L’usage de la PrEP chez les hommes gbHARSAH : Quel est son impact sur la prévention des ITS?

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) est un moyen très efficace de prévenir le VIH, mais elle ne prévient pas les autres infections transmissibles sexuellement (ITS). Certains craignent que les utilisateurs de la PrEP aient davantage de relations sexuelles sans condom et que cela fasse augmenter les taux d’ITS. Cet enjeu a suscité un débat sur la possibilité que l’usage de la PrEP contribue à alimenter l’épidémie d’ITS parmi les hommes gais, bisexuels et hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (hommes gbHARSAH). Notons cependant que la pratique recommandée pour toutes les personnes sous PrEP inclut le dépistage régulier des ITS, ce qui devrait permettre la détection et le traitement plus précoces de celles-ci. Cette stratégie pourrait alléger le fardeau des ITS malgré l’augmentation potentielle des taux de sexe sans condom. Dans cet article nous examinons les façons dont la PrEP pourrait aider ou entraver les efforts visant la prévention des ITSS parmi les hommes gbHARSAH.

Qu’est-ce que la PrEP et pourquoi suscite-t-elle un débat sur les ITS?      

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une combinaison de deux médicaments que les personnes séronégatives peuvent prendre pour s’empêcher de contracter le VIH. Outre la prise de pilules, l’usage de la PrEP consiste à voir un médecin ou une infirmière tous les trois mois pour passer des tests de dépistage du VIH et d’ITS, recevoir du counseling sur la réduction des risques et faire le suivi des effets secondaires de la médication. Toute personne qui court un risque élevé de contracter le VIH peut prendre la PrEP, peu importe son sexe ou son orientation sexuelle. Cependant, au Canada et dans les autres pays à revenu élevé, de nombreuses personnes qui prennent la PrEP sont des hommes gbHARSAH.

Les condoms constituent la pierre angulaire de la prévention du VIH partout dans le monde depuis les années 1980. Toutefois, comme les taux d’utilisation des condoms diminuent depuis deux décennies, les taux d’ITS sont à la hausse parmi les hommes gbHARSAH (ainsi que dans l’ensemble de la population canadienne).¹ La PrEP représente une percée majeure dans la prévention du VIH parce qu’elle offre une option préventive autre que le condom.

Bien qu’il ne fasse aucun doute que la PrEP prévient efficacement le VIH, les médicaments figurant dans la PrEP, contrairement aux condoms, n’offrent aucune protection contre les ITS comme la chlamydia et la gonorrhée. On a donc soulevé des questions à propos de l’impact que l’usage de la PrEP par les hommes gbHARSAH pourrait avoir sur les taux d’ITS déjà élevés dans cette communauté si elle était utilisée en l’absence de condoms.

Comment la PrEP peut-elle aider ou entraver la prévention des ITS?

Il existe deux façons principales de prévenir la propagation des ITS : la modification des comportements chez l’individu et le dépistage et le traitement des ITS. Les modifications comportementales incluent toute action qu’une personne peut prendre pour réduire son risque de contracter ou de transmettre une ITS, tel l’usage de condoms ou le fait d’avoir moins de partenaires sexuels. Le dépistage et le traitement des ITS consistent à proposer de façon routinière des tests de dépistage aux personnes à risque et d’offrir un traitement rapide pour guérir ou gérer toute ITS détectée. Les tests de dépistage de routine sont importants parce que de nombreuses ITS peuvent être asymptomatiques, et il est possible de les transmettre sans même savoir qu’on est touché.

La PrEP a le potentiel de contribuer à la transmission des ITS en influençant le comportement des individus et la fréquence du dépistage et du traitement des ITS. En ce qui concerne les changements de comportement, certains craignent que l’amorce de la PrEP incite les gens à utiliser moins souvent les condoms ou à avoir des relations sexuelles sans condom avec plus de partenaires parce qu’ils ne s’inquiètent plus de contracter le VIH. On appelle ce concept la compensation du risque.² Si cela se produisait, le risque d’ITS augmenterait chez les personnes sous PrEP par rapport à ce qu’il était avant le début de la PrEP. Or, selon les lignes directrices canadiennes, les personnes sous PrEP devraient recevoir un counseling sur la réduction des risques parce que cela pourrait atténuer ce problème en encourageant l’utilisation plus fréquente de condoms. Le counseling pourrait inciter les gens à réduire leurs risques d’autres façons aussi, notamment en ayant moins de partenaires sexuels.

