Le lien entre la violence dans les relations intimes et le VIH

Point de mire sur la prévention Pdm 2019 Automne

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La violence entre partenaires intimes (VPI) et le VIH sont étroitement liés. La VPI augmente le risque de contracter le VIH parce qu’elle limite la capacité d’une personne de négocier des relations sexuelles plus sécuritaires et des pratiques plus sécuritaires de consommation de drogues, et également parce que ses effets à court et à long terme peuvent conduire des personnes à avoir des comportements à risque plus élevé. La VPI est répandue parmi les personnes vivant avec le VIH, notamment parce que la VPI et le VIH affectent ensemble certaines populations de façon disproportionnée. Des personnes vivant avec le VIH peuvent subir une VPI plus marquée ou qui se prolonge plus longtemps que chez les personnes séronégatives. Une personne vivant avec le VIH peut être particulièrement vulnérable à la VPI lorsqu’elle dévoile son statut VIH à son ou sa partenaire. La VPI peut affecter les résultats des soins pour le VIH. Les fournisseurs de services en matière de VIH ont un rôle à jouer dans la prévention de la VPI ou dans la réponse à celle-ci. Pareillement, les intervenants auprès de personnes touchées par la VPI peuvent jouer un rôle dans la prévention du VIH et l’incitation au dépistage et au traitement.

L’expression « violence entre partenaires intimes » englobe la violence de la part d’un conjoint ou d’une conjointe, d’un-e conjoint-e de fait ou d’un-e partenaire de relation intime. Elle inclut la violence physique (comme les coups de poing ou de pied), la violence sexuelle (comme le viol ou la manipulation pour pousser une personne à avoir des relations sexuelles) ainsi que la violence émotionnelle et verbale (comme l’exploitation financière, le dénigrement, les menaces et le comportement « contrôlant »). La VPI a des effets néfastes très diversifiés et de longue durée, incluant des répercussions sur la santé mentale, la santé physique et le bien-être en général.1 Le présent article traite des éléments de la VPI directement liés au VIH.

La violence entre partenaires intimes au Canada

En 2016, la police a reçu plus de 90 000 signalements d’incidents de VPI au Canada; ils concernaient approximativement 0,3 % de la population du pays. Des personnes qui ont signalé des incidents de VPI à la police, 79 % étaient des femmes; 80 % des accusés étaient des hommes.2 Le nombre de personnes ayant signalé des cas de VPI à la police est probablement un mince pourcentage du nombre total de personnes en ayant vécu. De fait, la vaste majorité des personnes qui vivent de la VPI ne fait pas appel à la police (Statistique Canada, 2016). Les hommes sont particulièrement peu susceptibles de signaler un incident de VPI à la police.3

L’Enquête sociale générale de 2014 sur la sécurité des Canadiens brosse possiblement un portrait plus net de la VPI au Canada.3 L’enquête, qui a porté sur un échantillon randomisé de Canadiens et Canadiennes de 15 ans et plus, comportait des questions sur la violence conjugale. Elle a établi que 4 % des personnes au Canada ayant un-e conjoint-e ou un-e ex-conjoint-e avaient été victimes de violence physique ou sexuelle de la part de leur partenaire; par ailleurs, 14 % des participant-es ont déclaré avoir vécu de la violence psychologique ou de l’exploitation financière de la part de leur partenaire au cours des cinq années précédentes. Les taux de VPI déclarée par des hommes et par des femmes sont dans l’ensemble similaires. Cependant, les femmes étaient plus souvent victimes de violence physique grave et de violence sexuelle. Les femmes étaient plus susceptibles que les hommes de subir des blessures corporelles et des effets à long terme semblables à ceux du trouble de stress post-traumatique (TSPT) dus à la violence conjugale. L’enquête a également observé que les femmes autochtones et les personnes qui ont déclaré être gaies, lesbiennes ou bisexuelles étaient affectées de façon disproportionnée par la VPI physique ou sexuelle.  

Le risque d’infection par le VIH parmi les personnes aux prises avec la VPI

Dans une situation de VPI, une personne exerce un contrôle sur une autre. Par conséquent, la personne qui subit la VPI se voit souvent retirer le contrôle de diverses facettes de sa vie. Ce manque de contrôle peut affecter de nombreuses sphères de la vie, y compris la capacité de la personne de négocier des pratiques sexuelles plus sécuritaires (par exemple, l’utilisation de condoms ou de la prophylaxie pré-exposition [PrEP]) ou des pratiques plus sécuritaires pour la consommation de drogues. La VPI peut toucher des personnes de tous les genres et de toutes les orientations sexuelles, mais le risque d’infection par le VIH chez les femmes et chez les gais, bisexuels et autres hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH) peut s’avérer plus élevé que chez les hommes hétérosexuels.

