Initiative de dépistage ciblé

Introduction

« Nous pouvons prévenir le diagnostic tardif du VIH/sida ».

Un des principaux éléments de succès du projet STOP de Vancouver est l’augmentation des occasions de dépistage et de diagnostic précoce du VIH pour tous les habitants de Vancouver. Dans le but de rejoindre les populations spécifiques qui sont touchées de manière disproportionnée par le VIH, notamment les hommes gais, les utilisateurs de drogues injectables, les travailleurs et travailleuses du sexe, les réfugiés, les immigrants et les Autochtones, le projet STOP de Vancouver a augmenté le nombre d’endroits où le dépistage systématique du VIH est maintenant offert aux clients — que ce soit à l’aide de tests standard faits avec des prélèvements sanguins ou de tests rapides aux points de service. À plusieurs de ces endroits, on n’offrait pas le dépistage du VIH ou les taux de dépistage étaient faibles. L’accès au dépistage a été amélioré dans les centres de soins de santé primaires, les services liés à la santé mentale et à la dépendance, les logements supervisés, le système judiciaire ainsi que d’autres endroits.

La petite équipe de dépistage ciblé a repéré 88 établissements, a collaboré avec ces derniers, a formé leur personnel et leur a fourni un appui pour les aider à commencer à offrir le dépistage systématique du VIH dans le cadre de leur gamme de services. Dans certains endroits, comme les centres de soins de santé primaires où les cliniciens étaient déjà habitués à demander des analyses sanguines et à poser des diagnostics difficiles, le changement s’est fait relativement sans heurt. À d’autres endroits – comme les cliniques dentaires et les services liés à la santé mentale et à la dépendance – où le dépistage du VIH n’était pas offert par le passé, en partie en raison d’obstacles structurels considérables, cela a été plus difficile.

Un soutien souple et continu a été essentiel au succès de ce projet et ce, pour tous les établissements. Les infirmières enseignantes de l’équipe de dépistage ciblé visitent les établissements à intervalles de quelques mois pour offrir un soutien additionnel et aider à réduire les obstacles à l’intégration du dépistage aux services de santé. Elles dressent aussi, pour chaque établissement, un profil indiquant au personnel le nombre de tests qu’il a effectués, le nombre de nouveaux diagnostics et, possiblement, les répercussions de cette initiative à Vancouver.

Selon Misty Bath, une ancienne infirmière enseignante de l’équipe, cette dernière fait tout en son pouvoir pour veiller à ce que les cliniciens sachent qu’ils peuvent obtenir du soutien quand un de leurs patients reçoit un diagnostic de séropositivité. Lorsqu’un test de dépistage s’avère positif, les cliniciens peuvent se fier à l’expertise de l’équipe d’intervention de proximité de STOP ou de la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health pour offrir un diagnostic spécialisé et aiguiller le patient vers des services de soins.

En plus d’offrir un soutien pour augmenter les occasions de dépistage, l’équipe de dépistage ciblé anime des événements de dépistage du VIH dans des universités, organise des microcliniques dans des saunas et dans un fourgon d’intervention de proximité mobile qui se rend dans des lieux de rencontre extérieurs fréquentés par des hommes gais et d’autres hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes.

L’équipe a réalisé des percées considérables dans la normalisation du dépistage du VIH tant auprès les cliniciens qu’auprès des personnes qu’ils desservent. Selon Bath, « Nous pouvons faire encore beaucoup pour maintenir ces améliorations dans le domaine du dépistage ». À cette fin, l’équipe travaille actuellement en étroite collaboration avec des communautés des Premières nations situées dans la zone desservie par Vancouver Coastal Health en vue d’accroître la disponibilité et la proximité des tests de dépistage pour les Autochtones.

En quoi consiste le programme?

