Processus de suivi délégué de santé publique

En quoi consiste le programme?

En 2011, le Contrôle des maladies transmissibles (CMT) de Vancouver Coastal Health a élaboré un processus de suivi délégué de santé publique qui a été intégré au système de soins du VIH à Vancouver. Ce processus se voulait un service à l’intention à la fois des patients et des fournisseurs de soins et visait à  faciliter le dépistage du VIH et le suivi des patients qui obtiennent un résultat positif.

Le processus de suivi délégué de santé publique permet à tout médecin qui demande des tests de dépistage du VIH d’avoir accès à un soutien de la santé publique pour le suivi des résultats positifs. Un éventail de services de soutien est offert. À une extrémité du spectre, ce soutien peut consister en un simple appel téléphonique au médecin pour planifier les soins de suivi. À l’autre extrémité, les médecins peuvent choisir de se fier à la santé publique pour fournir tous les services de soutien à leurs patients en leur nom.

Les services de suivi de santé publique comprennent une discussion du diagnostic; du counseling pour le patient et le fournisseur du test; la distribution d’information sur le VIH au patient et à son fournisseur de soins primaires, y compris de l’information sur les ressources disponibles; veiller à ce que le patient soit arrimé à des soins et des services de soutien appropriés pour le VIH; et appuyer des services de notification volontaire des partenaires.

Les objectifs du suivi de santé publique pour le VIH sont, notamment :

1. De faciliter un diagnostic précoce d’infection au VIH
2. De favoriser un arrimage rapide au traitement et à des soins
3. De notifier les partenaires et de leur fournir des soins

Comme de nombreuses autres maladies transmissibles, le VIH doit être signalé au médecin-hygiéniste en chef de la Colombie-Britannique. Cette exigence de déclaration des diagnostics d’infection au VIH à la santé publique a permis aux infirmières de la santé publique d’appuyer les médecins offrant des tests de dépistage et dont les patients reçoivent un nouveau diagnostic, et ces formes traditionnelles de suivi de santé publique continuent d’être utilisées par de nombreux médecins de Vancouver.  La présente étude de cas traite du nouveau processus consistant à déléguer toutes les responsabilités liées à la santé publique ou une partie de celles-ci, y compris la discussion du diagnostic, le counseling, la distribution d’information, l’arrimage à des services de traitement et de soutien, et la notification des partenaires.

Raison d'être du programme

Une des composantes du Projet STOP HIV/AIDS de Vancouver consistait à favoriser les diagnostics précoces par l’élaboration ou l’amélioration d’une variété de stratégies de dépistage. Le projet a cherché à améliorer les services de dépistage du VIH de trois façons, en utilisant principalement des analyses sanguines standards :

1. offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les hôpitaux
2. offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les cabinets de médecine familiale
3. élargissement des programmes de dépistage du VIH qui desservent les patients qui sont continuellement exposés à un risque élevé d’infection au VIH

Historiquement, la plupart des demandes de tests de dépistage du VIH en Colombie-Britannique provenaient des cliniques qui soignaient les populations dont on savait qu’elles couraient un risque accru d’infection au VIH. Bien que cette approche « fondée sur le risque » demeure une composante essentielle du diagnostic précoce du VIH, elle ne permettait pas, à elle seule, d’atteindre l’objectif de poser un diagnostic précoce du VIH à la première occasion clinique. L’intégration d’une offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les soins de santé généraux constituait un changement important dans la manière dont s’effectuait le dépistage à Vancouver.

Les médecins non spécialistes du VIH comme les médecins de famille et ceux qui travaillent en milieu hospitalier ont commencé à inclure des tests de dépistage dans leur pratique de façon systématique. Cela a créé un besoin de services de suivi fiables et de grande qualité pour les patients des médecins pour qui les soins du VIH étaient peu familiers ou qui avaient peut-être fourni de tels soins de façon épisodique comme, par exemple, les cliniciens des soins aigus, des services d’urgence et des cliniques sans rendez-vous.

Le Contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health a donc élaboré un processus de suivi délégué qui a amélioré l’intégration des soutiens de la santé publique au système de soins du VIH et a permis aux médecins de déléguer toutes ou une partie des responsabilités de suivi à la santé publique. Ce programme a été conçu pour permettre aux cliniciens d’utiliser un large éventail de rencontres cliniques comme des occasions de diagnostiquer le VIH; c’est donc un service qui s’adresse à la fois aux patients et à ceux qui fournissent les tests de dépistage.

