Réinfection par le virus de l’hépatite C : risques, réalités et réponses

Point de mire sur la prévention Pdm 2023 Automne

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Les réinfections sont une réalité dans le contexte des soins de l’hépatite C. Les antiviraux à action directe permettent de guérir l’hépatite C, mais la guérison ne confère pas d’immunité contre cette maladie : une personne peut donc contracter à nouveau l’hépatite C si elle est exposée au virus. Dans la plupart des cas, le risque de réinfection est faible, mais comme cette possibilité subsiste après la guérison, certain·e·s prestataires de soins de santé hésitent à proposer un traitement contre l’hépatite C aux personnes continuellement exposées à un risque d’infection. Pour améliorer les soins liés à l’hépatite C, il est essentiel de déstigmatiser le phénomène de la réinfection et de comprendre ce que les taux de réinfection nous révèlent sur les personnes que les programmes de lutte contre l’hépatite C parviennent à joindre.

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Le présent article permettra de comprendre ce que sont les réinfections, d’examiner de près les taux de réinfection dans les populations touchées et d’envisager des stratégies efficaces de prise en charge des réinfections dans toute la séquence de soins de l’hépatite C.

Qu’est-ce qu’une réinfection par le virus de l’hépatite C (VHC)?

Une personne peut contracter à nouveau l’hépatite C si elle est exposée au virus après avoir été guérie à l’aide d’un traitement, ou si son organisme a éliminé le virus de lui-même. C’est ce qu’on appelle une réinfection. Les réinfections obéissent aux mêmes mécanismes que les infections primaires (initiales) par le VHC : elles se transmettent par contact de sang à sang (p. ex., partage de matériel d’injection de drogue) et guérissent à l’aide d’un traitement à base d’antiviraux à action directe (AAD). Le taux de guérison des réinfections par le VHC est aussi élevé que celui du traitement d’une infection primaire1.

Populations les plus touchées par les réinfections

Le risque de réinfection par le VHC est faible dans la majorité des cas. La majorité des personnes guéries à la suite d’un traitement ne présentent pas de réinfection par le virus de l’hépatite C2. Toutefois, la réinfection est possible chez les personnes continuellement exposées au risque de contracter l’hépatite C après avoir été traitées et guéries2,3,4.

Les travaux de recherche indiquent que la réinfection parle VHC est plus fréquente chez les personnes qui s’injectent des drogues et chez les hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (hommes gbHARSAH) qui utilisent des drogues injectables ou qui sont porteurs du VIH4,5,6. Ces groupes sont plus vulnérables aux réinfections, car ils sont continuellement exposés à plusieurs facteurs de risque d’infection par le VHC et sont affectés de manière disproportionnée par des facteurs structurels et sociaux (comme la criminalisation et la stigmatisation de l’utilisation de drogues) qui peuvent entraver leur accès aux soins de santé et aux services de prévention, tels que les programmes de distribution d’aiguilles, de seringues et de condoms.

Réinfection par le VHC chez les personnes qui s’injectent des drogues

Les études indiquent que parmi les personnes qui s’injectent des drogues, le taux de réinfection par le virus de l’hépatite C culmine chez celles ayant récemment utilisé des drogues injectables (dans les six mois précédant le début du traitement, pendant le traitement, à la fin du traitement ou pendant le suivi post-traitement). Le taux de réinfection est le plus faible chez les personnes qui reçoivent un traitement par agonistes opioïdes (TAO), sans égard à l’utilisation de drogues6. C’est ce que révèle une méta-analyse de 36 études (dont 9 ont été menées au Canada) ayant eu pour objet d’estimer le taux de réinfection par le virus de l’hépatite C après un traitement auprès de différents groupes de personnes qui utilisent des drogues.

Voici les résultats de la méta-analyse :

  • 5,9 réinfections par le VHC pour 100 années-personnesa parmi celles ayant récemment utilisé des drogues (injectables ou non);
  • 6,2 réinfections par le VHC pour 100 années-personnes parmi celles ayant récemment utilisé des drogues injectables; 
  • 3,8 réinfections par le VHC pour 100 années-personnes parmi celles recevant des TAO, sans égard à l’usage de drogues6.

Les auteurs de la méta-analyse ont en outre constaté que même si une réinfection se produit parfois après un traitement fructueux de l’hépatite C, le taux de réinfection chez les personnes ayant récemment utilisé des drogues injectables est inférieur au taux d’infections primaires par le VHC dans cette population (6,2 infections par 100 années-personnes contre 23 infections par 100 années-personnes)6.

Personnes qui s’injectent des drogues en milieu carcéral

Les personnes qui s’injectent des drogues en milieu carcéral connaissent un taux de réinfection par le virus de l’hépatite C plus élevé que les personnes qui s’injectent des drogues dans la population générale6,7,8. Cette différence peut s’expliquer par le fait qu’en milieu carcéral, l’accès aux services de réduction des méfaits visant à prévenir la transmission de l’hépatite C est limité, voire inexistant, et notamment l’accès à des fournitures permettant de restreindre le partage du matériel7,9.

