Une nouvelle étude trouve que le chauffage du matériel servant à la consommation de drogues est lié à une réduction du risque de VIH

• En 2016, une éclosion de l’infection au VIH s’est produite parmi les personnes qui s’injectent des drogues à London, en Ontario.
• Les chercheurs ont découvert que le VIH se transmettait dans le contexte de partage de matériel servant à la consommation de drogues.
• On a trouvé que le chauffage du matériel servant à la consommation de drogues réduisait le risque d’infection.

L’injection d’opioïdes et le partage du matériel utilisé à cette fin sont associés à de nombreux méfaits, y compris un risque accru d’infections bactériennes, fongiques et virales. Ces infections incluent le VIH et les virus qui s’attaquent au foie, telles les hépatites.

Les approches destinées à améliorer la santé des personnes qui s’injectent des drogues (UDI) incluent l’offre de nombreux services, notamment les traitements de substitution aux opioïdes et la distribution de seringues, d’aiguilles et de matériel stériles.

En 2016, des autorités à London, en Ontario, ont déclaré une situation d’urgence de santé publique lorsqu’une épidémie de l’infection au VIH s’est déclarée parmi les UDI. Dans un premier temps, cette épidémie résurgente a laissé les chercheurs perplexes parce que London compte l’un des taux de distribution d’aiguilles et de seringues stériles les plus hauts au Canada, ainsi que l’un des taux de prescription du traitement de substitution aux opioïdes les plus hauts en Ontario.

Afin d’élucider cette situation, des chercheurs de l’Université Western à London ont lancé plusieurs études. Ils ont interrogé plus de 100 UDI pour en savoir plus sur leurs habitudes d’injection et ont effectué des analyses détaillées de tout le matériel d’injection utilisé par cette population. Les chercheurs ont trouvé que le résidu de l’hydromorphone à libération contrôlée (HMC, vendue sous le nom Hydromorph Contin) qui était présent dans le matériel utilisé par les UDI aidait le VIH à persister et à demeurer infectieux. De plus, des techniques de laboratoire méticuleuses et bien conçues ont révélé que l’utilisation d’un briquet pour chauffer jusqu’au point d’ébullition le matériel servant à la préparation de la drogue semblait rendre le VIH résiduel dans ce matériel non infectieux. Subséquemment, les chercheurs de London ont collaboré avec la santé publique locale et des réseaux de réduction des méfaits pour sensibiliser les UDI à l’importance de chauffer leur matériel avant de s’en servir.

Depuis la publication des données, des chercheurs de l’Université Western, l’Ontario Harm Reduction Distribution Program et l’Ontario Harm Reduction Network ont publié des messages importants à l’intention des personnes qui s’injectent des drogues (repris à la fin de cet article).

London, Ontario

Au cours de leurs entrevues, les chercheurs de London ont trouvé que la substance injectable des UDI était de préférence l’hydromorphone à libération contrôlée (vendue sous le nom de marque Hydromorph Contin au Canada et sous des noms comme Palladone SR et Junista dans d’autres pays). Les chercheurs ont constaté que « les taux de prescription des gélules d’HMC étaient inhabituellement élevés à London par rapport à d’autres régions de l’Ontario, ce qui pourrait expliquer la grande accessibilité de cette drogue qui fait l’objet d’un détournement à des fins d’injection ».

Étapes de l’injection

Selon les chercheurs, comme l’HMC ne se dissout pas facilement dans l’eau, « la préparation de la drogue pour l’injection nécessite de nombreuses étapes ». Ils ont décrit celles-ci comme suit :

• On doit sortir les billes à libération contrôlée des gélules et les écraser.
• On mélange les billes écrasées à de l’eau dans un réchaud (cuillère ou autre instrument) pour créer une espèce de bouillie (mélange semi-liquide).
• On aspire le mélange dans la seringue à travers un filtre de coton pour enlever les particules visibles.

Les chercheurs ont affirmé ceci : « Les filtres, les réchauds et l’eau sont regroupés sous le terme de matériel de préparation de drogues injectables (MPDI). Le coût exorbitant et la dose élevée de l’hydromorphone à libération contrôlée, ainsi que la nécessité de faire dissoudre la gélule dans une grande quantité d’eau, augmentent la probabilité que le MPDI soit utilisé par plus d’une personne. Comme le volume de la solution de drogue est important, il peut être nécessaire d’effectuer plusieurs injections, ce qui peut inciter les UDI à vouloir répartir les injections entre plusieurs personnes et à en partager les coûts. De plus, les UDI affirment qu’il reste des quantités importantes de drogue non dissoute dans le filtre et le réchaud après la première utilisation, ce qui encourage la réutilisation et le partage du MPDI ».

