Prévention et traitement de l’endocardite chez les personnes qui s’injectent des drogues

Point de mire sur la prévention Pdm 2023 Printemps

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Endocarditis

L’endocardite est une infection cardiaque grave dont la prévalence est en hausse chez les personnes qui s’injectent des drogues au Canada. Cet article traite de l’état des connaissances sur l’endocardite chez les personnes qui s’injectent des drogues, décrit les répercussions néfastes des difficultés associées à la prise d’un traitement, et donne un aperçu des stratégies et des approches que les prestataires de services et les organismes peuvent adopter pour réduire les méfaits et mieux soutenir les personnes qui s’injectent des drogues.

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Qu’est-ce que l’endocardite et que constate-t-on parmi les personnes qui s’injectent des drogues au Canada?

L’endocardite est une infection potentiellement mortelle de la tunique interne et des valves du cœur1. Les symptômes de l’endocardite peuvent varier d’une personne à l’autre. Ils peuvent apparaître soudainement ou apparaître au fil du temps. Parmi ces symptômes, notons : douleurs thoraciques, nausées, essoufflements, fièvre, toux, fatigue, enflure de l’abdomen, des jambes ou des pieds, palpitations ou souffle cardiaques1,2. Jusqu’à présent, l’endocardite touchait principalement les personnes âgées ou celles dont le système immunitaire était affaibli3. Elle est toutefois actuellement de plus en plus répandue chez les personnes qui s’injectent des drogues, qui sont généralement plus jeunes3.

Des données probantes indiquent que les taux d’endocardite chez les personnes qui s’injectent des drogues ont fortement augmenté au Canada au cours des dernières années. Au Nouveau-Brunswick, le nombre de cas d’endocardite associés à l’injection de drogues est passé de 2,28 sur 100 000 en 2014 à 4 sur 100 000 en 20174. Au Manitoba, les taux d’endocardite chez les personnes qui s’injectent des drogues sont passés de 0,11 cas sur 100 000 en 2004 à 2,87 cas sur 100 000 en 20185. Chez les personnes présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes en Ontario, on a observé une augmentation de 167 % des cas d’endocardite entre 2013 et 20196.

Les traitements médicaux de l’endocardite sont efficaces, et les personnes qui utilisent des drogues obtiennent souvent de meilleurs résultats à court terme après le traitement que celles qui n’utilisent pas de drogues7. Toutefois, le taux de survie dans l’année ou les deux années qui suivent le traitement médical est faible en raison des réinfections ou des complications liées à l’endocardite et de l’empoisonnement des drogues2,8. Cela signifie que même si une personne infectée a été traitée, les facteurs sous-jacents qui accroissent le risque d’infection et de décès lié à une intoxication due aux drogues ne sont pas pris en compte. En renforçant le soutien apporté pendant et après le traitement de l’endocardite, on peut contribuer à améliorer les résultats à plus long terme chez les personnes qui utilisent des drogues.

Quelles sont les causes de l’endocardite chez les personnes qui s’injectent des drogues?

Dans cette population, l’endocardite est souvent causée par une bactérie appelée Staphylococcus aureus3, généralement présente sur la peau et dans les muqueuses de la gorge, de la bouche et du nez. Cette bactérie peut provoquer une endocardite lorsqu’elle pénètre dans la circulation sanguine et qu’elle atteint le cœur. Quand on prépare des drogues en vue d’une injection, les bactéries contenues dans la solution ainsi obtenue peuvent être introduites dans la circulation sanguine. Pendant l’injection, les bactéries présentes sur la peau des doigts ou au point d’injection peuvent être introduites dans la circulation sanguine. Les bactéries peuvent également se répandre du fait d’infections existantes de la peau et des tissus mous et provoquer une endocardite9.

D’autres éléments entrant en jeu dans l’injection de drogues peuvent causer des lésions tissulaires et favoriser la croissance et la propagation des bactéries. Il peut s’agir de lésions des vaisseaux sanguins causées par des particules contenues dans certaines drogues (p. ex., des fragments solides de drogue non dissoute ou des diluants)10, ou de lésions au point d’injection causées par certaines pratiques (p. ex., s’injecter la drogue sous la peau ou dans les muscles, manquer la veine, laisser le garrot en place durant l’injection)11,12.

Comment prévenir l’endocardite?