La fréquence du dépistage et du traitement de routine des ITS qui accompagnent la PrEP a le potentiel de réduire la propagation des ITS parmi les hommes gbHARSAH. Les lignes directrices canadiennes sur la PrEP recommandent le dépistage des ITS lors de l’évaluation de l’admissibilité à la PrEP, puis de nouveau 30 jours après l’amorce de la PrEP et tous les trois mois par la suite.³ Les personnes admissibles à la PrEP sont souvent très à risque de contracter des ITS parce que plusieurs des comportements qui les mettent à risque de contracter le VIH augmentent leurs risques d’ITS aussi. La PrEP représente une occasion importante de détecter et de traiter les ITS chez les personnes à risque élevé. Si les gens sont testés et traités rapidement, leur risque de transmettre des ITS à d’autres personnes diminue énormément. Si ces personnes ne prenaient pas la PrEP, elles passeraient peut-être des tests de dépistage des ITS moins fréquemment ou pas du tout, et leur risque de transmettre des ITS à autrui serait bien plus élevé.

La recherche indique-t-elle que les hommes gbHARSAH prennent plus de risques après avoir commencé la PrEP?*

Une revue systématique réalisée en 2018 a porté sur 13 études qui avaient examiné le lien entre l’usage de la PrEP et les comportements à risque des hommes gbHARSAH en ce qui concerne les ITS.⁴ La plupart des études ont trouvé peu d’indices de la compensation du risque et très peu de changements dans les comportements sexuels à risque des hommes gbHARSAH avant et après la prise de la PrEP. Quelques études ont trouvé une augmentation significative de certains indices de risques sexuels, et une étude a permis de constater une baisse significative des comportements sexuels à risque. Ces résultats mitigés montrent que la relation entre l’usage de la PrEP et les comportements à risque est complexe et que la PrEP n’entraîne pas toujours une augmentation des relations sexuelles sans condom.

Dans les études ayant trouvé une augmentation significative des comportements sexuels à risque, la différence entre les comportements avant et après le début de la PrEP avait tendance à être relativement faible.⁴ Par exemple, une étude menée auprès d’hommes gbHARSAH sous PrEP a révélé une augmentation significative des relations sexuelles sans condom avec des partenaires occasionnels qui étaient soit séropositifs soit de statut VIH inconnu.⁵ Dans l’étude en question, le taux de relations sexuelles sans condom était déjà élevé (80 %) avant l’amorce de la PrEP et a augmenté jusqu’à 91 % au 12^e mois de la PrEP. Une autre étude a trouvé que la proportion de personnes qui déclaraient n’avoir jamais utilisé de condom dans les 30 derniers jours est passée de 10 % au début de la PrEP jusqu’à 24 % lors de la consultation de suivi après neuf mois de PrEP.⁶

Contrairement aux études qui ont trouvé une augmentation significative des comportements sexuels à risque, certaines études n’ont trouvé aucun changement, et une étude a même révélé une réduction significative des comportements sexuels à risque.⁴ Dans celle-ci, 34 % des hommes gbHARSAH disaient avoir eu des relations anales réceptives sans condom au début de la PrEP, comparativement à seulement 25 % d’entre eux après avoir commencé la PrEP.⁷ La plupart des études ont découvert que le nombre moyen de partenaires sexuels n’a pas augmenté après l’amorce de la PrEP.⁴

Quels facteurs jouent dans la décision d’utiliser des condoms pendant la PrEP?

Les entrevues qualitatives nous aident à comprendre les décisions que prennent les hommes gbHARSAH en ce qui concerne l’usage de condoms pendant la PrEP. Lors d’une étude qualitative menée à New York où l’on a examiné la compensation du risque, les chercheurs ont trouvé que les hommes gbHARSAH étaient conscients du fait que leurs risques d’ITS augmenteraient s’ils utilisaient moins souvent des condoms.⁸ Cependant, comme la peur de contracter le VIH disparaissait, certains participants disaient qu’ils seraient plus disposés à accepter le risque de contracter d’autres ITS. D’autres affirmaient qu’ils continuaient à utiliser des condoms dans les situations où ils se croyaient exposés à un risque d’ITS important. 