L’initiative de dépistage ciblé est un nouveau projet conçu et dirigé par le projet STOP de Vancouver. Elle vise à faire en sorte que les personnes qui courent un risque élevé d’infection au VIH aient facilement accès au dépistage et, en cas d’obtention d’un résultat positif, qu’elles reçoivent un diagnostic précoce et soient aiguillées vers des soins et un soutien appropriés. Elle y parvient par l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans des établissements qui ne les ont jamais offerts auparavant ou qui ne les offraient pas de façon optimale mais qui sont fréquentés par des personnes qui courent un risque élevé d’infection au VIH. Certains établissements proposent un test standard par prélèvement sanguin tandis que d’autres offrent une combinaison de tests standards et rapides, tous deux assortis de counseling avant et après dépistage.

Grâce à cette initiative, l’accès au dépistage a été amélioré dans 88 établissements au cours des deux dernières années, y compris des centres de soins de santé primaires, des cliniques d’avortement, des cliniques pour jeunes, des services liés à la santé mentale et à la dépendance, le système judiciaire, des logements supervisés, des communautés des Premières nations desservies par Vancouver Coastal Health, ainsi que des saunas et des lieux d’échanges sexuels extérieurs fréquentés par les hommes gais. Pour plusieurs de ces endroits, l’instauration des tests de dépistage du VIH représentait un changement d’envergure. Il était donc important de gérer et d’appuyer ce changement afin d’assurer une mise en œuvre réussie.

Cette initiative est menée par un groupe d’infirmières enseignantes et un gestionnaire de programme qui forment l’équipe de dépistage ciblé. Ce groupe fait partie de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, une équipe clinique interdisciplinaire chargée d’améliorer l’implication et l’arrimage à des soins pour les personnes qui se heurtent aux obstacles les plus complexes dans l’accès aux soins. Pour de plus amples renseignements à ce sujet, veuillez consulter l’étude de cas de Connectons nos programmes portant sur l’équipe de proximité du Projet STOP.

L’équipe a réussi à améliorer l’accès au dépistage et au diagnostic du VIH de trois façons :

1. En fournissant une formation et un soutien aux cliniciens et aux fournisseurs de services qui desservent les populations où il y a une forte prévalence d’infection au VIH
2. En offrant régulièrement des ateliers sur le dépistage rapide et l’instauration de tests de dépistage systématiques aux cliniciens désirant parfaire leurs compétences
3. En organisant des cliniques de dépistage du VIH dans des endroits non traditionnels, comme les saunas et les lieux d’échanges sexuels extérieurs

Raison d'être du programme

Un des objectifs du projet STOP HIV/AIDS était d’accroître les occasions de dépistage et de diagnostic du VIH. Le personnel du projet STOP de Vancouver a examiné et mis en œuvre différentes stratégies visant à augmenter les occasions de dépistage pour tous les habitants de la ville, notamment en intégrant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH à la médecine familiale et aux soins actifs.

Dans le but d’augmenter les occasions de dépistage pour les populations clés touchées de façon disproportionnée par le VIH, les responsables du projet STOP de Vancouver ont élaboré une stratégie ciblée visant à renforcer la capacité des services et des programmes qui desservent principalement une clientèle provenant de populations à forte prévalence d’infection au VIH  d’offrir le dépistage systématique.

Mise en œuvre du programme

La mise en œuvre et l’implantation réussies du dépistage systématique du VIH dans des établissements où le personnel n’est pas habitué à l’offrir nécessitent certaines ressources et activités dont l’élaboration d’une justification clinique et de santé publique convaincante pour l’élargissement du dépistage du VIH, l’implication et l’appui des responsables des cliniques et organismes qui veulent instaurer le dépistage du VIH, ainsi qu’une formation et un soutien exhaustifs (et intensifs) pour le personnel des différents établissements.

Cette initiative nécessite le leadership d’une équipe hautement qualifiée — l’équipe de dépistage ciblé — composée d’infirmières enseignantes spécialisées en dépistage, en diagnostic du VIH et en arrimage à des soins et d’un gestionnaire de projet possédant les compétences nécessaires pour élaborer un cadre de gestion du changement afin d’orienter les changements qu’exige l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. Les infirmières enseignantes forment et appuient le personnel des établissements pour qu’il puisse intégrer le dépistage du VIH à ses services, et le gestionnaire de projet, quant à lui, dirige les plans de mise en œuvre pour chaque établissement.