Certaines pratiques permettent de réduire le risque d’endocardite chez les personnes qui s’injectent des drogues. Il est donc important d’en parler au moment de sensibiliser les usagères et usagers aux pratiques d’injection plus sécuritaires. Les pratiques permettant d’éviter que les bactéries pénètrent dans l’organisme au moment de l’injection sont les suivantes :

  • Se laver les mains avec de l’eau et du savon ou un désinfectant pour les mains avant de manipuler des drogues ou des fournitures destinées à la réduction des méfaits10,13.
  • Nettoyer la peau au point d’injection avec un tampon d’alcool et la laisser sécher10,12.
  • Utiliser des accessoires neufs et stériles à chaque injection (p. ex., aiguille et seringue, Stéricup, filtre neufs et eau stérile)14.
  • Cuire la solution de drogue à la chaleur jusqu’à ce qu’elle produise des bulles (si c’est indiqué pour cette drogue)15,16.
  • Ne pas utiliser de salive pour préparer la drogue et ne pas lécher l’aiguille avant l’injection10.
  • Recouvrir le point d’injection d’un tissu propre ou d’une compresse de gaze sèche après l’injection13.

Voici les pratiques permettant de réduire les lésions tissulaires au moment de l’injection :

  • Filtrer les drogues avant de les injecter13.
  • Éviter de s’injecter des substances sous la peau ou dans les muscles11,12.
  • Si on utilise un garrot pour trouver une veine, le relâcher avant l’injection11,13.
  • Éviter de s’injecter des comprimés à action prolongée (p. ex., hydromorphone à libération contrôlée, Kadian), car ils peuvent contenir des diluants susceptibles d’endommager les tissus et de favoriser la croissance bactérienne17.

Toutefois, la capacité de mettre en œuvre des pratiques individuelles visant à prévenir l’endocardite dépend de multiples facteurs sociaux, notamment l’approvisionnement non réglementé en drogues, l’accès à des espaces sûrs (p. ex., un logement), les politiques et pratiques en matière de soins de santé et l’accès aux fournitures destinées à la réduction des méfaits18.

En premier lieu, les drogues provenant de l’approvisionnement non réglementé peuvent favoriser le risque d’endocardite lorsqu’elles sont de mauvaise qualité : les drogues peuvent contenir des substances inconnues, être contaminées par des bactéries ou ne pas se dissoudre correctement18. L’approvisionnement non réglementé conditionne par ailleurs le choix des drogues disponibles, ce qui peut contribuer à l’augmentation du risque d’endocardite. Ainsi, l’arrivée du fentanyl dans l’approvisionnement non réglementé a été associée à un risque accru d’infections comme l’endocardite6. La raison en est que la durée d’action du fentanyl est plus courte, ce qui donne lieu à des injections plus fréquentes19, qui sont autant d’occasions pour les bactéries de pénétrer dans l’organisme et de provoquer une infection12.

En second lieu, les injections pratiquées dans des espaces peu sûrs (p. ex., lieux insalubres, mal éclairés, espaces publics) peuvent favoriser le risque d’endocardite, car ces milieux sont propices à des techniques de préparation et d’injection de drogues peu sécuritaires18. Les personnes qui s’injectent des drogues dans des espaces peu sécuritaires le font parfois parce qu’elles n’ont pas de logement convenable ou parce qu’elles veulent éviter la police lorsqu’elles utilisent des drogues à l’extérieur18.

Troisièmement, les politiques et les pratiques de soins de santé qui sont discriminatoires et stigmatisantes à l’égard des personnes qui utilisent des drogues peuvent amener ces dernières à ne pas se faire soigner pour des infections de la peau et des tissus mous ou à interrompre prématurément leur traitement médical18. L’évitement des soins médicaux augmente le risque de propagation des bactéries présentes sur la peau et les tissus mous, ce qui accroît le risque d’endocardite9. L’abandon précoce d’un traitement médical favorise le risque de propagation ou d’aggravation des infections20.

Enfin, un accès inadéquat aux fournitures destinées à la réduction des méfaits peut amener les personnes à réutiliser des articles ou à utiliser du matériel non stérile18, ce qui peut être à l’origine d’une endocardite.

Le genre peut également avoir une incidence sur l’augmentation du risque d’endocardite. On a constaté que les femmes qui s’injectent des drogues présentent un risque accru d’endocardite12,14. Cela peut être lié à une combinaison de facteurs sociaux (p. ex., difficulté à s’injecter des drogues de manière plus sécuritaire dans le cadre de relations intimes où le rapport de forces est inéquitable) et individuels (p. ex., difficulté à trouver des veines en raison de leur petite taille).

