Transmission de l’hépatite C : voies et risques

L’hépatite C est une maladie virale transmissible par le sang qui constitue une menace importante pour la santé publique au Canada. Malgré les progrès considérables réalisés en matière de dépistage et de traitement de l’hépatite C, l’une des raisons pour lesquelles de nombreux cas demeurent non diagnostiqués est que ces personnes ignorent les modes de transmission du virus. Il est essentiel de comprendre les voies de transmission de l’hépatite C et les facteurs qui influent sur le risque pour inciter les personnes à se soumettre au dépistage et à la prévention. Cet article présente les voies de transmission de l’hépatite C, notamment le partage de matériel d’utilisation de drogues, le matériel de tatouage et de perçage non stérilisé, la transmission sexuelle et verticale, les interventions médicales ou pratiques de guérison traditionnelles à risque et le partage d’articles de soins personnels, ainsi que les facteurs qui contribuent au risque de transmission pour chacune de ces voies.

Comment l’hépatite C se transmet-elle?

L’hépatite C se transmet principalement par contact sanguin. Bien que le virus de l’hépatite C (VHC) ait également été détecté dans d’autres liquides organiques (p. ex. les sécrétions rectales, le sperme, les sécrétions vaginales et menstruelles, la salive et le lait humain), le risque de transmission par ces liquides est minime, voire inexistant^1-5.

Lorsqu’une personne est exposée au VHC, principalement par le sang, le virus peut pénétrer dans la circulation sanguine et provoquer une infection. L’hépatite C est hautement transmissible, car il suffit d’une quantité infime de sang pour transmettre le virus, qui peut aussi parfois persister hors du corps pendant plusieurs jours ou, dans certains cas (p. ex. à l’intérieur d’une seringue), pendant plusieurs semaines. Ces facteurs augmentent le risque de transmission. 

Au Canada, la principale population touchée par l’hépatite C est passée, au fil du temps, des personnes ayant reçu des produits sanguins n’ayant pas fait l’objet de tests de dépistage aux personnes qui partagent du matériel d’utilisation de drogue. Cependant, la transmission de l’hépatite C doit également être envisagée dans le contexte mondial, en particulier chez les immigrant·e·s et les nouveaux·elles arrivant·e·s au Canada qui peuvent avoir été exposé·e·s au virus par d’autres voies dans leur pays d’origine. Les immigrant·e·s et les nouveaux·elles arrivant·e·s ne sont pas soumis·es à un test de dépistage de l’hépatite C à leur arrivée au Canada, ce qui fait que certaines personnes n’ont pas reçu leur diagnostic. 

L’hépatite C se transmet principalement par contact sanguin; toute activité impliquant un tel contact présente un risque élevé de transmission. Cela dit, le risque réel de transmission dépend du contexte de l’exposition et de la prévalence de l’hépatite C dans la population. Comprendre les différentes voies de transmission et les niveaux de risque associés à chacune d’entre elles permet de cerner les facteurs uniques susceptibles d’exposer une personne au risque d’hépatite C.

Par quelles voies l’hépatite C peut-elle être transmise?

Partage de matériel d’utilisation de drogue

La principale voie de transmission de l’hépatite C au Canada est le partage du matériel utilisé pour s’injecter des drogues (aiguilles, seringues, cups, filtres, etc.). Le partage de seringues, d’aiguilles et d’autre matériel utilisé pour préparer les drogues à injecter peut entraîner un contact direct de sang à sang, ce qui entraîne un risque élevé de transmission de l’hépatite C^6-9. Par exemple, les études montrent que le partage d’aiguilles entraîne un risque de transmission allant de 0,25 %¹⁰ à 0,57 %⁸ à partir d’un seul cas d’utilisation de drogues injectables. 