Réinfection par le virus de l’hépatite C chez les hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes

Les travaux de recherche indiquent que l’utilisation de drogues injectables et la séropositivité quant au VIH sont associées à un risque accru de réinfection par le virus de l’hépatite C chez les hommes gbHARSAH5,10. D’après les résultats d’une étude de cohorte canadienne reposant sur les données concernant quelque 1,7 million d’hommes ayant passé un test de dépistage de l’hépatite C et du VIH en Colombie-Britannique, le taux de réinfection est estimé à 1,88 réinfection pour 100 années-personnes parmi les hommes gbHARSAH10. Parmi les hommes gbHARSAH vivant avec le VIH, le taux de réinfection était de 3,13 réinfections pour 100 années-personnes. Parmi les hommes gbHARSAH qui utilisaient des drogues injectables, le taux de réinfection était de 3,25 réinfections pour 100 personnes-années10.

Quel est l’impact des réinfections sur les soins de l’hépatite C?

Avantages du traitement des réinfections par le virus de l’hépatite C

Tout le monde est en droit de bénéficier des avantages, sur le plan de la santé et du bien-être, d’un traitement de l’hépatite C, qu’il s’agisse d’une infection primaire ou d’une réinfection. Il s’agit notamment de réduire les risques d’effets à long terme sur la santé, tels que la cirrhose (lésion hépatique avancée), le cancer du foie, l’insuffisance hépatique et les décès d’origine hépatique. En outre, la prise en charge de l’hépatite C peut procurer des avantages supplémentaires tels que l’accès à d’autres soins et soutiens, y compris des services de réduction des méfaits ou l’arrimage à d’autres services, notamment en matière de logement.

L’accès au traitement des réinfections revêt également une grande importance pour la santé de la population11. L’approche dite du traitement comme outil de prévention, qui peut être considérée comme un traitement préventif visant à guérir l’hépatite C, consiste à diagnostiquer et à traiter les infections primaires et les réinfections à un stade précoce pour prévenir la transmission de l’hépatite C, réduire la prévalence de l’hépatite C dans la population, et réduire la morbidité et la mortalité liées aux maladies du foie11.

Réticence à traiter les personnes continuellement exposées à un risque de réinfection

Les réinfections par le VHC après un traitement et une guérison sont considérées par certains comme un échec thérapeutique. Ce point de vue peut avoir des effets préjudiciables, car il conduit parfois à refuser le traitement à des personnes continuellement exposées à un risque12, malgré les recommandations en faveur d’un traitement universel13,14. Cela s’explique en grande partie par le coût élevé du traitement de l’hépatite C et par la crainte d’avoir à réitérer cette dépense en cas de réinfection. Dans certains cas, cela peut être lié à des politiques restrictives ou imprécises de remboursement du traitement de la réinfection par le VHC.

Normaliser les réinfections dans le contexte de la lutte contre l’hépatite C

Récemment, des voix se sont élevées pour que les réinfections soient acceptées comme une composante de la lutte contre l’hépatite C, de manière à mettre l’accent sur les avantages du traitement pour tou·te·s et à redéfinir les réinfections comme un indicateur de rendement utile. Si le traitement des réinfections est systématiquement proposé et qu’on envisage les réinfections comme un moyen de renforcer les programmes, elles pourraient nous servir à mieux comprendre l’efficacité des interventions dans toute la séquence de soins :

  • Les taux de réinfection permettent de confirmer que les programmes de santé communautaire joignent effectivement les personnes exposées au risque de réinfection. Si aucun cas de réinfection n’est observé, il est possible que ce soit parce que les client·e·s les plus exposé·e·s au risque de réinfection par le virus de l’hépatite C n’ont pas bénéficié d’un dépistage et d’un traitement. Par ailleurs, le faible nombre de personnes réinfectées peut également être un indicateur du recours efficace au traitement et à la prévention dans la population.
  • Les taux de réinfection peuvent aussi servir à déterminer les groupes les plus touchés par l’hépatite C et à adapter les interventions en conséquence15.
  • Les taux de réinfection peuvent également mettre en évidence les obstacles à l’accès aux méthodes de prévention. Les réinfections persistantes peuvent indiquer que les stratégies de prévention gagneraient à être renforcées et généralisées16.

Conséquences sur l’élaboration des programmes et des politiques

Stratégies à l’usage des prestataires de services

En matière de réduction des réinfections, une approche à plusieurs volets est réputée la plus efficace. Les interventions fructueuses de lutte contre les réinfections doivent s’appuyer sur les meilleures pratiques en matière de prévention, de dépistage et de traitement de l’hépatite C, et comporter d’autres mesures de soutien essentielles destinées aux personnes continuellement exposées à un risque d’infection16.