Les facteurs sociaux sont eux-mêmes déterminés par des causes structurelles telles que la criminalisation, la stigmatisation, la pauvreté et le racisme18. Les travaux de recherche font voir qu’il est essentiel de s’attaquer à ces facteurs si l’on veut réduire le risque d’endocardite et d’autres infections bactériennes chez les personnes qui s’injectent des drogues18.

Traitement de l’endocardite

L’endocardite est guérissable et les données probantes indiquent que le traitement est efficace chez les personnes qui utilisent des drogues2,7. Le traitement de l’endocardite repose sur l’antibiothérapie. Dans près de la moitié des cas, une intervention chirurgicale visant à réparer ou à remplacer les valves cardiaques endommagées peut également s’avérer nécessaire2. Le traitement peut être dispensé dans le cadre de soins hospitaliers, de soins en clinique externe (si une intervention chirurgicale n’est pas nécessaire) ou en combinant ces approches. Le traitement antibiotique est généralement administré par voie intraveineuse (i.v.) pendant six à huit semaines2. Les antibiotiques par voie i.v. sont généralement administrés par le biais d’un cathéter central inséré par voie périphérique (CCIP), c’est-à-dire un long tube introduit dans les veines du bras, qui rejoint les plus grosses veines voisines du cœur. Les CCIP peuvent rester en place pendant toute la durée du traitement de l’endocardite.

Bien que le traitement puisse se dérouler en clinique externe, les personnes qui s’injectent des drogues se voient parfois refuser cette option et doivent rester à l’hôpital pendant toute la durée de leur traitement antibiotique par voie i.v.2. Les prestataires de soins craignent peut-être que les patient·e·s s’injectent des drogues à l’aide du cathéter CCIP destiné au traitement antibiotique par voie i.v.2,21 et qu’ils/elles ne soient pas en mesure de désinfecter correctement le dispositif hors de l’hôpital22. Ces suppositions sont stigmatisantes et problématiques22, car les données indiquent que les personnes qui s’injectent des drogues peuvent suivre un traitement antibiotique par voie i.v. en clinique externe tout aussi sécuritairement que celles qui ne s’injectent pas de drogues2,20. De plus, les résultats des études tendent à montrer que les traitements de substitution (p. ex., les antibiotiques à prise orale et les antibiotiques par voie intraveineuse et orale combinés) sont efficaces2,20. Ces médicaments offrent un moyen aux personnes concernées de recevoir un traitement en clinique externe. Ces traitements peuvent également améliorer les résultats en cas de congé rapide de l’hôpital23.

Recevoir des soins en milieu hospitalier ou rester à l’hôpital pendant le traitement peut être difficile pour les personnes qui utilisent des drogues du fait des politiques et pratiques stigmatisantes et discriminatoires des hôpitaux24,25. Les politiques et pratiques hospitalières reposent souvent sur une expectative d’abstinence26. Il s’ensuit que les mesures de soutien relatives à l’utilisation de substances et à la réduction des méfaits (p. ex., fournitures destinées à la réduction des méfaits, utilisation supervisée, consultations avec des spécialistes de la dépendance) sont souvent négligées ou inexistantes. Par exemple, le traitement par agonistes opioïdes (TAO) est la norme de soins pour les personnes aux prises avec un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes27,28, mais l’accès à ce type de traitement en milieu hospitalier est inégal26,29,30.

Les disparités dans les politiques et les pratiques hospitalières peuvent se traduire par de multiples obstacles aux soins pour les personnes qui utilisent des drogues, notamment une prise en charge inadéquate de la douleur et du sevrage, des problèmes de stigmatisation et de discrimination, et la surveillance des travailleur·euse·s de la santé24,25. Ces obstacles peuvent amener les personnes concernées à ne pas dévoiler leur utilisation de drogues, à en prendre seules ou à réutiliser le matériel, ce qui accroît le risque de nouvelles infections et le risque de décès par intoxication due aux drogues24,25,31. Ils peuvent également les inciter à quitter l’hôpital prématurément, et à interrompre leurs soins médicaux pour soulager une douleur ou un sevrage non pris en charge24. Les méfaits peuvent encore se multiplier à la sortie de l’hôpital, car le risque de décès par intoxication due aux drogues peut augmenter lorsque la tolérance est réduite32.

