Une étude canadienne examine pourquoi certaines femmes ne restent pas dans la cascade des soins du VIH

• Une étude canadienne a suivi plus de 1 400 femmes vivant avec le VIH.
• Près de 30 % des femmes diagnostiquées séropositives n’ont pas connu de suppression virale.
• Certains groupes de femmes avaient plus de difficulté à suivre fidèlement leur traitement et à continuer de recevoir des soins.

Selon nombre d’études menées auprès de personnes suivant un traitement anti-VIH (TAR), lorsque le TAR est pris tel qu’il est prescrit pendant plusieurs mois, la quantité de VIH dans le sang chute habituellement jusqu’à un niveau très faible (désigné couramment par le terme charge virale indétectable). L’utilisation continue du TAR maintient la suppression du VIH, et les études révèlent que la santé du système immunitaire s’améliore graduellement et que le risque d’infections et de cancers liés au sida diminue considérablement. L’impact du TAR est tellement profond que les chercheurs s’attendent de plus en plus à ce que de nombreux utilisateurs du TAR aient une espérance de vie presque normale. Les études révèlent également que les personnes sous TAR qui atteignent et maintiennent une charge virale indétectable ne transmettent pas le VIH lors des relations sexuelles.

Ces bienfaits jumeaux du TAR sont tellement énormes que le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ont encouragé les pays, les régions et les villes à viser l’atteinte des cibles suivantes d’ici 2020 :

• 90 % des personnes vivant avec le VIH sont au courant de leur statut
• 90 % des personnes diagnostiquées séropositives se sont vu offrir un TAR et le prennent
• 90 % des personnes sous TAR ont une charge virale indétectable

On regroupe couramment ces cibles sous le nom de « 90-90-90 ».

Le processus qui amène les personnes séropositives du dépistage du VIH jusqu’à la prise du TAR et à l’atteinte d’une charge virale indétectable s’est fait donner plusieurs noms par différents chercheurs, soit la cascade des soins, la cascade des soins du VIH ou tout simplement la cascade. Le terme 90-90-90 simplifie et idéalise ce qui est en réalité un flux complexe de personnes à l’intérieur et parfois à l’extérieur du système de santé.

L’atteinte de la cible 90-90-90 sera un pas important vers l’amélioration et le maintien de la santé des personnes vivant avec le VIH. De nombreux pays, régions et villes évaluent le cheminement de leurs populations lors de chaque étape de la cascade. L’idée d’une cascade des soins est censée être utilisée comme outil pour mesurer le progrès global des soins et du traitement.

Au Canada, certaines sous-populations sont plus à risque de se faire infecter par le VIH. L’Étude sur la santé sexuelle et reproductive des femmes vivant avec le VIH au Canada (CHIWOS) a examiné les enjeux liés au cheminement des femmes du début à la fin de la cascade. L’équipe CHIWOS a recruté plus de 1 400 femmes séropositives. Des entrevues approfondies auprès de ces femmes ont capté des données très utiles sur leur santé et leur bien-être. Les chercheurs ont trouvé que, dans l’ensemble, près de 30 % des femmes ont glissé entre les mailles de la cascade. De plus, lorsque l’équipe CHIWOS a évalué différentes étapes de la cascade, elle a trouvé que des sous-groupes de femmes particuliers faisaient face à des barrières à la rétention dans les soins et à l’atteinte d’une bonne santé. Dans son rapport le plus récent, l’équipe CHIWOS décrit certaines de ces barrières et exhorte les systèmes de santé à développer des interventions ciblées pour aider les femmes séropositives à rester dans la cascade.

Détails de l’étude

L’étude CHIWOS a recruté 1 424 femmes. L’analyse récente a porté sur les données initiales (de base) recueillies lorsque les femmes s’inscrivaient à l’étude entre août 2013 et mai 2015. Les chercheurs ont employé plusieurs moyens pour recruter les femmes, notamment le bouche-à-oreille, les références faites par des professionnels de la santé, les réseaux de femmes en ligne, les organismes de lutte contre le VIH, les centres de santé communautaire, les refuges, les banques alimentaires et d’autres contextes.