Le partage du matériel utilisé pour fumer ou sniffer des drogues (p. ex. pipes et pailles) comporte également un risque de transmission de l’hépatite C au Canada. Bien que le risque exact de transmission par cas de partage pour les méthodes autres que l’injection soit moins bien défini, le VHC a été détecté sur le matériel utilisé pour fumer et sniffer des drogues (pipes, pailles)¹¹. En outre, les données montrent que le partage du matériel utilisé pour fumer ou sniffer des drogues est associé à un risque accru d’hépatite C^12-14.

Plusieurs facteurs peuvent influer sur le risque de transmission de l’hépatite C chez les personnes qui utilisent des drogues (PUD) au Canada. L’un des principaux facteurs est la prévalence déjà élevée de l’hépatite C au sein de cette population¹⁵. Si la prévalence de l’hépatite C est plus élevée au sein de la communauté, la probabilité d’être exposé·e à l’hépatite C lors du partage du matériel d’utilisation de drogues est plus élevée⁷. Un autre facteur est la fréquence à laquelle une personne partage son matériel d’utilisation de drogues; plus une personne partage souvent son matériel, plus elle est susceptible d’être exposée au virus, ce qui augmente son risque d’hépatite C. Le risque est également influencé par l’accès irrégulier aux produits de réduction des méfaits au sein des communautés¹⁶ et par les barrières sociales et structurelles (p. ex. criminalisation)^17,18, qui peuvent compliquer l’obtention et l’utilisation de nouveau matériel par les PUD. 

Matériel de tatouage et de perçage non stérilisé

Le tatouage et le perçage peuvent transmettre l’hépatite C en raison du potentiel de contact sanguin, mais le risque dépend du contexte. Dans les studios de tatouage et de perçage professionnels, lorsque les pratiques de contrôle des infections appropriées sont appliquées, il n’y a aucun risque de transmission de l’hépatite C¹⁹. En effet, l’utilisation de matériel stérile ou neuf pour les tatouages et les perçages élimine le risque de transmission¹⁹. Au Canada, les studios de tatouage et de perçage professionnels sont tenus de mettre en œuvre des pratiques de contrôle des infections, y compris la stérilisation du matériel (aiguilles et cartouches) ou l’utilisation de matériel à usage unique (encre)²⁰.

Dans un environnement non réglementé, où aucune pratique de contrôle des infections n’est utilisée, il y a risque de transmission de l’hépatite C par le tatouage et le perçage^19. Cependant, le risque exact de transmission n’est pas connu en raison du manque d’études établissant le risque de transmission par acte en l’absence de pratique de contrôle des infections. L’un des principaux milieux non réglementés est l’environnement carcéral, où ces activités se déroulent fréquemment sans pratiques appropriées de contrôle des infections^19,21,22. Un facteur qui augmente le risque de transmission de l’hépatite C dans ce milieu est la prévalence élevée de l’hépatite C chez les personnes incarcérées^21. Un autre facteur qui augmente le risque est le manque d’accès à de l’équipement stérile et de l’équipement à usage unique dans les milieux non réglementés^23,24.

Transmission par voie sexuelle

Bien que les mécanismes exacts de la transmission sexuelle de l’hépatite C ne soient pas entièrement compris, elle est considérée comme un mode de transmission peu courant. Cependant, les études semblent indiquer que certains facteurs biologiques et comportementaux augmentent le risque de transmission sexuelle en facilitant le contact de sang à sang, en particulier dans certaines populations. La plupart des études sur la transmission sexuelle de l’hépatite C se sont principalement concentrées sur les hommes gais et bisexuels et les autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH), chez qui la transmission sexuelle de l’hépatite C est plus fréquente^25-28. Chez les couples monogames hétérosexuels, la transmission est rare^3,29,30. Les personnes hétérosexuelles ayant des partenaires multiples courent des risques plus élevés, ce qui peut être dû à des facteurs comportementaux tels que des relations sexuelles à plus haut risque ou une exposition accrue aux infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)^3,30. 