Améliorer la prise en charge de l’endocardite chez les personnes qui utilisent des drogues

L’amélioration de la prise en charge de l’endocardite dans les hôpitaux est essentielle si l’on veut garantir les meilleurs résultats possibles aux personnes qui utilisent des drogues. Pour mieux soutenir les personnes qui utilisent des drogues en milieu hospitalier, on peut élaborer des politiques et des pratiques fondées sur une approche de réduction des méfaits liés à l’utilisation de substances26,33 et mettre en place des équipes de soins pluridisciplinaires comprenant des spécialistes de la dépendance2,20.

Les hôpitaux doivent réviser leurs politiques et pratiques axées sur l’abstinence26,33. L’adoption d’une approche de réduction des méfaits liés à l’utilisation de substances peut contribuer à améliorer le soutien dont bénéficient les personnes qui utilisent des drogues lorsqu’elles cherchent à obtenir des soins en milieu hospitalier26,34. Les hôpitaux peuvent envisager une série de politiques et de pratiques de réduction des méfaits comme la sensibilisation des travailleur·euse·s de la santé et du personnel hospitalier aux enjeux liés à l’utilisation de substances et à la réduction des méfaits26, la distribution de fournitures destinées à la réduction des méfaits35, la mise en place de sites de consommation supervisée à l’hôpital36,37 et les protocoles d’utilisation du CCIP38.

Les équipes de soins pluridisciplinaires, composées de divers spécialistes et du patient, peuvent également améliorer la prise en charge de l’endocardite chez les personnes qui utilisent des drogues et veiller à ce que leurs besoins soient satisfaits20. Au sein des équipes de soins pluridisciplinaires, les spécialistes du traitement des dépendances peuvent contribuer à informer les autres prestataires de soins de santé au sujet de l’utilisation de substances, à traiter la douleur ou les symptômes de sevrage et à faciliter l’accès aux TAO et à d’autres services de soutien aux personnes qui le souhaitent20,29. Une équipe pluridisciplinaire peut également faciliter l’accès à des services et à des formes de soutien (p. ex., fournitures destinées à la réduction des méfaits, TAO, approvisionnement sécuritaire) dans la communauté une fois le traitement terminé, ou en cas de congé hâtif de l’hôpital. Ce sont des moyens d’assurer l’arrimage aux soins et de réduire le risque de réinfections, de décès liés à une intoxication due aux drogues et autres méfaits29,39.

Conséquences pour les prestataires de services

Pour contrer l’augmentation du nombre de cas d’endocardite chez les personnes qui s’injectent des drogues, il faut aider ces dernières à mettre en œuvre des pratiques d’injection plus sécuritaires chaque fois qu’elles utilisent des drogues.

Pour favoriser la prévention de l’endocardite, les prestataires de services peuvent :

  • expliquer les pratiques d’injection plus sécuritaires contribuant à réduire le risque d’endocardite. Les personnes qui s’injectent des drogues doivent être informées des moyens les plus sécuritaires possibles de préparer et de s’injecter leurs drogues. Il s’agit notamment de la nécessité de nettoyer la surface de préparation, les mains et le point d’injection, d’utiliser du matériel stérile et une nouvelle aiguille pour chaque injection, d’utiliser un filtre, de cuire les drogues à la chaleur (si c’est indiqué), de relâcher le garrot avant l’injection et de couvrir le point d’injection après;
  • fournir un assortiment complet de matériel d’injection plus sécuritaire et prôner une prolongation de la disponibilité des services, un stock de matériel dans une région donnée en quantité suffisante à distribuer par personne pour chaque injection et la fiabilité de l’accès dans divers lieux;
  • expliquer à la clientèle que le fait de fumer ou de sniffer les drogues est un moyen de réduire le risque d’endocardite40,41, et distribuer un assortiment complet de fournitures permettant de fumer et de sniffer des drogues à moindres risques;
  • aider les personnes qui utilisent des drogues à continuer de faire circuler entre elles des fournitures neuves destinées à la réduction des méfaits, et de l’information sur les pratiques plus sécuritaires en matière d’utilisation de substances18;
  • reconnaître l’ensemble des facteurs pouvant entraver le recours à des pratiques d’injection plus sécuritaires et fournir un soutien ou une orientation pour remédier à ces facteurs (p. ex., TAO, approvisionnement sécuritaire, logement, aide au revenu);
  • élaborer des programmes permettant de fournir des soins médicaux totalement accessibles à toutes et tous aux personnes présentant des infections ou des lésions liées à l’injection de drogues, de manière à empêcher les bactéries associées à ces infections de se propager et de provoquer une endocardite9;
  • promouvoir ou assurer l’accès à des sites de consommation supervisée et à des centres de prévention des surdoses dans la communauté, et notamment élargir l’accès à des centres où l’inhalation des drogues peut être supervisée. Ces interventions peuvent servir à promouvoir des pratiques d’utilisation de substances plus sécuritaires en facilitant l’accès à des fournitures et à un espace sûr et salubre rendant les injections moins risquées, et à de l’information utile concernant les pratiques plus sécuritaires42,43. L’accès à des lieux où l’inhalation peut être supervisée peut également aider les personnes à passer à cette pratique en toute sécurité44;
  • promouvoir l’amélioration de l’accès aux TAO, aux TAO injectables et à un approvisionnement sécuritaire, de manière à réduire la dépendance des usager·ère·s à l’égard de sources de drogues non réglementées, à réduire la fréquence des injections et à favoriser des pratiques de consommation plus sécuritaires39,45-48;
  • plaider en faveur de l’inscription des opioïdes injectables à forte dose sur les listes provinciales de médicaments remboursables. Les bénéficiaires des programmes de TAO injectables et d’approvisionnement sécuritaire pourraient opter pour ces médicaments et éviter d’avoir à s’injecter des comprimés49.