Mise en œuvre du programme

Responsabilité des médecins-hygiénistes

En Colombie-Britannique, l’infection au VIH doit être déclarée au médecin-hygiéniste. Ce dernier est responsable de la prévention et du contrôle des maladies transmissibles dans sa région. Le suivi courant  des maladies transmissibles, y compris le VIH, est effectué par les infirmières de la santé publique, en consultation avec un médecin-hygiéniste.

Rôle du personnel infirmier

Le Contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health emploie une infirmière à temps plein qui dirige la prestation des services de suivi liés au VIH dans toute la région desservie par Vancouver Coastal Health. À l’origine, les services de suivi liés au VIH étaient fournis à parts égales par toutes les infirmières (de la santé publique) du Contrôle des maladies transmissibles. Pendant la phase pilote du Projet STOP HIV/AIDS, Vancouver Coastal Health a embauché une infirmière de la santé publique possédant des compétences en suivi du VIH pour fournir un leadership et une expertise cliniques. Le suivi de santé publique pour le VIH est maintenant assuré par un chef clinique à temps plein pour le VIH et par l’équipe d’infirmières de la santé publique qui fournissent un suivi de santé publique pour toutes les maladies transmissibles à déclaration obligatoire.

Afin d’assurer un diagnostic et des soins de suivi en temps opportun, les infirmières qui fournissent un suivi de santé publique pour le VIH doivent être bien intégrées au système de soins de santé et savoir comment le naviguer, à la fois dans les hôpitaux et dans la communauté, où de nombreux patients utilisent des services comme les centres de santé communautaire et les cliniques sans rendez-vous. Elles doivent également connaître les autres services utilisés par les patients, tels que les centres d’accueil et les refuges. L’aiguillage vers des services de traitement et de soutien appropriés – entraide, logement, travail de proximité, etc. – constitue une composante fondamentale des services fournis. Les infirmières doivent aussi être en mesure d’arrimer les patients à des services de soins primaires au besoin.

Les infirmières qui travaillent dans ce domaine ont besoin d’un ensemble unique de compétences, y compris de solides aptitudes interpersonnelles, de manière à amener les patients à participer pleinement au processus à un moment éprouvant. L’obtention d’un diagnostic de séropositivité peut s’avérer très difficile pour les patients, surtout pour ceux qui font face à d’autres défis dans leur vie. Il est essentiel que les infirmières qui exercent ce rôle soient en mesure de travailler avec des populations de clients diversifiées – y compris les hommes gais, les personnes qui vivent dans la rue, les personnes qui utilisent des drogues ou de l’alcool, les personnes qui ont des problèmes de santé mentale, les réfugiés, les immigrants et les Autochtones – sans porter de jugement.

Processus de suivi délégué

Le processus de suivi délégué – en vertu duquel un médecin délègue toutes ou une partie des responsabilités liées au suivi au Contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health – s’appuie sur un mécanisme existant du système de santé publique à Vancouver Coastal Health : la déclaration de tous les diagnostics de séropositivité au médecin-hygiéniste approprié.

Lorsqu’un médecin-hygiéniste est informé d’un nouveau résultat positif à un test de dépistage du VIH, l’infirmière de la santé publique communique le jour même avec le médecin qui a effectué le test. Pendant cette conversation, l’infirmière de la santé publique détermine si le médecin aimerait déléguer toutes ou une partie de ses responsabilités liées au suivi de santé publique, y compris la discussion du diagnostic, le counseling, la distribution d’information, l’arrimage à des services de traitement et de soutien et la notification des partenaires.

Le processus délégué est en place pour appuyer les médecins qui n’ont pas une relation clinique soutenue avec le patient ou qui ne veulent peut-être pas fournir ces soutiens par manque de temps ou d’expertise. Le processus de suivi délégué est utilisé le plus souvent par les médecins qui travaillent en milieu hospitalier. En vertu d’une entente préétablie, tous les nouveaux diagnostics posés dans les services d’urgence de Vancouver font l’objet d’un suivi de santé publique par l’entremise d’un système de suivi délégué. Les médecins de famille et autres fournisseurs de soins primaires peuvent également opter de déléguer leurs responsabilités au personnel de la santé publique au cas par cas.

Les médecins qui délèguent le suivi à la santé publique reçoivent une lettre (voir la section Matériel du programme) de la part du médecin-hygiéniste décrivant les mesures prises par la santé publique, afin que le médecin sache que son patient a été informé du diagnostic, qu’il a reçu du counseling et a été arrimé à des soins. Par-dessus tout, l’Ordre des médecins et chirurgiens de la Colombie-Britannique a examiné ce processus de suivi et n’a décelé aucune source de préoccupation du point de vue réglementaire.