Un facteur important qui semble influencer la prise de décisions concernant l’usage des condoms réside dans la qualité du counseling sur la réduction des risques offert dans le cadre de la PrEP. Dans une étude qui a trouvé une baisse des relations sexuelles anales réceptives sans condom parmi les utilisateurs de la PrEP, les participants ont reçu un genre de counseling fondé sur la discussion appelé integrated next-step counselling (counseling intégré par étapes).⁷ Cette étude porte à croire que l’offre d’un counseling de qualité en lien avec la PrEP a le potentiel de réduire les comportements à risque en matière d’ITS.

Les taux d’ITS sont-ils à la hausse chez les personnes sous PrEP?

En plus d’examiner les comportements à risque, la revue systématique de 2018 a porté sur huit études qui avaient examiné directement le lien entre l’usage de la PrEP et les diagnostics d’ITS.⁴ Deux d’entre elles ont trouvé que l’incidence des ITS a augmenté considérablement après le début de la PrEP.^9,10 Les six autres études n’ont pas trouvé d’association entre l’usage de la PrEP et une augmentation significative des ITS. L’ensemble de ces études porte à croire que la PrEP fait augmenter les taux d’ITS dans certains cas, mais pas toujours.

L’équipe qui a effectué la revue a également combiné les résultats de ces huit études dans une méta-analyse afin de déterminer s’il y avait une tendance à l’augmentation générale des taux d’ITS. Les résultats combinés ont révélé que les hommes gbHARSAH étaient 1,24 fois plus susceptibles de contracter une ITS après avoir commencé la PrEP qu’avant.⁴ Modeste mais significative, cette augmentation porte à croire que les taux d’ITS augmentent quelque peu chez l’ensemble des utilisateurs de la PrEP. Il importe toutefois de souligner que, dans certaines de ces études, les hommes se faisaient tester plus souvent pour les ITS après avoir commencé la PrEP, ce qui explique partiellement cette augmentation.

La revue systématique a également inclus une analyse distincte portant sur six études publiées en 2016 ou plus tard.⁴ Cela inclut les deux études ayant trouvé une augmentation significative des ITS parce qu’elles ont toutes deux été publiées durant cette période. Les résultats combinés ont révélé que les hommes gbHARSAH qui ont commencé la PrEP après 2016 étaient 1,47 fois plus susceptibles de contracter une ITS qu’ils ne l’étaient avant de commencer la PrEP. Selon l’explication avancée par les chercheurs, il est possible que les gens aient davantage confiance en la PrEP comme stratégie de prévention du VIH et qu’ils utilisent donc moins souvent des condoms.

Le dépistage et le traitement aideront-ils à réduire les taux d’ITS chez les hommes gbHARSAH à long terme?

Une étude de modélisation menée aux États-Unis porte à croire que la PrEP pourrait aider à réduire les taux d’ITS parmi les hommes gbHARSAH au fil du temps parce que les personnes sous PrEP passeraient plus fréquemment des tests de dépistage et feraient traiter plus souvent les ITS, ce qui réduirait le risque qu’elles transmettent celles-ci à d’autres personnes.¹¹ Les chercheurs ont estimé l’effet que la PrEP pourrait avoir sur l’incidence des ITS chez 10 000 hommes gbHARSAH aux États-Unis sur une période de 10 ans, en tenant compte de la compensation du risque et de l’impact du dépistage et du traitement réguliers des ITS. L’équipe a utilisé un modèle sophistiqué pour prévoir comment la chlamydia et la gonorrhée se propageraient au sein des réseaux sociaux. Le modèle tenait les facteurs suivants pour acquis :

• La PrEP était utilisée par 40 % des hommes gbHARSAH qui y étaient admissibles.
• L’utilisation des condoms baissait de 40 % parmi les hommes sous PrEP.
• Chaque homme passait des tests de dépistage d’ITS tous les trois mois et faisait traiter toutes les ITS qui survenaient.