Réutilisation du MPDI

Les chercheurs ont expliqué que « la réutilisation du MPDI est accomplie de la façon suivante : on ajoute de l’eau au réchaud précédemment utilisé qui contient de la drogue résiduelle, puis on insère une aiguille dans le filtre usagé pour [faire monter] de la drogue résiduelle [surnommée le wash par les chercheurs] dans l’aiguille. Il peut arriver que plusieurs UDI participent à une série de wash, de sorte que les mêmes filtre/réchaud/drogue/aiguille et seringue sont réutilisés à chaque fois, jusqu’à une possibilité de sept wash à partir d’une seule préparation d’HMC. Même si les UDI réutilisent et partagent le même MPDI, ils réutilisent souvent leurs propres aiguilles et seringues, mais sans les partager ».

Résultats de laboratoire

Après avoir mené des expériences en laboratoire détaillées sur du matériel typiquement utilisé pour la préparation de drogues injectables, les chercheurs de l’Université Western ont fait état des résultats suivants :

• « 45 % de la totalité de l’hydromorphone présente dans une gélule d’HMC est resté dans le MPDI après l’utilisation initiale et était donc disponible pour des wash subséquents. »
• « Le chauffage de la solution d’hydromorphone n’a pas modifié de manière significative la quantité d’hydromorphone dans la solution présente dans la seringue ou encore la quantité récupérée du MPDI. [Le liquide] dans le réchaud a atteint son point d’ébullition en moins de 10 secondes lorsqu’un briquet était utilisé. »

VIH persistant

Les chercheurs ont affirmé qu’ils ont mené des expériences qui simulaient les « habitudes de préparation des drogues » (dans le cadre d’une simulation en laboratoire) et qu’ils ont ajouté du VIH au MPDI. Selon les chercheurs, « lors de la préparation de l’HMC à injecter, on a décelé du VIH infectieux à la fin des périodes suivantes :

• cinq minutes
• une heure
• quatre heures ».

D’autres expériences ont laissé croire que du VIH infectieux aurait persisté sur le MPDI utilisé avec de l’HMC même après « une série de six wash », selon les chercheurs.

(Lorsque les chercheurs ont répété les expériences en utilisant de l’hydromorphone à libération immédiate, ils ont décelé beaucoup moins de VIH sur le MPDI, par contre il était encore infectieux.)

Selon les chercheurs, des ingrédients présents dans l’HMC (y compris la microcristalline à libération graduelle et d’autres formulations de cellulose) « semblent permettre au filtre de retenir du VIH lorsqu’il est imprégné d’HMC ».

Des expériences additionnelles ont permis de constater que les filtres de coton (qui étaient réutilisés par les UDI) pouvaient retenir du VIH infectieux jusqu’à un maximum de 72 heures après la contamination initiale. De plus, lorsqu’on a ajouté de l’HMC aux filtres, des quantités plus élevées de VIH restaient sur les filtres.

Argent et drogues résiduelles

Les données provenant de cette recherche menée à l’Université Western révèlent que 45 % du contenu d’une gélule d’HMC demeure sur le MPDI après l’utilisation initiale. Selon les chercheurs, cette quantité relativement élevée d’HMC résiduelle « constitue un incitatif au comportement consistant en la réutilisation fréquente du MPDI pour obtenir l’HMC restante. La valeur de revente actuelle d’une gélule d’HMC se situe à environ 60 $ CA (45 $ US ou 40 €) ».

En raison de cette valeur de revente relativement élevée, les chercheurs ont ajouté qu’« il est rare que les gens jettent la drogue résiduelle se trouvant dans le MPDI, dans le cas de l’HMC. Le MPDI est couramment partagé et revendu entre les UDI, malgré la quasi-absence du partage d’aiguilles et de seringues. Par contre, la faible quantité d’hydromorphone à libération immédiate résiduelle se trouvant sur le MPDI, attribuable à la plus faible dose et à la plus grande solubilité des opioïdes à libération immédiate, offre un incitatif moins intéressant à la réutilisation du MPDI [lorsque de l’hydromorphone à libération immédiate est utilisée]. Ces résultats expliquent probablement le comportement courant qui consiste à réutiliser à plusieurs reprises du MPDI et à partager des solutions contenant de l’HMC résiduelle, mais pas celles contenant des formulations d’hydromorphone à libération immédiate ».

Voies d’infection

Les chercheurs ont affirmé ceci : « Comme il arrive couramment que les UDI réinsèrent leur propre aiguille usagée dans le MPDI ayant servi à de multiples wash en utilisant une seule seringue/aiguille, cela peut causer la contamination du MPDI par le VIH. Lorsqu’un deuxième UDI insère son aiguille dans le même filtre, il risque de se faire infecter en s’injectant ». Puisque la plupart des UDI sont prudents et évitent de partager les seringues et les aiguilles, « ils utilisent couramment leurs propres aiguilles et seringues parce qu’ils ignorent le fait que ce mécanisme peut [transférer le VIH] au MPDI et augmenter le risque [de transmission du VIH] ».

L’ensemble des résultats constatés par les chercheurs de l’Université Western porte à croire que la propagation du VIH « au matériel d’injection du deuxième UDI serait très possible ».