Pour aider à améliorer la collecte de données, l’équipe CHIWOS a recruté des paires associées de recherche pour interroger les femmes en personne (dans des cliniques VIH, à domicile ou dans un lieu de rencontre convenu) ou encore par téléphone ou Internet. Les femmes ont répondu à une large gamme de questions sur des sujets se rapportant à leur santé et à leur bien-être. De plus, les chercheurs ont utilisé un système de cotation pour évaluer la résilience des femmes à l’égard des événements éprouvants survenus dans leur vie.

Les participantes avaient le profil moyen suivant lors de leur admission à l’étude :

• âge : 43 ans
• 4 % des femmes s’identifiaient comme des personnes trans
• répartition géographique : 50 % des participantes vivaient en Ontario, 25 % vivaient au Québec et 25 % vivaient en Colombie-Britannique
• principaux groupes ethnoraciaux : Blanches – 41 %; Africaines/Caribéennes/Noires – 29 %; Autochtones – 22 %
• années écoulées depuis le diagnostic de VIH : 11  
• 37 % des femmes avaient été incarcérées
• 18 % des femmes disaient s’injecter actuellement des drogues, et 27 % ont dévoilé l’utilisation antérieure de drogues injectables mais aucune consommation actuelle

Étapes de la cascade

Aux fins de cette étude, l’équipe CHIWOS a défini la cascade comme suit :

• obtention d’un diagnostic de VIH
• arrimage aux soins (orientation vers un médecin)
• rétention dans les soins (consultation d’un médecin et prise de rendez-vous subséquents au cours de la dernière année)
• amorce du TAR
• prise actuelle du TAR
• observance du TAR (prise d’au moins 90 % de ses doses de TAR depuis un mois)
• atteinte de la suppression virale (charge virale inférieure à 50 copies/ml)

Résultats

Voici la répartition des participantes à différentes étapes de la cascade :

• arrimage aux soins : 98 % des femmes
• rétention dans les soins depuis un an : 96 %
• amorce du TAR : 88 %
• prise actuelle du TAR : 83 %
• observance du TAR : 68 %
• atteinte de la suppression virale : 72 %

Selon les chercheurs, l’apparente divergence entre le fait que 72 % des femmes ont atteint la suppression virale alors que seulement 68 % d’entre elles maintenaient l’observance thérapeutique est sans doute attribuable au fait que certaines femmes « prenaient encore suffisamment de leurs doses mensuelles [du TAR] pour atteindre la suppression virale ».

Dans l’ensemble, le chiffre de 72 % représentant la proportion de femmes ayant une charge virale indétectable révèle que l’on a accompli des progrès quant à l’atteinte des cibles 90-90-90. Ce chiffre masque toutefois des problèmes au sein de certains sous-groupes de femmes, comme nous l’expliquons ci-dessous.

Tomber entre les mailles de la cascade

Les chercheurs ont trouvé les facteurs suivants pertinents pour expliquer la non-rétention de certaines femmes dans la cascade des soins.

Âge

Les chercheurs ont affirmé ceci : « Les femmes faisant état d’un âge plus avancé, d’une plus longue période de séropositivité et [qui étaient généralement plus résilientes] étaient moins à risque de [glisser entre les mailles] de la cascade, quelle que soit l’étape ». Les chercheurs ont trouvé que l’âge, en tant que facteur, exerçait « l’effet le plus fort lors des étapes précoces de la cascade ». Spécifiquement, les femmes plus jeunes étaient plus susceptibles de tomber entre les mailles de la cascade que les femmes plus âgées.

Groupes ethnoraciaux

Les chercheurs ont trouvé que les femmes d’origine africaine/noire ou caribéenne étaient plus susceptibles d’avoir atteint la suppression virale (84 %) que les femmes blanches (71 %). À titre de comparaison, notons que les femmes autochtones connaissaient le taux global de suppression virale le plus faible (57 %) et étaient plus susceptibles que les femmes d’autres groupes ethnoraciaux de ne pas rester dans la cascade des soins.

Consommation de substances

Les femmes qui s’injectaient actuellement des drogues étaient moins susceptibles de suivre fidèlement leur TAR que les femmes qui ne s’injectaient pas. Les chercheurs ont également trouvé que les femmes qui avaient bu de manière problématique (consommation massive ou abondante d’alcool) au cours du mois précédent étaient moins susceptibles de suivre fidèlement leur TAR.