Contexte : Politiques et recommandations en place pour faciliter la mise en œuvre

Recommandation quant à la fréquence du dépistage

Les cliniciens et les fournisseurs de services offrant le dépistage du VIH s’appuient généralement sur des recommandations et des lignes directrices, et Vancouver ne fait pas exception. En Colombie-Britannique, le dépistage du VIH dans les populations à forte prévalence d’infection au VIH est guidé par une recommandation provinciale du Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique (BCCDC) qui stipule que, selon les risques, les personnes provenant de populations où il y a une forte prévalence d’infection au VIH devraient subir un test de dépistage au moins une à quatre fois par année. On peut consulter la version intégrale de cette recommandation dans la section Matériel du programme de la présente étude de cas.

Cette recommandation, que respectent plusieurs cliniciens de Vancouver, est importante puisqu’elle permet de s’assurer que les cliniciens encouragent les personnes à risque élevé et continu d’infection au VIH à subir des tests de dépistage de façon régulière et à recevoir un diagnostic le plus tôt possible. La détection et le traitement précoces sont des éléments clés pour des résultats de santé optimaux chez les personnes vivant avec le VIH.

Recommandations sur le counseling avant le test

Depuis septembre 2011, les nouvelles lignes directrices sur le counseling avant et après le test de dépistage du VIH (en anglais) du Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique stipulent qu’il n’est pas nécessaire de se livrer à une séance de counseling préliminaire approfondie avant d’obtenir le consentement éclairé d’une personne et de demander un test de dépistage du VIH. Conformément aux nouvelles lignes directrices, les renseignements fournis par écrit aux clients suffisent pour obtenir un consentement verbal éclairé des personnes à qui on offre un test de dépistage du VIH et qui acceptent de le subir.

Par contre, dans les établissements qui offrent maintenant des tests de dépistage de façon systématique aux personnes à risque élevé d’infection au VIH, on encourage encore les cliniciens à avoir une discussion approfondie avec leurs clients avant d’administrer le test. Cela dit, pour les personnes subissant régulièrement un test de dépistage — tous les trois ou six mois — une telle discussion peut ne pas être nécessaire. Les nouvelles lignes directrices sur le counseling avant le test permettent aux cliniciens de rationaliser les discussions avec ces clients.

Impliquer, former et appuyer les établissements pour qu’ils puissent offrir des tests de dépistage du VIH de façon systématique

En date de février 2013, le personnel de 88 établissements avait reçu une formation en vue d’élargir ou d’instaurer le dépistage systématique du VIH par l’entremise de cette initiative. Cet apprentissage s’est effectué notamment par des activités d’implication et de formation dirigées par l’équipe de dépistage ciblé. Cette équipe collabore avec différents programmes ayant des priorités cliniques conflictuelles de même que leurs propres forces et défis. Par conséquent, aucun processus standard n’a été utilisé pour instaurer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.

L’objectif du projet consiste à rendre systématique l’offre de tests de dépistage du VIH. Chaque établissement est libre de déterminer comment s’y prendre, en fonction des outils et des moyens dont il dispose et selon ce qui lui convient. La plupart des établissements optent pour un test de laboratoire standard dont les résultats sont disponibles en une ou deux semaines. Certains endroits proposent une approche mixte et offrent à leurs clients un test de dépistage rapide quand cela semble cliniquement approprié (c.-à-d., le client a possiblement été exposé au VIH, et il est peu probable qu’il revienne pour un résultat positif).

Le processus décrit ci-dessous repose sur le processus utilisé pour instaurer le dépistage systématique du VIH dans les centres de soins de santé primaires. Lorsque le processus diffère considérablement de celui utilisé dans d’autres milieux, cela sera indiqué.

