Le programme de PPE

En quoi consiste le programme?

Le programme de PPE est un service unique en son genre offert par la Clinique médicale l’Actuel. Dans le cadre de ce programme, la clinique administre la PPE aux personnes qui pensent avoir été exposées au VIH dans les dernières 72 heures. C’est le seul programme au Canada qui offre la PPE comme outil de prévention contre le VIH pour les personnes qui aurait été exposées au VIH lors de contacts sexuels à risque ou de consommation de drogue (contrairement à une exposition professionnelle dans un centre de soins par exemple). Le programme de PPE offre des tests de dépistage et du counselling sur les ITS, le VIH et les hépatites B et C ainsi que de l’éducation sur le sécurisexe à tous les clients qui viennent se renseigner sur la PPE après un comportement à risque.

Ce programme est basé sur le principe de l’accès universel qui veut que la PPE soit accessible à tous ceux qui en ont besoin. L’objectif immédiat est de mieux faire connaître la PPE et d’en assurer le bon usage dans la communauté gaie de Montréal. L’objectif à long terme est de réduire l’incidence de séroconversion au VIH chez les hommes gais de Montréal. Bien que la clinique offre ses services à tous, ce programme est conçu surtout pour les hommes gais et bisexuels de Montréal qui courent un risque plus élevé de contracter le VIH.

Qu’est-ce que la PPE?

La prophylaxie post-exposition (PPE) est l’administration d’un traitement antirétroviral pour essayer de prévenir l’infection au VIH immédiatement après l’exposition au virus. La PPE est actuellement la seule méthode de prévention d’une infection au VIH après une exposition au virus. 

La PPE :

• peut potentiellement empêcher l’infection au VIH après l’exposition au virus
• implique que la personne qui aurait été exposée doit prendre des médicaments anti-VIH spéciaux chaque jour pendant 28 jours 
• doit être commencée le plus tôt possible, jusqu’à un maximum de 72 heures après l’exposition au VIH, mais préférablement dans les 24 heures
• a des effets secondaires
• est très prometteuse mais n’est pas garantie

Bien que diverses études montrent que la PPE peut réussir à prévenir l’infection au VIH, elle ne réussit pas toujours. Elle risque plus d’échouer si le traitement est mal suivi ou si elle est commencée trop tard. De plus, une personne peut être infectée par le VIH pendant qu’elIe suit une PPE si elle est exposée de nouveau au virus. C’est pourquoi, l‘éducation sur le sécurisexe est si importante.

La PPE est généralement offerte aux fournisseurs de soins sur le lieu de travail après une exposition professionnelle (ex. quand un fournisseur de soins est exposé au VIH lors d’une blessure par piqûre) et aux victimes d’agression sexuelle.

L’exposition non professionnelle désigne les expositions au VIH lors de contacts sexuels non protégés ou d’injection de drogues. Les personnes dont l’exposition au VIH est non professionnelle risquent moins d’avoir entendu parler de la PPE et donc d’y avoir accès pour réduire le risque de devenir infecté. Les enjeux éthiques et politiques liés à l’accès à la PPE peuvent être très complexes.

Pour en savoir plus sur la PPE, consultez Autres ressources pertinentes.

Raison d'être du programme

Au Canada, le VIH continue à avoir un impact énorme sur les hommes gais et les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes. L’Association d’hygiène publique du Canada estime qu’en 2008, 51 % des personnes vivant avec le VIH étaient des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et que 44 % des nouveaux cas d’infection étaient attribuables aux relations sexuelles entre hommes. Il est certain que tous les hommes gais ou autres HRSH n’ont pas des contacts sexuels à risque, mais certains courent un très grand risque de contracter le VIH ou une ITS lors de relations sexuelles anales non protégées (y compris les situations où les condoms se brisent) avec des partenaires séropositifs ou dont ils ne connaissent pas l’état sérologique.  

L’Actuel a une connaissance directe des taux de VIH et d’ITS chez les hommes gais de Montréal. La clinique médicale est ouverte depuis plus de 25 ans dans le village gai et dessert essentiellement une population GLBT. 