Les femmes sont victimes de violence sexuelle dans une proportion beaucoup plus forte que les hommes;3 le taux de violence sexuelle est élevé également chez les gbHARSAH.4 La violence sexuelle peut conduire directement à un risque de VIH, de diverses façons. On utilise rarement un condom lors d’une agression sexuelle;5 et les traumatismes physiques du viol peuvent rendre le risque de transmission du VIH plus élevé que dans un rapport sexuel consensuel.6 Outre le viol et l’agression sexuelle, la violence sexuelle peut inclure le contrôle sur les décisions de santé sexuelle de l’autre. Dans certaines situations, le sexe est consensuel mais une personne pousse l’autre à ne pas utiliser de condom ou d’autre méthode préventive. Ce type de coercition a des répercussions directes sur la santé sexuelle.7 Dans une revue systématique, on a constaté que la VPI était associée à une utilisation irrégulière de condoms ou à un refus des partenaires d’utiliser des condoms.7 Pareillement, les gbHARSAH aux prises avec la VPI se sentent souvent poussés à avoir des rapports sexuels sans condom.8 Puisque la prévalence du VIH est élevée parmi les gbHARSAH,9 les rapports sexuels non protégés dans cette population posent un risque particulièrement élevé de transmission du VIH.

Pour les femmes qui s’injectent des drogues (y compris celles qui le font dans l’espoir de composer avec leurs expériences de violence du partenaire), la VPI est associée au partage de matériel d’injection en raison de déséquilibres de pouvoir dans leur relation.10 Le partenaire masculin est souvent celui qui achète les drogues et qui est en possession du matériel de consommation de drogues; de plus, il a généralement la capacité de s’injecter des drogues par ses propres moyens, tandis que la femme est plus susceptible de compter sur l’homme pour lui faire les injections. Contrôlant les drogues et le matériel, l’homme peut faire pression sur sa partenaire afin de partager le matériel d’injection, parfois en menaçant de se montrer violent si elle refuse.10 Lorsqu’elle se drogue par injection avec un homme, il se peut que la femme se serve d’une aiguille dont son partenaire masculin s’est servie (une situation appelée « être la deuxième à utiliser la seringue »).10

La VPI peut également engendrer un risque de VIH qui dépasse la durée de la relation violente. Une étude à grande échelle aux États-Unis a conclu que les hommes et les femmes qui avaient vécu de la VPI étaient plus de deux fois plus susceptibles que les personnes non violentées de déclarer des facteurs de risque pour le VIH (par exemple, l’injection de drogues ou le fait d’avoir été traité pour une infection transmissible sexuellement).11 Ceci peut s’expliquer notamment par le fait que plusieurs victimes de VPI vivent un traumatisme psychologique qui les rend moins enclines à faire valoir la nécessité de mesures de prévention dans les relations sexuelles.12

La violence entre partenaires intimes parmi les personnes vivant avec le VIH

Prévalence de la VPI chez les personnes vivant avec le VIH

Une revue de 31 études réalisées aux États-Unis a examiné les taux de VPI chez les femmes et gbHARSAH vivant avec le VIH.13 Les études indiquaient qu’au cours de leur vie, entre 26 % et 62 % des femmes avaient vécu de la violence physique, entre 22 % et 44 % avaient subi de la violence sexuelle et 55 %, de la violence psychologique. Les études avaient également établi qu’entre 15 % et 39 % des gbHARSAH avaient vécu de la violence physique, entre 8 % et 33 % avaient subi de la violence sexuelle et entre 22 % et 73 %, de la violence psychologique au cours de leur vie. Les résultats varient d’une étude à l’autre, mais démontrent néanmoins que la VPI est répandue chez les femmes et gbHARSAH vivant avec le VIH.13

Une clinique régionale en VIH, à Calgary, a examiné la VPI chez les personnes vivant avec le VIH dans le sud de l’Alberta. Les fournisseurs de soins de santé de la Southern Alberta Clinic ont procédé à un dépistage de la VPI chez tous les patients vivant avec le VIH. Des 853 personnes interrogées, 23 % avaient vécu de la VPI; de celles-ci, la relation actuelle était en cause dans 23 % des cas. Des proportions plus fortes de femmes (36 %), de personnes autochtones (46 %) et de personnes ayant des antécédents d’injection de drogues (32 %) ont déclaré avoir subi de la VPI.14 La forme de VPI la plus répandue était à caractère psychologique, suivie de la violence physique et de la violence sexuelle. La clinique a ultérieurement publié les données issues du dépistage de la VPI auprès de 687 gbHARSAH vivant avec le VIH : 22 % des répondants avaient vécu de la VPI, et 15 % dans le cadre de leur relation actuelle. Elle a constaté que les gbHARSAH autochtones étaient plus susceptibles que les autres gbHARSAH d’avoir vécu de la VPI.15 Dans les deux études, la plupart des personnes touchées par la VPI avaient subi plus d’une forme de violence.14,15

