCHP applique une approche à bas seuil axée sur la réduction des méfaits pour soutenir l’amorce et le maintien de la prescription de la PrEP en fournissant un service amélioré et flexible pour la navigation dans les systèmes de santé, de même que des services de soutien et de proximité dans la rue. Dans une étude récente, 16,5 % des participant·e·s ont fait exécuter une ordonnance de PrEP (amorce de la PrEP), 54,8 % ont fait exécuter plus d’une ordonnance de PrEP (maintien de la PrEP) et 28,7 % n’ont fait exécuter aucune ordonnance de PrEP. Les participant·e·s qui ont déclaré s’être injecté des drogues au cours du mois précédent étaient 2,88 fois plus susceptibles de faire exécuter une ordonnance de PrEP que de n’en faire exécuter aucune.
Description du programme
Le programme de PrEP orale est destiné à des personnes qui s’injectent des drogues et qui sont en situation de sans-abrisme ou qui l’ont été par le passé (« ont une expérience du sans-abrisme »). Le programme soutient les efforts d’amorce de la PrEP en adaptant directement ses services aux besoins des personnes qui ont une expérience du sans-abrisme et en offrant, dans la rue, un service de proximité axé sur la réduction des méfaits à faible barrière, une navigation flexible dans les systèmes de santé ainsi que des services de soutien faciles d’accès.
Pour être admissibles à ce programme de PrEP, les participant·e·s doivent être séronégatif·ve·s pour le VIH et déclarer des comportements sexuels ou d’utilisation de substances associés à un risque accru de transmission du VIH (p. ex. des rapports sexuels transactionnels ou sans condom, le partage de seringues ou d’autre matériel pour l’utilisation de drogues). Les participant·e·s admissibles sont orienté·e·s vers le programme de PrEP par des conseiller·ère·s en matière de VIH, des clinicien·ne·s ou des employé·e·s d’organismes locaux partenaires (p. ex. des refuges, des programmes locaux de distribution de seringues). Le programme de PrEP combine des stratégies de services intensifs, mais flexibles de navigation dans le système de santé, notamment :
- des services de proximité dans la rue et par téléphone (p. ex. pour les tests sanguins et la prestation de médicaments)
- un accompagnement à des rendez-vous
- une durée plus longue des ordonnances (allant d’un jour à 30 jours)
- une approche d’amorce rapide pour la prestation de la PrEP
- des services regroupés de traitement de l’utilisation de substances, accessibles le jour même
- des tests sanguins en contexte de proximité et une coordination des soins avec des équipes du milieu clinique.
Des infirmier·ière·s de rue spécialisé·e·s dans la réduction des méfaits ont fourni un entreposage mobile et sécurisé des médicaments, ont observé les options de dosage des médicaments et ont remis en main propre les médicaments de la PrEP sept jours sur sept dans des secteurs à forte densité de personnes en situation de sans-abrisme et d’utilisation de drogues par injection. Le personnel de la pharmacie du BHCHP a proposé des ordonnances de PrEP flexibles (p. ex. des flacons de pilules pour sept jours) que les participant·e·s pouvaient remplacer plus facilement en cas de perte ou de vol de ces médicaments. Le personnel de la pharmacie n’a pas pénalisé les participant·e·s pour les rendez-vous manqués ou l’utilisation continue de substances et a accordé une fenêtre d’une semaine pour fournir le résultat d’un test de dépistage [négatif] du VIH afin de maintenir la participation aux soins de suivi de la PrEP.
Les services de traitement de l’utilisation de drogues regroupés au bureau du BHCHP offraient un accès le jour même au traitement par agonistes opioïdes (TAO) afin de soutenir, d’engager et de retenir les participant·e·s présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TLUO). En offrant un accès le jour même à la PrEP et au TAO, le programme a simplifié l’accès et évité la nécessité de rendez-vous multiples de suivi spécifiques à la PrEP.
Résultats
Entre avril 2018 et mars 2022, 509 participant·e·s séronégatif·ve·s ont été inscrit·e·s au programme de PrEP orale du BHCHP et ont été suivi·e·s pendant 60 jours. Pour englober l’ensemble de la cascade de soins de la PrEP, l’étude a nécessité une période de suivi minimale de 60 jours afin de laisser le temps aux participant·e·s de recevoir plus d’une ordonnance de PrEP. Parmi les participant·e·s :
- la moyenne d’âge était de 38 ans
- 66,8 % s’identifiaient comme étant des hommes cisgenres, 28,3 % comme des femmes cisgenres et 4,3 % comme des personnes trans ou non binaires
- 60,1 % s’identifiaient comme étant Blanc·he·s, 19,3 % Noir·e·s et 20,6 % autres
- 45,2 % s’identifiaient comme étant hétérosexuel·le·s, 3,7 % comme gai·e·s ou lesbiennes, 4,3 % comme bisexuel·le·s ou autres, alors que 46,8 % ont choisi de ne pas dévoiler leur orientation sexuelle
- 91,9 % étaient en situation de sans-abrisme; 51,3 % de ces personnes étaient hébergées dans des refuges et 40,7 % n’avaient pas de place dans un refuge.