Déterminer quels services devraient instaurer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH

L’équipe se sert d’une échelle de priorités pour repérer les services qui se prêteraient le mieux à l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. L’échelle tient compte de facteurs comme le degré de risque auquel les clients de l’établissement peuvent avoir été exposés en fonction des facteurs de risque connus de cette population, la présence de « champions » cliniques et opérationnels pour promouvoir le dépistage, la portée potentielle des services et la présence d’autres priorités cliniques conflictuelles. L’échelle de priorités est fournie dans la section Matériel du programme de la présente étude de cas.

S’appuyant sur ces critères, l’équipe a déterminé que les centres de soins de santé primaires, les services liés à la santé mentale et à la dépendance et les cliniques pour jeunes situés dans les quartiers défavorisés étaient les principaux endroits où le dépistage du VIH pourrait être offert à plus grande échelle. Le dépistage élargi a aussi été offert dans les cliniques d’avortement, les logements supervisés, les communautés des Premières nations desservies par Vancouver Coastal Health (dont le bassin démographique s’étend jusqu’à la côte de la Colombie-Britannique et comprend 15 communautés autochtones) et dans le système judiciaire.

Utiliser un cadre de gestion du changement pour orienter le changement

L’équipe a recours à un cadre de gestion du changement pour guider chaque établissement dans les modifications à apporter pour intégrer le dépistage du VIH ou l’offrir à plus grande échelle. Ce processus comprend quatre phases :

1. Implication initiale (pourquoi changer?) : Dans cette phase, le médecin conseil en santé publique ou un directeur médical et une infirmière enseignante présentent les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH et les changements proposés à la haute direction de chaque établissement. On leur fournit aussi des données de référence dans leur domaine de programme (s’ils effectuent du dépistage). Le but de cette phase est d’obtenir l’appui des responsables et de repérer les « champions » de l’initiative dans l’établissement ainsi qu’un coordonnateur pour la mise en œuvre.
2. Préparation de l’établissement (comment mettrons-nous le changement en œuvre?) : Dans cette phase, les infirmières enseignantes et le gestionnaire de projet travaillent directement avec le personnel de première ligne de l’établissement pour comprendre la nature unique de ce dernier et le déroulement actuel du travail et déterminer la meilleure façon d’intégrer le changement aux activités existantes. Ils cernent également les défis et les outils de soutien nécessaires.
3. Lancement (quand commençons-nous?) : Dans cette phase, les infirmières enseignantes offrent un soutien direct (selon le besoin) le jour où l’équipe décide d’instaurer le changement.
4. Surveillance et visite des établissements (comment nous débrouillons-nous?) : Dans cette phase, les infirmières enseignantes reprennent contact avec chaque équipe et leur fournissent un rapport d’étape indiquant le nombre de tests effectués et le nombre de diagnostics positifs obtenus comparativement aux données de référence sur le dépistage (si elles existent). On visite les établissements en vue de cerner et d’essayer de surmonter tout autre obstacle susceptible d’entraver l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. Lors des visites, les infirmières enseignantes font aussi part des pratiques exemplaires utilisées par d’autres programmes qui ont instauré le dépistage avec succès dans leur établissement.

Implication initiale

Avant de mener chaque établissement à instaurer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH, il était essentiel d’obtenir l’appui de leur direction médicale et opérationnelle quant aux changements à apporter dans chaque programme. Le responsable de la pratique clinique et le médecin conseil en santé publique demandent à présenter les buts et objectifs du projet STOP et les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH, décrivent l’initiative et l’échéancier connexe et tentent d’obtenir l’appui des gestionnaires cliniques et opérationnels.

Communiquer le soutien de la direction de l’établissement au personnel de ce dernier est la clé de l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans certains milieux. Par exemple, après avoir fait face à une certaine résistance de la part des établissements de soins primaires de Vancouver Coastal Health, on a déterminé qu’une politique d’orientation provenant de la haute direction était nécessaire pour obtenir l’appui de tous les cliniciens, dont certains se montraient réticents face au changement. Les directeurs médicaux et opérationnels des établissements de soins primaires de Vancouver Coastal Health ont ensuite envoyé à tous les cliniciens une note de service décrivant brièvement les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH et confirmant leur appui à cette initiative, ce qui a permis de diminuer la réticence au changement.