Selon les estimations générées par l’étude, sur une période de 10 ans, on préviendrait 42 % des infections par la gonorrhée et 40 % des infections par la chlamydia. Ainsi, même si les comportements à risque augmentaient plutôt substantiellement, le modèle prévoyait que l’effet net à long terme serait une réduction de l’incidence des ITS parmi les hommes gbHARSAH. Cette réduction concernait tous les hommes gbHARSAH dans la population et pas seulement les utilisateurs de la PrEP. Bien que ce modèle soit sophistiqué, il est probable qu’il ne tient pas compte de tous les facteurs complexes qui auraient un impact sur l’incidence des ITS dans le vrai monde (p. ex., les souches pharmacorésistantes de la gonorrhée). Quoi qu’il en soit, cette étude fournit des données convaincantes qui portent à croire que l’usage de la PrEP pourrait en fait ralentir la propagation des ITS à long terme grâce au dépistage et au traitement réguliers de ces infections.

Si l’on souhaite que ce bienfait se réalise, il est important que le dépistage des ITS chez les hommes gbHARSAH inclue tous les sites d’infection potentiels. Les lignes directrices canadiennes sur la PrEP recommandent le dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia par tests d’urine, ainsi que le dépistage à d’autres sites de l’anatomie selon le genre d’activités sexuelles.³ Ainsi, les hommes à risque à cause de relations sexuelles orales devraient subir un frottis de la gorge, et ceux qui sont à risque à cause de relations anales réceptives devraient subir un frottis rectal. Les lignes directrices recommandent également le dépistage de la syphilis par test sanguin.³ Pour détecter les ITS asymptomatiques chez les hommes gbHARSAH, il est important que ces tests soient effectués de façon routinière.

La recherche sur les tendances de dépistage des ITS chez les hommes gbHARSAH révèle que les médecins effectuent couramment des tests d’urine pour détecter la gonorrhée et la chlamydia, mais ils sont nombreux à ne pas faire de frottis de la gorge ou du rectum.¹² Cette lacune est problématique parce que les tests d’urine ne peuvent détecter que la gonorrhée ou la chlamydia urétrale, alors que de nombreux hommes gbHARSAH courent le risque de se faire infecter la gorge ou le rectum. Selon les estimations d’une étude, plus de 80 % des infections par la chlamydia ou la gonorrhée chez les hommes gbHARSAH ne seraient pas détectées si ces derniers passaient seulement un test d’urine.¹³

La recherche sur les tendances de dépistage des ITS chez les hommes gbHARSAH sous PrEP révèle une tendance semblable à l’omission de certains tests. Une étude menée à New York a examiné les services de counseling et les tests offerts à 104 hommes gbHARSAH sous PrEP.¹⁴ L’équipe a trouvé que la plupart des hommes avaient subi des prélèvements de sang (94 %) et d’urine (88 %) lors de leur plus récente visite en clinique. Cependant, seule la moitié d’entre eux avaient fait l’objet de frottis de la gorge (48 %) et du rectum (51 %) au cours de la même consultation. Il est possible que certains des hommes n’avaient pas besoin de passer tous ces tests (p. ex., un homme n’ayant pas eu de relation anale réceptive n’aurait pas besoin de frottis rectal). Cependant, comme 23 % des participants n’ont pas été interrogés sur leurs comportements sexuels, leur médecin n’aurait pas été en mesure de déterminer quels tests étaient nécessaires dans ces cas-là. Lorsque les professionnels de la santé omettent de tester tous les sites pertinents pour la présence d’ITS, des infections peuvent passer inaperçues.

Qu’est-ce que les fournisseurs de services peuvent faire pour aider à contrer les ITS chez les hommes gbHARSAH sous PrEP?