Les études montrent que l’infection par le VIH et la présence d’ITSS préexistantes (comme la syphilis) sont deux facteurs biologiques liés à la transmission sexuelle de l’hépatite C, tant pour les populations hétérosexuelles que pour les gbHARSAH^3,25,27,30. Bien que l’on ne sache pas exactement quels mécanismes sont responsables de l’augmentation du risque d’hépatite C contractée par voie sexuelle chez les personnes vivant avec le VIH, plusieurs théories ont été mises de l’avant. Le VHC a été détecté plus fréquemment dans le sperme des gbHARSAH co-infectés par le VIH et le VHC, ce qui augmente potentiellement le risque de transmission sexuelle^27,31. Le VIH se transmet également plus facilement par contact sexuel que le VHC, de sorte que les gbHARSAH qui ont des relations sexuelles non protégées peuvent en fait contracter le VIH en premier^32. Les données probantes étayant le rôle de la suppression immunitaire due au VIH sont mitigées^26, mais la dégradation des muqueuses d’une personne vivant avec le VIH peut faciliter la pénétration du VHC dans la circulation sanguine pendant les relations sexuelles^27,31. De même, les ITSS préexistantes qui provoquent des ulcères ou des plaies, comme la syphilis, peuvent également augmenter le risque de transmission sexuelle de l’hépatite C en facilitant la pénétration du virus dans l’organisme^25,27,30.

On a constaté que plusieurs facteurs comportementaux contribuaient au risque de transmission sexuelle de l’hépatite C chez les gbHARSAH. Parmi les activités susceptibles d’exposer une personne au virus, citons les relations sexuelles anales sans condom, l’utilisation de drogues avant ou pendant les relations sexuelles, la survenue de saignements pendant les relations sexuelles (p. ex. rapports sexuels brutaux ou prolongés, fisting) ou les relations sexuelles en groupe^25-27. Autre facteur qui augmente le risque de transmission de l’hépatite C : la fréquence à laquelle une personne se livre à des activités où elle peut être exposée au virus. Ces facteurs jouent un rôle plus important dans le risque de transmission sexuelle au sein de certaines populations gbHARSAH, mais les activités sexuelles susceptibles d’entraîner un contact sanguin (c’est-à-dire le sexe anal sans condom) peuvent encore contribuer au risque de transmission pour les couples hétérosexuels^3. Chez certains gbHARSAH, des facteurs tels que l’utilisation de drogues pendant les relations sexuelles font en sorte qu’il est difficile de déterminer les facteurs exacts liés au risque de transmission sexuelle. En effet, l’utilisation de drogues pendant les relations sexuelles peut engendrer une désinhibition, augmentant les comportements sexuels à haut risque, mais les personnes qui utilisent des drogues pendant les relations sexuelles peuvent aussi être plus susceptibles de partager du matériel d’utilisation de drogues²⁵.

Transmission verticale

La transmission verticale, c’est-à-dire la transmission de l’hépatite C d’un parent à un enfant pendant la grossesse ou l’accouchement, n’est pas une voie de transmission courante au Canada. Les résultats d’une revue systématique indiquent que la transmission verticale concerne jusqu’à 8 % des enfants né·e·s d’une personne atteinte d’une infection active par le VHC (c.-à-d. une personne qui n’a pas été traitée ou qui n’a pas spontanément éliminé le virus)^33. Bien que le fait d’avoir une charge virale plus élevée (c’est-à-dire plus de 600 copies du virus/ml) augmente le risque de transmission, le risque exact de transmission associé à différentes charges virales est inconnu^33,34. Pour les personnes enceintes vivant avec le VIH, le risque de transmission est encore plus élevé, allant de 11 %³⁵ à 12 % des nourrissons^36. La transmission verticale peut se produire à la fois pendant la grossesse et l’accouchement, mais le mode d’accouchement n’a pas d’impact significatif sur la transmission^37. Rien n’indique que l’hépatite C puisse être transmise du parent à l’enfant pendant l’allaitement^38,39. Des études menées au Canada portent à croire que si la prévalence globale de l’hépatite C chez les personnes enceintes est faible⁴⁰, les femmes en âge de procréer sont une nouvelle population prioritaire pour la prévention et les soins liés à l’hépatite C en raison de leur représentation accrue dans les populations touchées par cette infection (p. ex. les personnes qui utilisent des drogues)^40,41. Pour cette raison, la transmission verticale pourrait devenir plus fréquente au Canada et mérite une attention constante. 