Persistance du VIH

À la lumière de leurs résultats, les chercheurs ont laissé entendre que des ingrédients non médicinaux présents dans la formulation à libération contrôlée de l’hydromorphone, telles les différentes sortes de cellulose, permettent vraisemblablement au VIH de persister sur le MDPI. Ces ingrédients ne sont pas présents dans la formulation à libération immédiate. Les chercheurs ont recommandé que les fabricants des opioïdes qui sont « susceptibles d’être détournés à des fins d’injection envisagent de trouver une autre option [ingrédients non médicinaux] en raison de l’augmentation potentielle du risque de transmission de pathogènes transmissibles par le sang ».

Faire cuire la solution de drogue résiduelle

Les chercheurs ont trouvé que le fait de chauffer le MPDI jusqu’au point d’ébullition, une méthode couramment appelée cooking the wash, a détruit le VIH. « Ce processus est facile à faire et lorsqu’un briquet est utilisé l’ébullition de la solution à l’HMC se produit en moins de 10 secondes. » Une étude différente menée par d’autres chercheurs a révélé que l’ébullition réduisait également de façon significative la quantité de bactéries contaminant le MPDI. D’autres études seront nécessaires pour évaluer l’impact de l’ébullition sur d’autres microbes qui peuvent contaminer le MPDI, tels les champignons.

À la lumière de la recherche effectuée par les chercheurs de London, une initiative de sensibilisation appelée « Cook Your Wash » a été lancée dans cette ville et ses environs en juin 2017. Selon les chercheurs, l’initiative encourageait les UDI à « chauffer leur MPDI avec un briquet jusqu’à l’apparition de bulles pour chaque wash avant de [s’injecter] ». Cette initiative a contribué à apporter des messages additionnels en matière de réduction des méfaits auprès d’une communauté qui a recours de manière considérable aux services de réduction des méfaits et de plus elle a mis de l’avant l’utilisation de nouvelles aiguilles et seringues et de nouveau matériel pour chaque injection.

Selon les chercheurs, « des données préliminaires ont révélé une baisse des nouveaux diagnostics de VIH durant la deuxième moitié de 2017, de sorte que l’incidence de l’infection n’était plus significativement supérieure au taux provincial. Des données anecdotiques semblent indiquer l’adoption étendue de la recommandation parmi les UDI, mais d’autres études se poursuivent afin de documenter les changements de comportements associés à la campagne. » De plus, à mesure que l’injection d’opioïdes « continue d’augmenter, la mise en œuvre de stratégies de réduction des méfaits qui ciblent le partage du MPDI comme mécanisme de transmission du VIH prendra de plus en plus d’importance », ont souligné les chercheurs.

Conseils des organismes ontariens de réduction des méfaits pour les personnes qui s’injectent des drogues

La recherche menée par les chercheurs de l’Université Western a porté spécifiquement sur le VIH. Cependant, d’autres microbes peuvent aussi se propager lorsque les gens partagent du matériel pour consommer de la drogue. Ainsi, l’Ontario Harm Reduction Distribution Program et l’Ontario Harm Reduction Network ont publié un message utile à l’intention des personnes qui s’injectent des drogues :

• Il vaut mieux utiliser du matériel neuf stérile chaque fois que vous préparez et consommez des drogues ; le partage du matériel ou de votre wash augmente le risque d’infections.
• Faites cuire vos drogues (y compris les wash) avant chaque injection : chauffez la solution jusqu’à ce que des bulles apparaissent, puis laissez-la refroidir avant de vous injecter.

Selon l’explication des spécialistes de la réduction des méfaits, chacune de ces étapes procure des bienfaits. Par exemple, l’ébullition réduit le risque d’infections virales, bactériennes (et possiblement fongiques) du matériel, tandis que le chauffage aide la drogue à se dissoudre (notons que les drogues dissoutes ont un effet moins néfaste sur les veines). Le chauffage et le refroidissement du wash et des drogues font en sorte que la cire utilisée pour la fabrication des comprimés remonte à la surface et devienne plus facile à enlever. Une solution fraîche est également moins néfaste sur les veines.

De plus, ces spécialistes ajoutent qu’une combinaison de facteurs contribue à la propagation potentielle d’infections virales, bactériennes et fongiques. On peut réduire les risques d’infections en prenant les mesures suivantes :

• Lavez-vous les mains avant de préparer vos drogues.
• Nettoyez votre peau à l’endroit où vous comptez vous injecter, juste avant d’effectuer l’injection.
• Préparez et consommez les drogues dans un milieu plus hygiénique (ayez recours aux sites de prévention des surdoses et aux sites de consommation supervisée si vous y avez accès).

Parlez à des intervenants en réduction des méfaits pour découvrir à quel matériel de consommation plus sécuritaire vous avez accès et pour savoir comment consommer de manière plus sécuritaire.

Ressource

Ontario Harm Reduction Distribution Program & Ontario Harm Reduction Network. Note to Harm Reduction Programs and Staff Regarding Recent HIV Research and ‘Cook Your Wash’. 2019. (en anglais seulement)

—Sean R. Hosein

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