Le cadre d’action pancanadien sur les ITSS (infections transmissibles sexuellement et par le sang) fournit une vision, des buts stratégiques et des principes directeurs pour aider à combattre les ITSS au Canada.¹⁵ Ce cadre d’action souligne le fait que de nombreuses ITSS ont des voies de transmission en commun et que les populations les plus touchées sont les mêmes. Ainsi, les auteurs recommandent l’intégration des efforts centrés sur les différentes ITSS. Ce cadre d’action est utile pour entamer une réflexion sur la prise en charge des ITS auprès des hommes gbHARSAH sous PrEP. Nous savons que cette population est touchée de façon disproportionnée par le VIH et les autres ITS et que de nombreux comportements qui mettent les hommes à risque de contracter le VIH augmentent les risques d’ITS aussi. En vertu de ce cadre d’action, au lieu d’envisager la PrEP comme un outil qui prévient le VIH au détriment des efforts visant la prévention des autres ITS, on peut considérer la PrEP comme un modèle de soins intégré qui peut aider à prévenir à la fois le VIH et les autres ITS. L’examen des trois buts stratégiques du cadre d’action peut aider à orienter le travail dans ce domaine.

But stratégique 1 : Réduire l’incidence des ITSS au Canada

La PrEP fournit l’occasion de dialoguer avec des hommes gbHARSAH qui sont susceptibles de courir des risques élevés de contracter des ITS. Il est important de faire comprendre aux hommes gbHARSAH que la PrEP, quoique très efficace pour prévenir le VIH, n’offre aucune protection contre les autres ITS. On devrait renseigner les hommes sur les autres stratégies de réduction des risques à leur disposition (y compris les condoms), ainsi que sur l’importance du dépistage et du traitement réguliers des ITS.

But stratégique 2 : Améliorer l’accès au dépistage, au traitement, aux soins de santé et au soutien continus

Les fournisseurs de services ont un rôle à jouer pour s’assurer que les hommes gbHARSAH sous PrEP reçoivent des services de dépistage et de traitement du VIH appropriés. Cela peut se faire en éduquant les clients sur le genre de tests qu’ils devraient passer, afin qu’ils puissent demander les tests appropriés lors de leurs rendez-vous médicaux. En particulier, il est important de faire comprendre aux hommes gbHARSAH que les frottis de la gorge et du rectum sont souvent nécessaires.

But stratégique 3 : Réduire la stigmatisation et la discrimination qui créent une vulnérabilité aux ITSS

Le cadre d’action reconnaît la stigmatisation systémique de l’orientation sexuelle comme un facteur contribuant à la vulnérabilité aux ITSS. Lorsqu’on travaille auprès d’hommes gbHARSAH, il est très important de présenter l’information sur la réduction des risques d’une manière qui soit positive par rapport au sexe, afin que la personne se sente à l’aise de parler honnêtement de ses comportements à risque. Les fournisseurs de services devraient reconnaître que la PrEP a été créée à l’intention de personnes ayant déjà des activités sexuelles à haut risque, notamment des relations sexuelles sans condom. Par conséquent, il serait sans doute peu réaliste de s’attendre à ce qu’elles se mettent à utiliser régulièrement des condoms lorsqu’elles commencent à prendre la PrEP. En fin de compte, chaque personne a le droit de prendre des décisions éclairées à propos de sa propre santé sexuelle.

Ressources à l’intention des hommes gbHARSAH

Sexe qui t’allume : PrEP – Alliance pour la santé sexuelle des hommes gais (ASSHG)

8 questions sur la PrEP pour les gars – CATIE

Ressources à l’intention des fournisseurs de services et professionnels de la santé

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) par voie orale – Feuillet d’information de CATIE

Lignes directrices canadiennes sur les prophylaxies pré-exposition et post-exposition non professionnelle au VIH

Ressources sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP)

Réduction des répercussions sur la santé des infections transmissibles sexuellement et par le sang au Canada d'ici 2030 : un cadre d'action pancanadien sur les ITSS – Gouvernement du Canada

*En plus des hommes gbHARSAH, de nombreuses études citées dans cet article incluaient un faible nombre de femmes trans qui avaient des relations sexuelles avec des hommes. Certains résultats pourraient s’appliquer aux femmes trans, mais il est difficile de tirer des conclusions en raison du faible nombre de participantes trans. Pour en savoir plus sur la PrEP chez les personnes trans, consultez La PrEP pour les populations peu étudiées : Examiner les questions sur l'innocuité et l'efficacité.

 

Références

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À propos de l’auteur

Mallory Harrigan est spécialiste en connaissances, Science biomédicale de la prévention chez CATIE. Elle détient une maîtrise en psychologie communautaire de l’Université Wilfrid Laurier.