Prévenir les réinfections

Les méthodes de prévention des infections primaires par le virus de l’hépatite C sont également efficaces en ce qui concerne les réinfections. Il s’agit notamment de l’accès aux ressources et services essentiels de réduction des méfaits tels que les programmes d’accès à des seringues neuves, les centres de traitement par agonistes opioïdes et les sites de consommation supervisée, ainsi que l’accès aux services et aux articles de santé sexuelle tels que les condoms. Si une personne a reçu un diagnostic d’infection par le VHC, on contribuera à prévenir les réinfections en prenant contact avec les personnes avec qui elle s’injecte des drogues ou a des rapports sexuels, ainsi qu’avec les membres de son réseau, et en leur proposant en même temps un dépistage et un traitement17.

  • Il est important que les personnes continuellement exposées à un risque de réinfection par le VHC en soient informées. Les prestataires de services peuvent expliquer à leurs client·e·s comment appliquer les méthodes de prévention de manière systématique et adéquate17, quel que soit leur état sérologique quant à l’hépatite C.
  • Les prestataires de services peuvent faciliter l’accès aux services de réduction des méfaits et de santé sexuelle, notamment en matière d’usage de drogues et de relations sexuelles à moindre risque, afin de réduire la probabilité de réinfection par le VHC.

Dépistage des réinfections

Le dépistage systématique de l’hépatite C chez les personnes exposées à un risque de réinfection est recommandé par les lignes directrices nationales et internationales comme stratégie de diagnostic des réinfections à un stade précoce et d’arrimage aux services de traitement et de soins de l’hépatite C11,18,19.

  • Les prestataires de services, tout en gardant une attitude exempte de jugement, peuvent inciter les client·e·s guéri·e·s de l’hépatite C et continuellement exposé·e·s à un risque de réinfection, à passer un test de dépistage de l’hépatite C tous les 6 à 12 mois. Les personnes qui ont déjà contracté l’hépatite C seront porteuses d’anticorps contre le virus de l’hépatite C toute leur vie et devraient vérifier si elles ont été réinfectées à l’aide d’un test permettant de dépister une infection active, par exemple un test de détection de l’ARN du virus18,19.

Traitement des réinfections

Les lignes directrices canadiennes20 et d’autres pays11,21 recommandent de proposer un traitement à toutes les personnes ayant contracté une hépatite C chronique, ce qui inclut les personnes exposées à un risque de réinfection et celles qui ont été réinfectées. À ce titre, toute personne devrait se voir proposer un traitement en cas d’infection primaire par le virus de l’hépatite C, et celles qui présentent une réinfection devraient aussi se voir proposer un traitement, sans honte ni discrimination. Le traitement de la réinfection peut réduire la probabilité d’une transmission ultérieure chez les personnes ayant des comportements à risque. 

  • Sur le plan clinique, le traitement d’une personne réinfectée est identique à celui d’une personne qui contracte l’hépatite C pour la première fois. Dans les lignes directrices cliniques relatives au traitement de l’hépatite C au Canada, il est recommandé de proposer un traitement à toutes les personnes atteintes d’une hépatite C chronique, quels que soient les facteurs de risque de réinfection par le VHC tels que l’usage de drogues20. Toutefois, les régimes publics et privés d’assurance médicaments peuvent appliquer différentes politiques en matière de remboursement du traitement des réinfections22. Les prestataires de services peuvent aider leurs client·e·s à s’y retrouver dans les options de remboursement du traitement.
  • En privilégiant le dépistage régulier après la guérison et en offrant un traitement en cas de réinfection, on contribuera également à réduire la prévalence globale de l’hépatite C dans la communauté. Cette stratégie peut englober le dépistage et le traitement des partenaires et des contacts en matière d’injection de drogues et de relations sexuelles17.
  • Pour l’instant, l’accès au traitement des réinfections n’est pas équitable au Canada22. L’élimination des obstacles à l’accès au traitement des réinfections est avantageuse à la fois pour la santé des individus et celle de la population. Les prestataires de services peuvent envisager de préconiser un meilleur accès au traitement pour tous les cas de réinfection.

Ressources connexes

a Les années-personnes sont une mesure de la durée du suivi d’un groupe de personnes. Dans une étude donnée, le nombre d’années-personnes désigne le nombre de participant·e·s à l’étude combiné au nombre d’années de participation à l’étude. Par exemple, une étude qui suit 100 personnes pendant une année par personne fournit des données portant sur 100 années-personnes16.

Références

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À propos de l’auteure

Shannon Elliot était la spécialiste en connaissances sur l’hépatite C de CATIE. Elle est titulaire d’une maîtrise en santé publique et a occupé des postes dans les domaines de la mobilisation des connaissances, de l’élaboration de politiques et de recherche dans les secteurs de l’éducation médicale et de la lutte contre les agressions sexuelles et la violence conjugale.