Préparation de l’établissement

Une fois qu’on a obtenu le soutien de la direction et que l’équipe de dépistage ciblé a abordé toutes les préoccupations possibles, l’équipe organise au moins un atelier d’information pour tout le personnel. Lors de cette présentation, le médecin conseil en santé publique et l’infirmière enseignante font le point sur les progrès réalisés dans le dépistage, le traitement et le pronostic du VIH, et sur le soutien communautaire offert aux personnes vivant avec le VIH. Le médecin conseil en santé publique présente ensuite les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH et la façon dont cette offre a été mise en œuvre dans certaines régions des États-Unis et au Royaume-Uni. S’appuyant sur des données locales, l’infirmière enseignante démontre comment certains cas demeurent non diagnostiqués à Vancouver; elle fournit également une analyse des tendances observées dans les données sur le dépistage dans l’établissement entre 2009 et la date de la première rencontre (si des tests de dépistage ont déjà été effectués).

Enfin, l’infirmière enseignante présente des exemples d’outils et de ressources disponibles pour aider les établissements à instaurer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. Veuillez consulter la section Matériel du programme pour de plus amples renseignements sur ces outils. Pendant l’atelier, on encourage le personnel à choisir un système d’aide-mémoire qui fonctionnerait bien pour leur établissement. Parmi les outils souvent sélectionnés et utilisés à cette fin, citons un autocollant ou un timbre vert sur les demandes d’analyses de laboratoire, deux ensembles de demandes d’analyses de laboratoire précochées et vierges, des modifications aux systèmes de dossiers médicaux électroniques pour y inclure des demandes de prélèvements sanguins aux fins de dépistage du VIH, et des changements aux formalités d’admission ou aux ordres permanents.

L’infirmière enseignante effectue toujours un suivi auprès des responsables cliniques et passe en revue les décisions prises lors de la réunion du personnel, y compris les types de ressources dont l’équipe de dépistage ciblé a besoin – par ex., affiches ou dépliants d’information à l’intention des patients – et la date choisie par l’établissement pour la mise en œuvre. Ainsi, les responsables cliniques savent que l’infirmière enseignante est disponible pour tout soutien additionnel. L’infirmière enseignante effectue un autre suivi pendant la première semaine de la mise en œuvre et offre tout soutien additionnel nécessaire.

Surveillance et visite des établissements

Trois mois après l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH (dont il est question plus haut), l’infirmière enseignante visite l’établissement et examine les changements survenus dans le dépistage. Elle encourage également le personnel à discuter des obstacles qu’il reste à vaincre pour mettre en œuvre l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans leur établissement et des facteurs qui ont facilité cette intégration.

Lors de ces réunions, on partage aussi  les pratiques exemplaires d’autres établissements, par exemple : la distribution, par le personnel administratif, d’une liste de questions (et réponses) fréquentes sur le dépistage du VIH à tous les patients; l’apposition de notocollants colorés sur les dossiers médicaux demandant « Avez-vous offert un test de dépistage du VIH à votre client aujourd’hui? » Dans une clinique de traitement des dépendances, les formulaires d’admission incluent une question sur le dernier test de dépistage du VIH subi par le patient. Les cliniques dotées d’un laboratoire sur place font participer les techniciens en laboratoire et les infirmières auxiliaires autorisées à l’initiative, ce qui procure un filet de sécurité supplémentaire. Ces professionnels peuvent vérifier les demandes d’analyses de laboratoire pour s’assurer qu’un test de dépistage du VIH a été offert et, s’il l’a été, s’assurer que le client n’a pas d’autres questions.