Les prestataires de services peuvent également aider les bénéficiaires à mieux comprendre le traitement et les soins de l’endocardite en les écoutant et en veillant à ce que leurs besoins soient considérés comme prioritaires dans les plans de soins. Ils peuvent aider les personnes concernées à faire valoir leurs besoins en matière d’utilisation de substances (p. ex., accès à des fournitures destinées à la réduction des méfaits, accès à la prise en charge de la douleur et du sevrage, contestation des pratiques stigmatisantes), de commodité et de bien-être général (p. ex., doses et horaires de prise de médicaments, horaires des repas), de planification du congé et d’arrimage aux soins après le congé de l’hôpital50.

L’amélioration du traitement de l’endocardite est une tâche complexe, car il existe souvent des défis à surmonter en raison des politiques des hôpitaux et des pratiques à suivre. Les prestataires de services peuvent également collaborer avec les hôpitaux en vue de lever les obstacles aux soins pour les personnes qui utilisent des drogues par les moyens suivants :

  • Collaborer avec les hôpitaux en vue de favoriser la participation des personnes qui utilisent des drogues à l’élaboration de politiques hospitalières en matière d’utilisation de substances et de réduction des méfaits26.
  • Assurer ou faciliter l’accès des travailleur·euse·s de la santé, du personnel hospitalier et des administrateur·trice·s d’hôpitaux à de l’information utile sur l’utilisation de substances et la réduction des méfaits.
  • Aider les personnes qui utilisent des drogues à accéder à des services grâce auxquels elles pourront terminer en toute sécurité une antibiothérapie par voie i.v. en clinique externe, par exemple, des services d’aide au logement et de TAO51.
  • Inciter les hôpitaux à distribuer des fournitures destinées à la réduction des méfaits et des contenants pour objets pointus ou tranchants dans leurs établissements. Les fournitures doivent être mises à disposition sans porter de jugement et sans modifier le plan de soins des patient·e·s. Ces interventions peuvent aider à atténuer les méfaits liés à l’utilisation de substances pendant le séjour hospitalier.
  • Collaborer avec les hôpitaux en vue de mettre en place des centres de consommation supervisée et de prévention des surdoses en milieu hospitalier. Ces interventions peuvent aider les personnes concernées à continuer de bénéficier des soins hospitaliers, favoriser les discussions sur l’utilisation de substances, améliorer les soins centrés sur la personne et contribuer à réduire les méfaits36,37.
  • Collaborer avec les hôpitaux en vue d’améliorer l’arrimage entre les services offerts à l’hôpital et dans la communauté (p. ex., TAO, approvisionnement sécuritaire).

Ressources connexes

Références

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À propos de l’auteur

Magnus Nowell est le spécialiste en connaissances sur la réduction des méfaits chez CATIE. Il a travaillé par le passé dans le domaine de la recherche sur la réduction des méfaits, le logement et l’organisation communautaire. Il détient une maîtrise en promotion de la santé.

Révision externe effectuée par : Tali Cahill et Colleen Tower

 

La production de cet article a été rendue possible grâce à un financement sous forme de contribution du Programme de Santé Canada sur l’usage et les dépendances aux substances (PUDS). Les opinions qui y sont exprimées ne reflètent pas nécessairement le point de vue de Santé Canada.