Une étude de cohorte ontarienne a examiné la VPI parmi 2 300 personnes vivant avec le VIH.16 Dans cette étude, 29 % des participant-es ont déclaré avoir vécu de la VPI : 46 % des femmes et 25 % des hommes. Chez les personnes s’identifiant comme des hommes gais ou qui ont déclaré une orientation sexuelle « autre/inconnue », le taux de VPI était plus élevé que parmi les personnes s’identifiant comme des hétérosexuels.

La corrélation entre la VPI et le VIH s’explique en partie par le fait qu’ils affectent tous deux de façon disproportionnée certaines des mêmes populations.17 Par exemple, au Canada les gbHARSAH et les Autochtones sont affectés de façon disproportionnée à la fois par la VPI et par le VIH.9 De plus, certains aspects de la vie d’une personne, comme la consommation de drogues et la pauvreté, sont associés à un risque plus élevé pour le VIH et la VPI.17

Chez les personnes vivant avec le VIH, les épisodes de VPI peuvent être plus sévères ou plus fréquents que chez les personnes qui n’ont pas le VIH.17 Les chercheurs parlent parfois de ceci en termes de théorie syndémique – la notion selon laquelle de multiples facteurs de stress qui se produisent conjointement (dans ce cas-ci, le VIH et la VPI) peuvent s’aggraver l’un l’autre.18,19

La violence liée au VIH

Dans plusieurs cas, la VPI dont sont victimes des personnes vivant avec le VIH est reliée à leur statut VIH. Une étude a examiné, aux États-Unis, la violence physique dans un échantillon nationalement représentatif de personnes vivant avec le VIH.20 On y a observé que 21 % des femmes, 12 % des gbHARSAH et 8 % des hommes hétérosexuels avaient subi de la violence physique de la part de leur partenaire ou d’un proche depuis leur diagnostic. De ces personnes, près de 45 % avaient l’impression d’avoir subi cette violence en raison de leur statut VIH ou en lien avec celui-ci.20 Les personnes vivant avec le VIH peuvent avoir un risque particulièrement élevé de violence physique lorsqu’elles révèlent leur séropositivité à leur partenaire. Dans une étude auprès de 310 femmes vivant avec le VIH,21 29 % des répondantes ont déclaré qu’il leur est arrivé d’avoir peur de dévoiler leur statut en raison d’un risque de violence; et 4 % avaient subi de la violence physique lorsqu’elles avaient dévoilé leur statut à quelqu’un.

Outre la violence physique, les personnes vivant avec le VIH peuvent subir de la violence psychologique en lien avec leur statut VIH.21 Il y a peu de recherche sur la nature de la violence psychologique parmi les personnes vivant avec le VIH. Cette violence pourrait inclure des remarques porteuses de stigmatisation à propos de leur statut VIH, la divulgation ou la menace de divulgation de ce statut à d’autres ou la menace de signalement aux forces de l’ordre pour non-dévoilement de leur statut VIH.22 Ce type de maltraitance peut avoir un effet dévastateur sur l’estime de soi; certaines personnes vivant avec le VIH peuvent avoir l’impression de ne pas pouvoir mettre fin à une relation violente parce qu’elles craignent de ne pas trouver un-e autre partenaire qui accepterait leur statut VIH.23

La VPI et les résultats des soins pour le VIH

Chez les personnes vivant avec le VIH, la VPI peut affecter les résultats des soins pour le VIH. Une méta-analyse a observé que les femmes vivant de la VPI étaient 21 % moins susceptibles d’être en traitement; qu’elles déclaraient une observance thérapeutique inférieure de 52 %; et qu’elles étaient 36 % moins susceptibles d’avoir atteint la suppression virale, en comparaison avec les femmes n’ayant pas vécu de VPI.24

Une analyse des données concernant les gbHARSAH de la Southern Alberta Clinic a comparé des éléments de la situation des hommes ayant vécu de la VPI et des hommes n’en ayant pas vécue.15 Les hommes qui avaient vécu de la VPI étaient 1,95 fois plus susceptibles d’avoir eu une interruption de leurs soins qui avait été significative d’un point de vue clinique (c.-à-d., avoir initialement une charge virale indétectable, abandonner les soins au moins un an, puis reprendre les soins en ayant une charge virale alors détectable); et ils étaient 1,55 fois plus susceptibles d’avoir été hospitalisés pour une cause liée au VIH.