Utiliser les ressources pour faciliter la mise en œuvre

L’équipe de dépistage ciblé a élaboré de nouvelles ressources et en a adapté d’autres à l’intention des cliniciens dans le but de faciliter l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. Ces ressources comprennent un modèle abordant la fréquence de dépistage recommandée pour les populations à forte prévalence d’infection au VIH, des exemples d’aide-mémoire pour les demandes d’analyses de laboratoire, une liste de questions/réponses fréquentes (FAQ) sur l’offre systématique de tests de dépistage du VIH à l’intention des fournisseurs de soins primaires, et une liste de questions/réponses fréquentes sur le VIH et le dépistage à l’intention des patients. Vous trouverez ces ressources et d’autres matériels dans la section Matériel du programme de la présente étude de cas. On a également offert aux cliniciens du matériel de la campagne « It’s Different Now ».  Pour plus de renseignements sur cette campagne, veuillez consulter l’étude de cas « It’s Different Now. »

Ateliers et formation sur le dépistage du VIH

L’équipe de dépistage ciblé organise régulièrement des ateliers sur le dépistage du VIH pour tous les cliniciens travaillant dans la région desservie par Vancouver Coastal Health afin d’améliorer leurs capacités à offrir des tests de dépistage. Lors de ces ateliers, l’équipe aborde les notions fondamentales du VIH et les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage; elle offre aussi une formation pratique sur l’utilisation des tests de dépistage rapide aux points de service. Elle aborde également les lignes directrices sur le counseling avant et après le test et indique comment arrimer les personnes nouvellement diagnostiquées à des services de soins et de soutien. Ces ateliers, qui peuvent durer d’une heure à deux jours, sont adaptés en fonction de l’expérience et des objectifs d’apprentissage des cliniciens.

Mise en œuvre du dépistage du VIH dans les établissements (lancement)

Offrir un test de dépistage du VIH

Le dépistage du VIH est offert de façon systématique lors des rendez-vous entre fournisseur et patient, au moment que le fournisseur juge le plus approprié. Les tests sont offerts par une infirmière, une infirmière praticienne ou un médecin. Cette offre n’écarte cependant pas l’importance du dépistage demandé par le patient ou fondé sur les risques, qui continue de faire partie des soins de santé à Vancouver.

Dans plusieurs établissements, les cliniciens ont également l’option d’offrir le dépistage aux points de service quand cela est cliniquement approprié.

Établissements où l’offre de tests de dépistage du VIH différait de la procédure habituelle

Cliniques d’avortement

Dans les cliniques d’avortement, c’est le conseiller plutôt qu’une infirmière ou un médecin qui offrait le test de dépistage du VIH. Cette décision a été prise parce que les femmes ne rencontrent habituellement pas leurs fournisseurs avant l’avortement. On estimait qu’offrir le test de dépistage du VIH pendant le counseling préliminaire était ce qui convenait le mieux dans ce contexte.

Services de traitement des dépendances

Certaines équipes de services de traitement des dépendances ont choisi d’offrir le test de dépistage du VIH à l’accueil, pendant que le client remplit d’autres formulaires d’évaluation. Cette façon de faire permet au travailleur à l’accueil d’avoir une discussion préliminaire approfondie, en se servant de la liste de questions/réponses fréquentes sur le dépistage du VIH élaborée à l’intention des patients.

Lorsqu’on obtient un résultat positif, le counseling après test est effectué par une infirmière autorisée, une infirmière praticienne ou un médecin.

Diagnostic et arrimage à des soins

Les établissements qui ont instauré l’offre systématique de tests de dépistage du VIH n’ont pas tous la même expérience quand il s’agit d’offrir du counseling après le test et d’effectuer un suivi de santé publique, ni les mêmes connaissances sur les services de lutte contre le VIH qui existent à Vancouver, ce qui limite la capacité de certains fournisseurs d’offrir des services complets de diagnostic, de suivi et d’arrimage à des soins.

L’équipe d’intervention de proximité de STOP et l’équipe de la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health constituent deux ressources dont le personnel possède les compétences nécessaires pour appuyer et faciliter le diagnostic et l’arrimage à des soins pour les cliniciens et les patients.