Les médecins qui préfèrent fournir des services de soutien partiels ou complets continuent de le faire. De nombreux médecins de Vancouver sont des experts en VIH; pour les patients de ces médecins, le suivi de santé publique met surtout l’accent sur la notification des partenaires et la prestation de soins à ces derniers. Dans d’autres cas, les infirmières de la santé publique peuvent fournir un soutien comme, par exemple, aider le médecin à élaborer un régime de soins ou être présentes quand le patient reçoit son diagnostic. Habituellement, une fois que le patient a reçu son diagnostic, l’infirmière de la santé publique assurera un suivi auprès du médecin pour lui offrir des ressources, discuter des premiers résultats des tests de laboratoire et/ou fournir d’autres soutiens liés à la planification des soins.

Obtention du diagnostic

L’obtention du diagnostic de laboratoire en temps opportun est une importante étape vers des services de soins et de traitement capables d’améliorer la santé et de prévenir la transmission du VIH. En vertu du processus de suivi délégué, un patient peut être informé de son diagnostic par l’infirmière de la santé publique ou par le médecin qui a demandé le test. Dans le cas des patients en milieu hospitalier, le diagnostic peut être communiqué pendant qu’ils sont encore à l’hôpital. Si le patient a déjà obtenu son congé, l’infirmière de la santé publique prendra des dispositions pour le rencontrer dans la communauté.

Services de notification des partenaires

La notification des partenaires est un élément crucial du processus de suivi de santé publique. Il s’agit d’une mesure volontaire visant à aider les patients à informer leurs partenaires sexuels et/ou leurs partenaires actuels ou passés d’utilisation de drogues qu’ils ont possiblement été exposés au VIH.

Le principal objectif de la notification des partenaires et de la prestation de soins à ces derniers est d’aborder tout risque soutenu de transmission et de joindre les partenaires susceptibles de tirer profit d’une prophylaxie post-exposition. Au moment du diagnostic, l’infirmière de la santé publique ne posera des questions que sur les partenaires des 72 heures précédentes et sur ceux qui courent peut-être un risque continu comme les partenaires primaires. Si les patients qui ont une infection aiguë mentionnent des partenaires avec qui ils ont eu un contact sexuel ou partagé des seringues au cours des trois derniers jours, ou si les patients qui ont une infection chronique mentionnent un nouveau partenaire avec qui ils sont entrés en contact dans les 72 heures précédentes, une infirmière essaiera de notifier ces partenaires le plus rapidement possible afin qu’ils puissent chercher à obtenir des soins dans le cadre du programme pilote de prophylaxie post-exposition non professionnelle de Vancouver. En vertu de ce programme, un médecin examine le partenaire et, s’il le juge approprié, lui administre une PPE non professionnelle.

Typiquement, l’infirmière de la santé publique a une conversation plus détaillée avec le patient sur les personnes qui devraient être notifiées aux rencontres subséquentes; celles-ci qui peuvent se dérouler par téléphone ou en personne, selon les préférences du patient. Pendant ces rencontres, l’infirmière de la santé publique aide le patient à cerner tout risque couru par ses partenaires sexuels ou avec qui il partage des seringues.

Une fois que le patient et l’infirmière de la santé publique ont déterminé quels partenaires devraient être informés d’une exposition potentielle et du besoin de subir un test de dépistage, le rôle de l’infirmière de la santé publique consiste à appuyer le patient dans la notification des partenaires. Cette notification peut être effectuée par l’infirmière sans que le patient soit identifié, par le patient seul ou par le patient et l’infirmière. En fin de compte, il revient au patient de décider comment il souhaite informer ses partenaires, et l’infirmière peut fournir de l’information et un soutien par l’entremise de ce processus.

Dans le cas des partenaires qui ne courent pas de risque soutenu, comme les anciens partenaires sexuels ou de partage de seringues, si le patient choisit de les faire notifier par une infirmière de la santé publique, celle-ci leur dit seulement qu’ils peuvent avoir été exposés au VIH et qu’ils doivent chercher à obtenir des soins. Elle ne leur dit pas quand ni comment ils ont été exposés puisque ce renseignement n’est pas essentiel pour leurs soins. Afin de protéger la vie privée du patient infecté, la plupart du temps, l’infirmière qui notifie les partenaires ne dispose d’aucun renseignement identificateur à son sujet.