Trois facteurs ont amené la clinique à mettre place le service de PPE :

1. Beaucoup des hommes gais venant à la clinique avaient été récemment exposés au VIH.
2. La clinique savait que la PPE était largement reconnue comme méthode de prévention du VIH dans les milieux professionnels et en cas d’agression sexuelle
3. La clinique avait consulté les directives d’utilisation de la PPE pour les expositions non professionnelles au VIH (ex. lors de contacts consensuels) élaborées aux États-Unis.

Puisque que le Canada n’a actuellement pas de directives fédérales pour les expositions non professionnelles, la clinique s’est servie de celles des É.-U. ainsi que d’information issue de recherches et de pratiques pour mettre place son programme de PPE.

Consultez Autres ressources pertinentes pour plus d’information.

Mise en œuvre du programme

Lieu

Le service de PPE est administré dans une clinique de santé sexuelle qui offre aussi des tests de dépistage, des traitements, du counselling et du soutien pour le VIH, les ITS et les hépatites B et C. 

Engagement et recrutement

Pour mieux faire connaître la PPE et le programme de PPE et pour encourager les gens à l’utiliser, la Clinique médicale l’Actuel s’appuie essentiellement sur le bouche à oreille. Elle gère une campagne d’affichage continue dans la communauté gaie de Montréal. Les affiches sont placées dans des kiosques partout dans le village gai, dans les saunas (établissements de bains) et les bars. De plus, le programme est annoncé dans le site Web de la clinique et dans les publications gaies locales. Les affiches sont aussi placées dans la salle d’attente de la clinique, ce qui a provoqué une augmentation des questions sur la PPE.

Les affiches du programme PPE expliquent en langage simple :

•  Ce qu’est la PPE
• Comment elle agit
• Qui y est admissible

Les affiches encouragent aussi les personnes qui pensent être à risque à se rendre le plus vite possible à la clinique s’ils ont eu des contacts sexuels qui auraient pu les mettre à risque.

Qui utilise le programme de PPE?

La PPE peut prévenir l’infection au VIH chez les personnes qui ont été exposées au virus dans les 72 heures précédentes, quelque que soit leur sexe, leur appartenance socio-économique ou leur orientation sexuelle. Toutefois, les messages de l’Actuel sont placés principalement dans les lieux fréquentés par les hommes gais et ils ciblent les hommes qui s’identifient comme gais. La clientèle extérieure à ce groupe (ex. jeunes hommes gais qui n’ont pas encore révélé leur sexualité et hommes gais dans des lieux éloignés avec peu de ressources destinées aux personnes gaies, femmes de minorités visibles, utilisateurs de drogues injectables, etc.) présente des enjeux différents en matière d’engagement et d’adhérence à une PPE.

Si ce programme est destiné à d’autres communautés, il faut l’adapter suffisamment pour s’assurer qu’il puisse répondre aux besoins précis et aux facteurs de risque du groupe ciblé pour maximiser l’engagement des clients et leur adhérence au régime de 28 jours de la PPE. Par exemple, dans certaines communautés, les clients pourraient avoir besoin de plus de soutien individuel pour suivre le traitement que les clients de l’Actuel.

Les utilisateurs de la PPE à la clinique l’Actuel

1. La plupart sont des hommes gais.

77 % des 1 139 personnes qui ont participé au programme PPE de 2001 à 2009 sont des hommes gais. Ce pourcentage confirme que le message ciblé est efficace. La participation des personnes en dehors de cette cible (10 % d’hommes hétérosexuels et 13 % de femmes) indique qu’il est possible d’intervenir auprès d’autres communautés.

2. Plus de la moitié sont allés à l’université.

52 % de ceux qui ont participé au programme de PPE sont titulaires d’un diplôme universitaire.  

3. Ils sont de tous les âges.

L’âge des participants au programme de PPE varie de 15 à 76 ans, l’âge moyen étant de 34 ans.

4. La moitié dit que l’ivresse a joué un rôle dans la prise de risque.

47 % des utilisateurs de la PPE étaient en état d’ivresse au moment de leur exposition possible au VIH. La promotion du programme de PPE dans les bars gais pourrait sensibiliser les hommes gais; toutefois une autre clientèle aura d’autres déclencheurs de risque, qui nécessiteront un autre type d’approche.

