Une étude confirme que le traitement précoce du VIH prévient la maladie et la mort

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Un grand essai clinique bien conçu du nom de START vient de confirmer que les personnes séropositives peuvent réduire considérablement leur risque de progresser vers le sida, de souffrir de maladies graves non liées au sida et de mourir si elles commencent tôt la thérapie anti-VIH, c’est-à-dire lorsque leur compte de CD4+ est encore relativement élevé. Selon le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) des États-Unis, les résultats de l’étude START « appuient l’idée de proposer un traitement à toutes les personnes atteintes du VIH ». 

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À propos de l’étude

START est un acronyme anglais signifiant Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (le choix stratégique du moment de commencer le traitement antirétroviral). Lancée en avril 2011, cette étude a recruté 4 685 adultes séropositifs dans 35 pays, autant à faible revenu qu’à revenu élevé. Environ 73 % des participants étaient des hommes et 27 % étaient des femmes. La moyenne d’âge des participants était de 36 ans et, avant de s’inscrire à l’étude START, aucun d’entre eux n’avait reçu de traitement anti-VIH (couramment appelé thérapie antirétrovirale ou TAR). Lors de leur admission à l’étude, tous les participants avaient plus de 500 cellules CD4+/mm3. Une fois inscrits, ils ont été répartis au hasard pour recevoir l’une des interventions suivantes :

  • amorce immédiate de la TAR
  • report de l’amorce de la TAR jusqu’à ce que le compte de CD4+ passe sous la barre des 350 cellules/mm3

À l’origine, on s’attendait à terminer l’étude START à la fin de 2016. Cependant, lorsque les participants y prenaient part depuis en moyenne trois ans, le conseil d’examen indépendant qui surveillait l’étude (il s’agit du comité de surveillance des données d’innocuité ou du DSMB en anglais) a constaté que des événements médicaux majeurs s’étaient produits dans les deux groupes comme suit :  

  • amorce immédiate de la TAR : 41 cas de sida, d’événements graves non liés au sida ou de décès
  • report de l’amorce de la TAR : 86 cas de sida, d’événements graves non liés au sida ou de décès

Les maladies liées au sida les plus fréquentes étaient les suivantes : 

  • tuberculose pulmonaire 
  • sarcome de Kaposi (SK), un genre de cancer
  • lymphome non hodgkinien, un genre de cancer 

Les événements graves non liés au sida les plus fréquents étaient les suivants : 

  • cancer 
  • crise cardiaque

Le DSMB a avisé le NIAID de son analyse. Après en avoir confirmé les résultats, le NIAID a convenu de publier sa conclusion bien avant la date prévue, à savoir que la TAR précoce réduit de 53 % le risque de sida, d’événements graves non liés au sida et de mortalité. Tous les participants ont été avisés des résultats, et ceux qui n’ont pas encore commencé la TAR se feront offrir cette thérapie. 

Vers l’avenir

Les détails complets de l’étude START seront présentés à l’occasion d’un prochain congrès médical.

Comme l’étude START a amassé une quantité énorme de données, les analyses futures pourront comparer l’impact de la TAR précoce à celui de la TAR reportée sur la santé des systèmes organiques suivants : 

  • les os
  • le cerveau
  • le cœur
  • le foie 
  • les poumons 

Qu’en disent les chercheurs?

Invité à commenter les résultats de l’étude START, le Dr Anthony Fauci, chef de file de la recherche sur le VIH et directeur du NIAID, a déclaré ceci : 

« Nous avons maintenant des preuves incontestables que les bienfaits pour la santé sont considérablement plus importants lorsque les personnes [séropositives] commencent tôt la [TAR], plutôt que d’attendre… De plus, le traitement précoce procure un avantage double : non seulement il améliore la santé des personnes atteintes, mais, en réduisant [la quantité de VIH dans leur sang], il réduit aussi le risque qu’elles [transmettent par inadvertance] le VIH à d’autres personnes. Ces résultats ont des implications pour le traitement du VIH à l’échelle mondiale. »  

Le Dr Jens Lundgren de l’Université de Copenhague, coprésident de l’étude START et chef de file de la recherche en Europe, a déclaré ceci : « Nous avons maintenant des données fort probantes indiquant que le traitement précoce est bénéfique pour la personne séropositive. Ces résultats permettent de prôner le traitement de tout le monde, sans égard au compte de CD4+ ». 

Lignes directrices et programmes de dépistage

Depuis février 2013, les lignes directrices sur le traitement du Department of Health and Human Services (DHHS) des États-Unis recommandent que tous les adultes et adolescents séropositifs commencent la TAR peu importe leur compte de CD4+. On avait fondé cette recommandation sur les données d’études par observation et d’études randomisées menées auprès de personnes séropositives ayant moins de 350 cellules CD4+/mm3. Or, grâce à l’envergure de l’étude START, à sa conception statistique rigoureuse et au recrutement de personnes comptant plus de 500 cellules CD4+, on dispose maintenant de données très probantes pour soutenir les lignes directrices du DHHS. Espérons que les nouvelles au sujet des résultats enthousiasmants de l’étude START inciteront davantage de médecins et d’infirmiers au Canada et ailleurs à recommander l’amorce précoce de la TAR. 

Les résultats de l’étude START renforcent aussi les efforts pour offrir des services confidentiels de dépistage du VIH et de counseling à grande échelle et pour diriger rapidement les personnes recevant un résultat positif vers des soins et un traitement.

D’autres renseignements

Voici quelques autres données au sujet des participants à l’étude START que l’on a collectées au début de l’étude.  

Sites

L’étude START a inscrit des participants dans de nombreux pays. Voici les proportions de participants recrutés dans différents pays et régions clés (notons que la somme des chiffres n’est pas 100 parce qu’ils ont été arrondis) : 

  • Europe : 33 % 
  • Amérique latine : 25 % 
  • Afrique : 21 %
  • Amérique du Nord (le Canada n’a pas participé) : 11 % 
  • Asie : 8 % 
  • Australie : 2 % 

Quelques résultats de tests de laboratoire

  • compte de CD4+ moyen : 651 cellules/mm3
  • charge virale moyenne en VIH : 13 000 copies/ml 
  • présence d’anticorps contre le virus de l’hépatite B : 3 % 
  • présence d’anticorps contre le virus de l’hépatite C : 4 % 

TAR

Dès le début de l’étude START, les participants utilisaient de nombreux régimes qui avaient comme ingrédient principal les médicaments anti-VIH suivants : 

  • éfavirenz (Sustiva, Stocrin et dans Atripla) 
  • atazanavir (Reyataz) + ritonavir à faible dose (Norvir) 
  • darunavir (Prezista) + Norvir 
  • raltégravir (Isentress) 
  • rilpivirine (Edurant et dans Complera et Eviplera) 

Les régimes ci-dessus incluaient aussi des analogues nucléosidiques, tels les suivants :

  • Truvada : combinaison à doses fixes de ténofovir + FTC 
  • Combivir : combinaison à doses fixes d’AZT + 3TC 

—Sean R. Hosein

Ressources :

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents — U.S. Department of Health and Human Services (en anglais et en espagnol)

RÉFÉRENCES : 

  1. NIAID. Starting antiretroviral treatment early improves outcomes for HIV-infected individuals. NIH News. Press release. 27 May 2015. 
  2. START. 10th Review by the Data and Safety Monitoring Board. Report. 15 May 2015.