Les partenaires peuvent avoir accès à des tests de dépistage de deux manières : soit directement auprès des infirmières de la santé publique, soit auprès de leur médecin de famille ou d’un autre fournisseur de tests. L’infirmière peut suggérer aux partenaires où ils peuvent se faire tester et peut même les aider à prendre un rendez-vous le jour même. Les taux d’obtention de résultats positifs chez les partenaires des patients qui viennent de recevoir un diagnostic sont élevés. Dans la deuxième moitié de 2013, 9 % des partenaires à Vancouver ont reçu un diagnostic d’infection au VIH.

L’infirmière de la santé publique reprend contact avec les partenaires dans la semaine suivant la notification initiale pour voir s’ils se sont fait tester, offrir un soutien ou counseling supplémentaire et s’assurer que les partenaires qui ont besoin de soutien ou d’une référence les reçoivent.

En communiquant avec les partenaires d’un patient qui vient de recevoir un diagnostic d’infection au VIH, les infirmières de la santé publique entrent souvent en contact avec une personne qui se sait déjà séropositive mais qui ne reçoit peut-être pas de soins ou de traitement. À Vancouver en 2013, 17 % de tous les partenaires des patients qui venaient de recevoir un diagnostic de séropositivité savaient qu’elles vivaient avec le VIH. Certaines de ces personnes ne recevaient pas de soins et la notification des partenaires était une importante occasion pour le personnel de la santé publique de leur offrir de l’information et du counseling, et de les arrimer à des services de traitement et de soutien, puisque ces personnes courent peut-être un risque élevé d’avoir de piètres résultats de santé. L’intégration active des services de santé publique au système de soins du VIH offre aux personnes vivant avec le VIH un soutien continu pour entamer des soins et y rester.

Arrimage aux soins

Une des dernières étapes du processus de suivi de santé publique est l’arrimage du patient à des soins. L’objectif visé par l’infirmière de la santé publique est d’effectuer cet arrimage aussi rapidement que possible. Cela peut inclure un arrimage à des soins primaires si le client ne voit pas de médecin ou d’infirmière régulièrement, et un arrimage à des services de traitement et de soutien dans la communauté.

Vancouver dispose d’un large éventail de services cliniques et de soutien spécifiques au VIH – dont  des cliniques et des soutiens pour les femmes, les Autochtones, les hommes gais et hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes – qui visent à fournir des soins culturellement sécuritaires. Une fois qu’un aiguillage vers une clinique a été effectué, l’infirmière fera un suivi auprès de la clinique et auprès du patient pour s’assurer que ce dernier a bien été arrimé à des soins.

La participation soutenue de la santé publique au continuum de soins a aidé à améliorer l’implication et l’arrimage des patients à des soins. De moins en moins de patients tombent entre les mailles du filet avec cette approche parce qu’une implication prompte et soutenue permet de s’assurer qu’ils reçoivent un diagnostic précoce et sont arrimés en temps opportun à des soins et autres soutiens tels que l’aide d’un pair navigateur ou de l’Équipe de proximité de STOP. Cela a aussi permis aux fournisseurs dans un large éventail de cadres cliniques d’intégrer le dépistage du VIH à leur pratique.

Ressources requises

1. Infirmière(s) de la santé publique dédiée(s) au VIH. Fournir des services de suivi pour les personnes qui viennent de recevoir un diagnostic de séropositivité. Notifier les partenaires des personnes qui ont récemment reçu un diagnostic d’infection au VIH et les mettre en contact avec des services. Fournir un soutien aux cliniciens qui posent les diagnostics.
2. Médecin-hygiéniste. Fournir des consultations médicales et de santé publique aux infirmières et au grand public.
3. Solide système intégré de prévention, de dépistage, de traitement et de soutien pour le VIH où les professionnels des soins de santé et de la santé publique travaillent en collaboration.

Défis

Vancouver Coastal Health a cerné trois défis liés au nouveau processus de suivi délégué de santé publique :