Interventions médicales et pratiques de guérison traditionnelles à risque

Les interventions médicales, les transfusions sanguines et les pratiques de guérison traditionnelles (p. ex. acupuncture et ventouses humides) peuvent potentiellement transmettre l’hépatite C lorsqu’il y a un contact de sang à sang, mais le niveau de risque dépend du contexte. Au Canada, le risque associé à ces interventions est faible, voire inexistant, en raison de pratiques strictes de contrôle des infections³⁷. Le matériel utilisé en milieu médical est soit stérilisé après chaque utilisation (p. ex. outils chirurgicaux), soit destiné à un usage unique (p. ex. aiguilles d’acupuncture, seringues). 

L’analyse systématique du sang, introduite en 1992^42, a éliminé le risque de transmission de l’hépatite C par les transfusions sanguines au Canada. Seules les personnes ayant reçu des transfusions avant 1992 au Canada sont exposées au risque d’hépatite C^43. L’hépatite C peut être transmise par des piqûres d’aiguilles accidentelles dans les établissements de santé^44; cependant, le risque est faible en raison de l’utilisation d’équipements de protection individuelle et de protocoles de manipulation sûre des matériaux présentant un risque biologique, comme les aiguilles^44,45.

Bien que le risque de transmission de l’hépatite C à la suite d’interventions médicales (p. ex. injections, interventions chirurgicales) soit faible ou inexistant au Canada, il peut être plus élevé dans d’autres pays. Les immigrant·e·s et les nouveaux·elles arrivant·e·s au Canada peuvent avoir été exposé·e·s au virus avant leur arrivée lors d’interventions médicales ou de pratiques de guérison traditionnelles dans des régions où les pratiques de contrôle des infections sont limitées. Les personnes qui se rendent dans ces régions pour des interventions médicales ou des pratiques de guérison traditionnelles peuvent également être exposées à l’hépatite C. Dans les pays où l’analyse du sang ou des produits sanguins n’est pas adéquate, le risque de transmission est accru^37,46. En outre, la réutilisation de matériel médical sans stérilisation appropriée reste courante dans certains pays, ce qui augmente le risque de transmission lors d’interventions médicales^37,46.

Les pratiques de guérison traditionnelles telles que l’acupuncture et les ventouses humides, qui impliquent une pénétration de la peau et un contact potentiel avec le sang, comportent également un risque de transmission de l’hépatite C si les pratiques de contrôle des infections sont insuffisantes. Se soumettre à des pratiques de guérison traditionnelles dans un cadre réglementé ne présente que peu ou pas de risque, car le matériel et les aiguilles utilisés sont soit à usage unique, soit stérilisés. Comme pour d’autres interventions médicales, l’absence d’une stérilisation adéquate et de pratiques de contrôle des infections augmente le risque de transmission de l’hépatite C^47-49.

Partage d’articles de soins personnels

Le partage d’articles de soins personnels qui peuvent provoquer de petites coupures ou conserver des traces de sang (p. ex. rasoirs, ciseaux, coupe-ongles, brosses à dents) n’est pas une voie de transmission courante de l’hépatite C^50,51, bien qu’il y ait un risque de transmission si ces articles ne sont pas correctement stérilisés entre chaque utilisation (comme dans les salons de coiffure et les salons de beauté)^52,53. Malgré des données limitées sur le risque exact de transmission, les études montrent que la transmission à partir d’articles de soins personnels est plus susceptible de se produire au sein des familles⁵⁴ si un·e membre de la famille a une infection active par l’hépatite C. 