5. La grande majorité a eu des contacts sexuels à risque.

95 % des clients disent avoir été exposés au VIH lors de contacts sexuels à risque. Pour les clients à risque d’exposition lors de prise de drogue injectable, les messages de promotion sur le programme et la prévention du VIH doivent utiliser un langage différent.

6. La plupart sont des premiers utilisateurs de la PPE

80 % de ceux qui suivent une PPE à la clinique ne le font qu’une seule fois. Seulement
6 % ont suivi une PPE plus de deux fois. Ce dernier groupe tend à avoir de problèmes de drogue ou d’alcool, ou de maladie mentale. L’administration de ce programme dans une autre communauté peut ou non produire des résultats différents d’utilisation répétée.

Le programme

Évaluation en quatre étapes de la personne qui désire participer au programme de PPE :

1. Évaluation du risque de la personne de contracter une infection au VIH
2. Offre de soutien et d’éducation pré-PPE
3. Administration de la PPE et offre de soutien pendant le traitement 
4. Offre de test de dépistage, de counselling et d’éducation après la PPE

Étape 1 : Évaluation initiale du risque d’infection au VIH :

Un infirmier ou une infirmière rencontre confidentiellement chaque client désireux de participer au programme PPE de la clinique pour déterminer s’il en a besoin en se basant sur trois critères :

1. L’individu pense être séronégatif.
2. L’individu pourrait avoir été exposé au VIH lors d‘une activité à risque élevé.
3. L’exposition a eu lieu dans les 72 heures précédentes. 

Au cours de cette rencontre, l’infirmier ou l’infirmière se base sur les réponses du client aux questions dirigées pour déterminer s’il répond à tous les critères. Si on détermine que le risque d’exposition au VIH est minime (ex. contacts sexuels protégés seulement) la PPE ne sera pas offerte, par contre la personne se verra proposée de l’information sur le VIH et la transmission des ITS, les facteurs de risque et les comportements sécuritaires. Le client pourra aussi se faire vacciner contre l’hépatite A et B par exemple, et se faire tester pour la syphilis, l’hépatite A, B et C, la gonorrhée et la chlamydia. 

Si l’infirmier ou l’infirmière décide que la personne peut suivre une PPE, on passe à l’étape 2.

Étape 2 : Deuxième évaluation, soutien et éducation pré-PPE

Le médecin qui prescrit la PPE rencontre le client pour :

• Évaluer son admissibilité à la PPE
• Expliquer le pour et le contre de la PPE (ex. potentiel et effets secondaires) 
• Offrir du counselling sur le sécurisexe et de l’information sur la transmission du VIH
• Promouvoir le sécurisexe pendant et après la PPE
• Administrer les tests de dépistage des ITS et du VIH
• Administrer les tests sanguins pour vérifier le bon fonctionnement du foie et de reins pour s’assurer que le client peut prendre les médicaments de la PPE

Le médecin explique que le test de dépistage du VIH pourrait ne pas donner un résultat positif si l’exposition a eu lieu dans les deux mois précédents (ou fenêtre sérologique).

Si le client est admissible à la PPE, le médecin lui explique le traitement, les effets secondaires possibles et l’importance de le suivre pendant 28 jours. Il explique aussi que des expositions supplémentaires au VIH pendant la PPE risquent de nuire à l’efficacité du traitement, et qu’il est donc essentiel d’avoir un comportement sans risque et d’utiliser des condoms pour les contacts sexuels. Le médecin souligne que même si l’adhérence à la PPE est parfaite et qu’il n’y a pas d’autres expositions, il n’y a aucune garantie que l’infection sera évitée.

Les enjeux de la PPE

Le traitement antirétroviral n’est pas une petite affaire. Il est certain que la PPE peut réduire le risque d’infection au VIH, toutefois c’est un traitement lourd composé de médicaments puissants. Le client a intérêt à comprendre à fond les implications de la PPE et la nécessitée absolue de la suivre à la lettre pendant les 28 jours.