1. Offrir des diagnostics précoces. Le Contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health est actuellement en train d’élaborer un processus pour déterminer comment un patient qui a une infection aiguë au VIH devrait être informé de son diagnostic quand le médecin qui a demandé le test n’est pas disponible (dans les cas où le médecin n’a pas encore délégué de responsabilités). Bien qu’un résultat positif au test de dépistage ne constitue pas une urgence médicale, il y a une probabilité accrue de transmission lorsqu’il s’agit d’une infection aiguë; la notification de ces personnes constitue donc une urgence de santé publique. La santé publique doit trouver un juste équilibre entre le besoin urgent d’informer la personne qui a une infection aiguë au VIH et le besoin de maintenir la relation cruciale entre le patient et son fournisseur de soins.
2. Assurer une dotation adéquate en personnel. Une infection au VIH devrait être diagnostiquée le plus tôt possible et les personnes qui viennent de recevoir un diagnostic devraient bénéficier de services de suivi, y compris l’arrimage à des soins. Toutefois, plusieurs nouveaux résultats positifs peuvent arriver en même temps. Cela signifie que des infirmières de la santé publique ayant reçu une formation appropriée doivent être disponibles pour aider l’infirmière dédiée au VIH au besoin, afin de s’assurer que chaque patient reçoit des services appropriés en temps opportun de la part d’une infirmière d’expérience.
3. Informer les médecins au sujet du processus de suivi. Bien que le processus de suivi délégué soit en place depuis trois ans, il se peut qu’il y ait des médecins à Vancouver qui ne sont pas au courant de ce processus et de la manière dont il peut les aider à offrir des tests de dépistage du VIH, même s’ils ne sont pas des experts en VIH ou s’ils ne fournissent que des soins occasionnels. Vancouver Coastal Health continue d’offrir de la formation et du soutien aux médecins qui adoptent les nouvelles lignes directrices sur les tests de dépistage systématiques. Ces séances de formation abordent également le rôle de la santé publique et les soutiens offerts.

Évaluation du programme

Vancouver Coastal Health surveille plusieurs mesures liées au suivi de santé publique :

• 82 % des personnes qui venaient de recevoir un diagnostic d’infection au VIH ont fait l’objet d’un suivi de santé publique entre le 1^er juillet et le 31 décembre 2013, soit une augmentation comparativement à la moyenne de 72 % observée depuis le lancement du programme le 1^er juillet 2010.
• 71 % des partenaires qui ont été notifiés de leur exposition se sont fait tester entre le 1^er juillet et le 31 décembre 2013, comparativement à 40 % au cours des six mois précédents.
• Le taux d’infection au VIH chez les partenaires qui avaient subi un test de dépistage et dont on ne savait pas qu’ils étaient séropositifs auparavant est de 9 % depuis que l’évaluation du programme a débuté.
• Entre 2010 et 2013 à Vancouver, 75 % des hommes et des femmes ont été arrimés à des soins en moins de 30 jours. Le délai moyen était de huit jours pour les hommes et de neuf jours pour les femmes.

Leçons tirées

Vancouver Coastal Health a tiré deux leçons de l’élaboration du nouveau processus de suivi de santé publique :

1. Système intégré. L’intégration active et continue des services de santé publique dans le continuum des soins liés au VIH permet de s’assurer que des tests de dépistage du VIH sont offerts dans un large éventail de cadres cliniques, et que les patients reçoivent un diagnostic précoce et sont arrimés à des soins en temps opportun, peu importe où ils ont subi le test de dépistage. Elle appuie également la ré-implication dans les soins pour les partenaires qui ont reçu un diagnostic de séropositivité. À l’échelon des systèmes, il est important de reconnaître les services spécialisés fournis par la santé publique et d’intégrer ces services aux soins de santé afin d’appuyer les patients et la population.
2. Personnel infirmier d’expérience. Le personnel infirmier qui assure le suivi de santé publique doit comprendre la structure du système de soins de santé, comprendre les besoins cliniques et sociaux des patients qui viennent de recevoir un diagnostic d’infection au VIH et être en mesure de les combler, et fournir des services de prévention et de dépistage aux partenaires et à la communauté. Cela permettra de fournir des soins optimaux aux patients. Le personnel infirmier devrait avoir beaucoup d’entregent et être capable de naviguer dans les services hospitaliers et communautaires. Il devrait également être apte à fournir des soins aux patients qui ont des besoins complexes.

Matériel du programme

• Lettre de notification du médecin
• Diagramme de suivi de la santé publique
• Rapport de surveillance semestriel du projet STOP HIV/AIDS (1er juillet au 31 décembre 2013)

Autres matériels pertinents

Information disponible sur le site Web de CATIE

• Notification aux partenaires d’une infection au VIH : Analyse des données probantes et recommandations aux fins de l’amélioration du processus
• Nouvelles technologies pour la notification aux partenaires des infections transmissibles sexuellement
• Les retombées relatives à la notification aux partenaires liée aux ITS

Coordonnées

Dre Réka Gustafson, médecin-hygiéniste
Vancouver Coastal Health
604-675-3900
Reka.Gustafson@vch.ca