Des 509 participant·e·s à l’étude :
- 78,4 % ont déclaré s’être injecté des drogues au cours du mois précédent
- 40,1 % ont déclaré avoir eu des comportements sexuels associés à la transmission du VIH au cours du mois précédent
- 70,5 % ont déclaré avoir reçu au moins un diagnostic de trouble de santé mentale, notamment de trouble anxieux généralisé (TAG) (41,7 %), de trouble dépressif (39,7 %), de trouble de stress post-traumatique (22,0 %), de trouble bipolaire (13,9 %) et de schizophrénie (2,6 %)
- 76,8 % ont déclaré avoir au moins un diagnostic de trouble lié à l’utilisation de substances (TLUS) comme le TLUO (69,2 %), le trouble d’utilisation de stimulants (30,6 %) et le trouble lié à la consommation d’alcool (18,3 %).
Dans l’ensemble, 146 (28,7 %) participant·e·s n’ont fait exécuter aucune ordonnance de PrEP, 84 (16,5 %) en ont fait exécuter une et 279 (54,8 %) en ont fait exécuter plus d’une.
Après ajustement en fonction de facteurs tels que l’âge et le statut d’assurance, les participant·e·s qui s’étaient injecté des drogues au cours du mois précédent avaient 2,88 fois plus de chances de faire exécuter une ordonnance de PrEP que ceux/celles qui ne s’étaient pas récemment injecté de drogues. Par rapport aux participant·e·s qui n’ont pas déclaré de TAG, de TLUO ou de TLUS, ceux/celles qui ont déclaré un TAG, un TLUO ou un TLUS, quel qu’il soit, étaient tou·te·s plus susceptibles de faire remplir une ordonnance de PrEP que de n’en faire remplir aucune (respectivement 1,96, 1,94 et 3,09). Les participant·e·s présentant un trouble bipolaire étaient 73,0 % moins susceptibles de faire remplir une ordonnance de PrEP que ceux/celles qui n’en étaient pas atteint·e·s.
Après ajustement en fonction de multiples facteurs, les participant·e·s qui s’étaient injecté des drogues au cours du mois précédent, qui étaient atteint·e·s de TAG, de TLUO ou de TLUS présentaient tou·te·s des probabilités plus élevées de faire exécuter des ordonnances multiples de PrEP par rapport à leurs homologues (respectivement 3,60, 1,84, 1,83 et 1,96). Les caractéristiques sociodémographiques, les comportements sexuels et les autres troubles de santé mentale n’étaient pas associés aux résultats de l’étude.
Qu’est-ce que cela signifie pour les prestataires de services?
Les résultats mettent en évidence le potentiel des programmes de PrEP à bas seuil d’accès et axés sur la réduction des méfaits pour augmenter l’amorce et le maintien de la PrEP orale chez des personnes qui ont une expérience du sans-abrisme et utilisent des drogues. En offrant une navigation intensive, mais souple dans les systèmes de santé, un service de proximité dans la rue, une collaboration interdisciplinaire et communautaire ainsi qu’un accès le jour même à la PrEP orale et au TAO dans un même lieu, les prestataires de services peuvent offrir efficacement des ordonnances pour l’amorce et le maintien de la PrEP à des personnes marginalisées qui sont exposées à des risques de contracter le VIH.
Offrir une flexibilité de prescription et d’autres plans de maintien de la médication peut aider les participant·e·s à recevoir la PrEP sans interruption et à atténuer des défis communs liés à l’observance du schéma posologique (p. ex. perte de médicaments, rendez-vous manqués). Le regroupement des traitements de l’utilisation de substances (p. ex. le TAO) et des services de santé mentale pour les personnes présentant un trouble bipolaire ou de schizophrénie peut faciliter davantage l’amorce et le maintien de la PrEP chez ces participant·e·s.
Ressources connexes
Déclaration de CATIE sur l’usage de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH par les personnes qui utilisent des drogues – Déclaration de CATIE
Évaluer l’engagement des personnes qui s’injectent des drogues à l’égard du traitement grâce à la cascade de la PrEP – Article dans Point de mire sur la prévention de CATIE
Un projet pilote réussit à intégrer la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et la réduction des méfaits – Article de Nouvelles CATIE
Référence
Eger WH, Shaw LC, Biello KB et al. HIV pre-exposure prophylaxis prescription initiation and maintenance among homeless-experienced people who use drugs. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2025;98(3):234-241. En ligne : https://doi.org/10.1097/QAI.0000000000003568