Incarcération

Les chercheurs ont trouvé que l’incarcération avait un impact important sur les femmes lors des étapes plus avancées de la cascade. Par exemple, les femmes qui avaient été incarcérées au cours de l’année précédente étaient trois fois plus susceptibles de ne pas suivre fidèlement leur traitement que les femmes qui n’avaient pas été incarcérées. De plus, elles couraient un risque quatre fois plus élevé de ne pas atteindre une charge virale indétectable.

Logement instable

Les femmes dont la situation de logement était instable étaient cinq fois plus susceptibles d’abandonner la cascade des soins dès la première étape. Selon les chercheurs, les femmes ayant un logement instable étaient plus à risque de ne pas « commencer le TAR ou de prendre actuellement le TAR ».

Aider les femmes

La plus récente analyse de l’étude CHIWOS a révélé que, même si des progrès globaux ont été accomplis vers l’atteinte des cibles 90-90-90 de l’ONUSIDA/OMS, certains sous-groupes de femmes sont encore plus à risque de glisser entre les mailles de la cascade des soins. Voici quelques solutions proposées par les chercheurs.

Âge

Les chercheurs ont déterminé que les femmes plus jeunes étaient plus susceptibles de ne pas rester dans la cascade des soins. Selon l’équipe, « les services de santé standards ont typiquement éprouvé de la difficulté à assurer l’implication des jeunes vivant avec une maladie chronique. Et il se peut qu’il soit particulièrement difficile de faire impliquer les jeunes vivant avec le VIH. Des recherches [précédentes] ont révélé que la stigmatisation du VIH, les problèmes de santé mentale, la consommation de substances, le manque d’interventions centrées sur la jeunesse et la précarité du logement constituaient des barrières importantes aux soins du VIH et au traitement parmi les jeunes ». Afin de remédier à la situation actuelle des jeunes femmes, les chercheurs ont affirmé qu’« il existe un besoin urgent d’élaborer des interventions spécifiques au sexe pour ce groupe ».

Identité autochtone

Selon les chercheurs, leurs résultats « portent fortement à croire qu’il existe au Canada un besoin de soins du VIH culturellement compétents et sûrs qui soient sensibles à la violence et aux traumatismes. Il est essentiel d’inviter des femmes autochtones vivant avec le VIH à participer à la planification et à la prestation de ce genre de soins ».

Consommation de substances

Pour améliorer la santé des femmes qui consomment des substances, les chercheurs ont affirmé ceci : « Vu que 21 % de toutes les [nouvelles] infections par le VIH parmi les femmes au Canada sont attribuables à l’usage de drogues injectables et que 45 % des femmes figurant dans le rapport [CHIWOS] font état d’antécédents d’injection de drogues, il est clairement nécessaire d’incorporer dans les soins des femmes séropositives des services de réduction des méfaits et de traitement des dépendances qui soient fondés sur des données probantes, spécifiques au sexe, sensibles aux traumatismes et sans barrières ».

Incarcération

Les chercheurs ont affirmé que les femmes qui avaient récemment été incarcérées affichaient le taux d’abandon de la cascade le plus élevé. À cet égard ils ont avancé l’explication suivante : « [L’incarcération] est une période très traumatisante, stressante et chaotique pour les femmes vivant avec le VIH. Ce bouleversement s’étire souvent pendant plusieurs mois avant et après la période d’incarcération. Durant celle-ci, les femmes pourraient choisir de ne pas dévoiler leur statut VIH parce qu’elles craignent la stigmatisation ou la violence et, après le dévoilement, les interruptions du TAR sont de routine ». Pour améliorer la santé de ces femmes, les chercheurs ont formulé la recommandation suivante : « Des soins du VIH de haute qualité et confidentiels, arrimés idéalement à des services de santé mentale et de traitement des dépendances, devraient être accessibles à toutes les femmes ayant été incarcérées ».

Logement instable

Une étude précédente avait également trouvé que la précarité du logement était associée à l’abandon de la cascade des soins du VIH. Selon l’équipe CHIWOS, « Des efforts additionnels pour aborder la question du logement des femmes marginalisées sont nécessaires ».