Des programmes abordant la VPI et le VIH

Puisque le VIH et la VPI présentent des liens et s’influencent entre eux, il serait opportun que les personnes travaillant dans le domaine du VIH connaissent le travail de celles du domaine de la VPI, et vice versa, et qu’elles forment des partenariats. Certains programmes nord-américains visent à faciliter l’aiguillage des client-es et la collaboration entre les deux secteurs.

Le dépistage de la VPI à la Southern Alberta Clinic

En 2009, la Southern Alberta Clinic a amorcé un programme pour dépister systématiquement la violence chez tous les patients et patientes vivant avec le VIH.25 Le programme aborde la violence au cours de l’enfance et à l’âge adulte (qu’elle soit actuelle ou antérieure). Aux personnes qui ont subi de la violence, on offre de l’information sur les services qui pourraient leur être bénéfiques, y compris pour un retrait immédiat d’une situation actuelle de danger, et l’orientation vers un-e intervenant-e en travail social à la clinique qui peut leur expliquer les divers services offerts dans la communauté. De plus, le personnel des soins de santé de la clinique fait preuve d’empathie et d’une attitude de soutien à l’égard des patient-es qui sont (ou ont été) aux prises avec la VPI.

Pour recevoir des rétroactions au sujet de ce programme, la clinique a interviewé 158 personnes qui avaient été dépistées pour la VPI.25 Près des trois quarts (73 %) des personnes interviewées ont exprimé l’avis que l’on devrait poser systématiquement des questions sur la VPI aux personnes vivant avec le VIH, dans le cadre des soins de santé. Presque toutes les personnes interviewées (97 %) considéraient qu’un suivi périodique devrait être effectué auprès des personnes qui déclarent vivre actuellement de la VPI. Ces commentaires démontrent que de nombreuses personnes vivant avec le VIH sont en faveur du dépistage de la VPI et du suivi en la matière. Cette pratique de dépistage pourrait être mise en œuvre dans d’autres cliniques pour le VIH.

Trousse d’outils Positively Safe

En 2014, le National Network to End Domestic Violence, aux États-Unis, a publié une trousse d’outils intitulée Positively Safe.26 Cette trousse a pour objectif de favoriser la collaboration entre les personnes qui travaillent dans le secteur du VIH et celui de la VPI. Elle contient des ressources pour les fournisseurs de services, notamment des conseils pour amorcer une conversation à propos du VIH avec une personne qui vit de la VPI, des conseils pour amorcer une conversation sur la VPI avec une personne vivant avec le VIH ainsi qu’un modèle de protocole d’entente afin d’établir des collaborations entre intervenant-es des deux domaines. Elle inclut également des brochures et des affiches afin d’éduquer les client-es. Une partie du contenu de la trousse est spécifique au contexte étatsunien, mais plusieurs des ressources pourraient être utiles aux personnes qui travaillent au Canada.

Travailler à l’intersection de la VPI et du VIH

Compte tenu du lien étroit entre la VPI et le VIH, les fournisseurs de services en matière de VIH peuvent jouer un rôle dans la prévention de la VPI et la réponse à celle-ci. Les professionnel-les du domaine de la VPI peuvent à leur tour jouer un rôle dans la prévention du VIH et dans l’incitation au dépistage et au traitement. Les personnes travaillant dans un de ces deux secteurs devraient être informées des services de l’autre secteur de manière à s’adresser réciproquement, au besoin, leurs client-es respectifs. Certaines pourraient d’ailleurs souhaiter établir des partenariats officiels afin de développer des programmes ou des ressources concernant la VPI et le VIH.

Ressources

Femmes vivant avec le VIH et violence au sein d’une relation intime – HIV & AIDS Legal Clinic Ontario

Positively Safe toolkit – National Network to End Domestic Violence (États-Unis)

 

Références

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  2. Burczycka M, Conroy S. La violence familiale au Canada : un profil statistique, 2015. Ottawa: Centre canadien de la statistique juridique; 2017.
  3. Statistique Canada. La violence familiale au Canada : un profil statistique, 2014. Ottawa: Centre canadien de la statistique juridique; 2016. Disponible à l’adresse : https://www150.statcan.gc.ca/n1/pub/85-002-x/2016001/article/14303-fra.pdf
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À propos de l’auteur

Mallory Harrigan est spécialiste en publications pour les clients et le Centre de distribution de CATIE. Elle détient une maîtrise en psychologie communautaire de l’Université Wilfrid Laurier.