Parmi les effets secondaires de la PPE on compte les maux de tête, le ballonnement, la diarrhée, les nausées et les vomissements. Sur plus de 1 000 participants au programme PPE de la Clinique médicale l’Actuel, 68 % ont signalé des effets secondaires.

L’adhérence est essentielle au succès de la PPE. L’adhérence signifie que le client doit prendre ses médicaments chaque jour pendant les 28 jours du traitement. Une mauvaise adhérence ou la non adhérence signifie que le client ne suit pas la posologie de la PPE ou l’arrête avant la fin des quatre semaines. Cela peut réduire l’efficacité de la PPE et se traduire par une infection au VIH.

Étape 3 : Administration de la PPE

La personne qui est fermement décidée à suivre une PPE et qui en comprend les implications recevra une ordonnance à présenter à une pharmacie pour obtenir des médicaments antirétroviraux pour le traitement de 28 jours. La clinique utilise à l’heure actuelle les médicaments Kaletra et Truvada parce que leurs effets secondaires sont moindres que d’autres. Voir Autres ressources pertinentes pour plus de renseignements sur les médicaments antirétroviraux.

Le coût des médicaments est soit couvert par une assurance privée (si le client en a une) soit par le régime public d'assurance médicaments du Québec, qui couvre la majorité des médicaments sur ordonnance. La plupart des régimes d’assurance-maladie du Canada ne couvrent pas le coût des médicaments de PPE pour les cas d’exposition non professionnelle au VIH.

Soutien pendant le traitement : On encourage les patients à se rendre à la clinique pendant les 28 jours du traitement s’ils veulent parler des effets secondaires et de la difficulté de suivre le traitement. La clinique ne les contacte pas.

Étape 4 : Suivi – test du VIH, counselling et éducation après la PPE

Une fois le traitement terminé, le client doit retourner à la clinique pour les tests de suivi du VIH et pour déterminer s’il y a eu séroconversion. Les visites de suivi s’accompagnent de counselling, d’éducation sur le sécurisexe et de soutien, y compris, si nécessaire, l’aiguillage vers des services de santé mentale ou de toxicomanie.

Le client doit revenir deux fois à la clinique pour subir des tests de dépistage du VIH :

• Un mois après la première visite (juste après la fin du traitement)
• Trois mois après la fin du traitement

Si le résultat du test est positif, le client est référé à un médecin de la clinique pour discuter des prochaines étapes.

Ressources requises

Ressources humaines

• Un médecin formé à la prescription et la surveillance de l’adhérence au traitement
• Du personnel infirmier formé à l’administration des tests pour le VIH et les ITS, au counselling et à l’évaluation des risques.

Étant donné que les clients se présentent d’eux-mêmes à la clinique après des contacts sexuels ou une utilisation de drogues à risque, il est important que les médecins et le personnel infirmier qui administrent le programme s’engagent à offrir des services de réduction des méfaits sans porter de jugement. À l’heure actuelle, le personnel infirmier et le médecin de l’Actuel passent chacun de 10 à 15 heures par semaine avec des clients qui viennent à la clinique en tant que candidats possibles pour un traitement de PPE.

Les fournisseurs de services d’organisations communautaires qui aimeraient mettre en place un programme de PPE auraient intérêt à s’entendre avec une clinique locale pour administrer le programme de PPE.

Ressources matérielles

• Matériel pour les tests de VIH et ITS
• Matériel pour les campagnes de promotion qui renforce le bouche à oreille

Ressources financières

Le coût du programme est englobé dans le coût de fonctionnement général de la clinique. C’est un service peu coûteux car les médicaments sont presque entièrement pris en charge par le Régime d’assurance-maladie du Québec à l’exception d’une quote-part de 80,25 $ payée par le client (ce paiement représente le montant payé par chaque personne assurée au moment de l’évaluation d‘un service médical). Si le client est couvert par une assurance privée, le coût s’élève en général à 20 % du prix total de 1 750 $ des médicaments, soit 350 $.