Faire fructifier les forces des femmes

Dans l’étude CHIWOS, les femmes qui avaient les scores de résilience les plus élevés étaient plus susceptibles de bien s’acheminer dans la cascade et d’atteindre la suppression virale. Ce résultat porte à croire que l’amélioration de la résilience des femmes séropositives serait sans doute utile pour maintenir ou améliorer leur état de santé global et les soins liés au VIH. Les chercheurs ont souligné que le Medea Project de San Francisco a été déployé avec succès pour aider les femmes séropositives à « obtenir du soutien social et développer leur estime de soi … et à rechercher des relations plus saines ». Les chercheurs ont laissé entendre que, en général, « les interventions sensibles aux traumatismes qui mettent l’accent sur la pleine conscience et la thérapie cognitivo-comportementale se sont avérées bénéfiques pour les femmes vivant avec le VIH, et plus particulièrement celles aux prises avec un trouble de stress post-traumatique concomitant et la consommation de substances, et devraient être évaluées pour en déterminer leur impact sur la résilience ».

Importance de l’étude CHIWOS

Cette dernière analyse de la cohorte CHIWOS est extrêmement importante. Elle révèle que si le Canada souhaite progresser vers l’atteinte des cibles 90-90-90, des ressources additionnelles devront être mobilisées pour améliorer les soins et le traitement des femmes vivant avec le VIH afin qu’elles puissent rester et progresser dans la cascade des soins.

Bémols mineurs

Comme toute autre étude, l’étude CHIWOS est imparfaite. Comme les participantes inscrites n’ont pas été choisies au hasard, il est possible que des femmes susceptibles d’avoir ou d’avoir eu des problèmes dans leur vie aient été sélectionnées par inadvertance. Pourtant, malgré l’absence de randomisation, l’équipe CHIWOS a recruté des femmes qui représentent bien l’épidémie du VIH au Canada.

Il est possible que certaines femmes aient minimisé certains de leurs problèmes afin de mieux paraître aux yeux des chercheurs (on appelle cela un « biais de désirabilité sociale »). Rappelons cependant que l’équipe CHIWOS a recruté des paires associées de recherche pour échanger avec les participantes lors des entrevues, un facteur qui aurait probablement atténué le problème du biais de désirabilité sociale.

Jusqu’à présent, les données de l’étude CHIWOS ont été recueillies auprès de chaque femme à un seul moment dans le temps, ce qui permet d’effectuer seulement des analyses transversales. L’étude CHIWOS est cependant en train de recueillir des données sur une plus longue période et de devenir ainsi une étude longitudinale, ce qui va renforcer sa pertinence.

Ressources

Espérance de vie prolongée pour les personnes séropositives en Amérique du Nord –TraitementActualités 200

Exploration des facteurs contribuant à la survie prolongée des personnes sous multithérapie – TraitementActualités 200

90-90-90 : Une cible ambitieuse de traitement pour aider à mettre fin à l'épidémie du sida – ONUSIDA

Comparaison des tendances de consommation de substances parmi les femmes du Canada – Nouvelles CATIE

Des chercheurs canadiens réclament une meilleure intégration de la planification des grossesses dans les soins des femmes vivant avec le VIH – Nouvelles CATIE

Les femmes de CHIWOS – Vision positive

CHIWOS

Medea Project

Résumé : Estimations de l'incidence et de la prévalence du VIH, et des progrès réalisés par le Canada en ce qui concerne les cibles 90-90-90 pour le VIH, 2016 – Agence de la santé publique du Canada (ASPC)

Le VIH au Canada – Affiche infographique de l’ASPC

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

1. Kerkerian G, Kestler M, Carter A, et al. Attrition across the HIV cascade of care among a diverse cohort of women living with HIV in Canada. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2018 Oct 1;79(2):226-236.
2. Machtinger EL, Lavin SM, Hilliard S, et al. An expressive therapy group disclosure intervention for women living with HIV improves social support, self-efficacy, and the safety and quality of relationships: a qualitative analysis. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care. 2015 Mar-Apr;26(2):187-98.
3. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmission. New England Journal of Medicine. 2016;375:830–839. Disponible à l’adresse : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1600693
4. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. Journal of the American Medical Association. 2016;316(2):171–181. Disponible à l’adresse : http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2533066