Implications pour les prestataires de services

Comprendre les principales voies de transmission de l’hépatite C et les facteurs de risque qui y sont associés peut aider les prestataires de services à dépister plus efficacement les cas et à arrimer les personnes aux soins, ainsi qu’à fournir des ressources mieux adaptées pour soutenir les efforts de prévention. Si les facteurs de risque individuels jouent un rôle dans la transmission de l’hépatite C, le risque d’une personne ne dépend pas seulement de ses comportements. Des facteurs sociaux et structurels, tels que l’instabilité financière et une situation de logement précaire ou la criminalisation de l’usage de drogues, peuvent influer sur le risque de transmission de l’hépatite C. Certaines communautés (p. ex. PUD, gbHARSAH) sont touchées de manière disproportionnée par l’hépatite C. L’appartenance à ces communautés n’est pas un facteur de risque d’hépatite C; ce sont plutôt les facteurs sociaux et structurels qui créent des inégalités ayant un impact sur les déterminants sociaux de la santé (c.-à-d. logement, pauvreté) et l’accès aux soins de santé. L’impact de ces inégalités peut également limiter la capacité d’une personne à gérer son risque. Reconnaître comment le risque est créé et renforcé par ces facteurs sociaux et structurels peut aider les prestataires de services à mieux soutenir leurs client·e·s. 

Voici quelques éléments à prendre en compte :

• Sensibilisation aux voies de transmission et aux risques : Les prestataires de services peuvent fournir de l’information et un soutien sur mesure afin de promouvoir des comportements plus sûrs et des tests de dépistage réguliers en fonction des facteurs de risque individuels. Il s’agit notamment de promouvoir une utilisation de drogues et des pratiques sexuelles à moindres risques, ainsi que d’encourager les personnes à se faire tatouer ou percer ou à recevoir d’autres interventions médicales dans un cadre réglementé. Présenter ou discuter des facteurs de risque sans porter de jugement permet aux personnes de partager leurs expériences sans craindre d’être stigmatisées. Les prestataires de services peuvent fournir de l’information et des soins adaptés à la culture des populations d’immigrant·e·s et des nouveaux·elles arrivant·e·s en reconnaissant que les risques de transmission peuvent être différents pour ces communautés.
• Encourager l’accès aux ressources et fournitures de prévention : En cernant les voies de transmission possibles, les prestataires de services peuvent encourager et guider les personnes à accéder aux ressources de prévention, telles que du matériel neuf pour l’usage de drogues ou des condoms. Les prestataires de services peuvent également encourager les personnes à éviter de partager des articles de soins personnels lorsqu’il existe un risque connu de transmission de l’hépatite C.
• Proposer un dépistage de l’hépatite C et un arrimage aux soins : Les personnes à risque de contracter l’hépatite C devraient se voir proposer un dépistage par un·e prestataire de soins de santé et être orientées vers un traitement si un diagnostic d’hépatite C chronique est posé. Un dépistage de l’hépatite C en une seule visite pourrait également être envisagé pour les personnes qui ne se présenteraient pas au dépistage habituel en deux étapes, mais qui pourraient bénéficier d’un dépistage et d’un traitement précoces. Il est également essentiel de veiller à ce que le dépistage prénatal soit proposé lorsqu’il est approprié et de faciliter l’orientation vers les soins afin de réduire les risques de transmission verticale et d’améliorer les résultats en matière de santé pour les parents et les enfants.
• Plaider pour des soins accessibles et culturellement adaptés : Le cas échéant, les prestataires de services peuvent plaider en faveur d’options de dépistage et de traitement de l’hépatite C plus accessibles et culturellement sûres, en particulier dans les milieux à haut risque comme les établissements pénitentiaires, les refuges et les sites de réduction des méfaits, ou dans les milieux communautaires pour les immigrant·e·s et les nouveaux·elles arrivant·e·s.

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Révision externe des textes en anglais effectuée par : David Baskin et le Dr Curitis Cooper 

À propos de l'autrice

Madison Kennedy est la spécialiste de l’hépatite C de CATIE. Elle est titulaire d’une maîtrise en santé publique en promotion de la santé, et travaillait précédemment dans le domaine de la recherche et de la prestation de services de santé sexuelle et reproductive.