Défis

• Capacité de réponse au besoin de PPE : la fenêtre sérologique de 72 heures exige que les employés répondent rapidement à toute demande. Cela peut être un défi quand on manque de personnel.
• Manque de sensibilisation à la PPE : Certaines communautés à risque pour le VIH ne savent pas que la PPE leur est offerte. Il peut être difficile de convaincre certains groupes de suivre un traitement de PPE.
• Coût de la PPE : le coût du traitement peut être un obstacle majeur pour certaines personnes. Au Québec, une personne qui n’a pas d’assurance pour les traitements médicaux peut bénéficier de fonds provinciaux pour couvrir le coût de la PPE. Ce n’est pas le cas dans d’autres provinces.

Évaluation du programme

Selon l’Actuel, la réaction de la communauté a été plus que positive. Les données suivantes ont été recueillies par la clinique de 2001 à 2009 :

• Plus de 1 139 personnes ont contacté la clinique au sujet de la PPE.
• Après consultation avec le personnel de la clinique, 931 personnes ont commencé une PPE.
• Chez les clients traités, 68 % se sont plaints d’effets secondaires.
• Chez les clients traités, six (0,6 %) ont séroconverti.

Il est difficile de déterminer l’efficacité de la PPE en termes de nombre d’infections au VIH prévenues à cause des multiples facteurs qui entrent en jeu (le client a-t-il réellement été exposé au VIH, l’exposition aurait-elle provoqué une infection sans la PPE, le client a-t-il suivi le traitement correctement, a-t-il été traité dans les 72 heures de l’exposition, etc.?).

Cependant, d’après le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 1,3 % des HRSH contractent le VIH chaque année, soit plus du double du taux de séroconversion des participants au programme de PPE traités l’année dernière. Bien qu’il n’y ait pas encore de données suffisantes pour établir une corrélation directe entre ces données et celles du programme de PPE, les résultats sont encourageants.

Après consultation avec les six individus séroconvertis du programme de PPE, on a déterminé que bien qu’ils se soient présentés dans les 72 heures après une activité qui, à leur avis, aurait pu les exposer au VIH, il est fort possible qu’ils aient été exposés au moins une fois en dehors de cette période de 72 heures. Par conséquent, l’infection aurait pu être causée par une exposition antérieure pour laquelle ils n’auraient pas suivi de PPE. 

Les employés de l’Actuel voient rarement des clients que la PPE intéresse mais qui ne sont pas approuvés soit parce que le risque d’exposition au VIH est faible, soit parce qu’ils se présentent à la clinique après la fenêtre de 72 heures. Cela indique que la campagne de promotion est bien reçue et bien comprise.

En plus de prévenir la séroconversion chez la clientèle ciblée, le programme de PPE donne aux personnes qui pensent avoir été récemment exposées au VIH la possibilité de parler avec un professionnel de la santé de leur niveau de risque d’exposition au VIH et de leurs options pour prévenir l’infection, un volet du programme qui s’adresse même aux clients qui ne sont pas admissibles à la PPE. Tous les participants au programme ont profité de ce service, qu’ils aient ou non suivi le traitement.

Leçons tirées

• Le moment où l’on administre la PPE est crucial : elle peut être commencée jusqu’à 72 heures après l’exposition potentielle au VIH, mais il préférable de le faire dans les 24 heures.
• Les messages ciblés, le bouche à oreille, les affiches dans les lieux fréquentés par la communauté et les annonces dans les publications de la communauté sont tous de bons moyens de faire connaître le programme de PPE et l’existence de la PPE.
• Les questions sur la PPE augmentent le lundi après des fins de semaine d’activités sexuelles à risque ou de consommation de drogues.
• L’adhérence à la PPE peut poser un défi, il faut expliquer à fond aux clients le pour et le contre de la PPE avant de commencer le traitement.
• Les clients ne semblent pas se représenter au programme de PPE offerts à la population ciblée et il n’y a pas eu d’abus ni d’usage inapproprié du service.
• Offrir la PPE dans le contexte du dépistage et du counselling de ITS, VIH et VHC est un moyen efficace de promouvoir la prévention et l’éducation.

Coordonnées

Pour plus de renseignements sur le programme PPE veuillez communiquer avec :

Clinique médicale l’Actuel
http://www.cliniquelactuel.com/fr