Soins primaires, cliniques sur place dans les projets de logements et les cliniques pour jeunes

Les cliniciens travaillant dans les centres de soins de santé primaires possèdent souvent une vaste expérience en diagnostic du VIH et en arrimage à des soins. De nombreuses cliniques de soins primaires sont également dotées de médecins habitués à soigner des personnes vivant avec le VIH. Pour les patients qui reçoivent leur diagnostic dans ces établissements, la transition vers des soins peut se faire de façon homogène puisque le dépistage, le diagnostic et le traitement s’effectuent tous au même endroit. Les cliniciens qui ont besoin d’encadrement ou d’un soutien individuel peuvent y avoir accès par l’entremise de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, dont les infirmières offrent des conseils par téléphone et peuvent se rendre à la clinique pour aider à poser un diagnostic.

Services liés à la santé mentale et à la dépendance

Dans le cas des services liés à la santé mentale et à la dépendance où les cliniciens ont peut-être une expérience limitée en diagnostic du VIH ou en arrimage à des soins, les services de suivi peuvent être confiés à l’équipe d’intervention de proximité du projet STOP. Lorsqu’un test s’avère positif, une infirmière de l’équipe rencontre le clinicien, discute du client et de ses besoins et détermine vers quel établissement l’aiguiller pour des soins primaires.

Le diagnostic est habituellement posé par le clinicien qui effectue le test et par l’infirmière. Cependant, une fois le diagnostic posé, c’est l’équipe d’intervention de proximité de STOP qui assure le suivi de santé publique, la recherche des contacts et les soins primaires jusqu’à ce que le patient soit solidement arrimé à des soins primaires pour le VIH. Une fois qu’on a élaboré un régime de soins pour le patient, on en informe le clinicien qui a effectué le dépistage, avec le consentement du patient.

Cliniques d’avortement

Dans les cliniques d’avortement, le soutien pour le diagnostic et le suivi est offert par l’entremise du Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique (BCCDC). Les patientes ne maintiennent habituellement pas une relation continue avec le fournisseur qui effectue l’avortement, donc le BCCDC, qui entretient déjà une relation avec les cliniques d’avortement de Vancouver pour les suivis liés à la chlamydia et la gonorrhée, assure le suivi en santé publique, la recherche de contacts ainsi que l’arrimage à des soins.

Événements de dépistage dans les communautés des Premières nations

Dans le cadre de l’initiative de dépistage ciblé, l’équipe est entrée en contact avec plusieurs communautés des Premières nations situées dans la région desservie par Vancouver Coastal Health afin de renforcer les capacités des infirmières à offrir le dépistage aux points de service et des tests de dépistage standard en laboratoire. L’équipe a également travaillé avec des organismes autochtones en ville, comme la Vancouver Native Health Society et le Aboriginal Wellness Program afin d’améliorer l’accès au dépistage pour les clients autochtones habitant en dehors des réserves.

Implication

De façon générale, les membres de l’équipe de dépistage ciblé facilitent la mise en œuvre du dépistage du VIH dans les communautés des Premières nations en participant à des journées de bien-être ou à des foires sur la santé. Ces événements servent habituellement d’activités de lancement pour l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans une clinique pour jeunes ou un centre de santé déjà existants. Le fait d’intégrer le dépistage du VIH à un modèle de bien-être peut rehausser la confidentialité et réduire la stigmatisation pour les membres de la communauté en normalisant le dépistage et en le présentant comme un élément important des soins de santé.

Au lieu que ce soit les infirmières enseignantes de l’équipe de dépistage ciblé qui dirigent cette initiative et entrent en contact avec les responsables des communautés des Premières nations et les professionnels de la santé, ce sont souvent des infirmières de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) (maintenant l’Autorité sanitaire des Premières nations ou ASPN) et du Aboriginal Engagement Office (bureau de l’implication des Autochtones) de Vancouver Coastal Health qui dirigent les discussions sur l’élargissement des occasions de dépistage. L’équipe ne se rend jamais dans les réserves sans avoir préalablement reçu une invitation et sans consulter les responsables autochtones de la communauté.

Avant de se rendre dans ces communautés, l’équipe consulte Chee Mamuk – le programme des Autochtones du BCCDC – afin d’obtenir leurs conseils et leur leadership sur la réceptivité de la communauté. Lorsque c’est possible, l’équipe collabore avec Chee Mamuk, le BCCDC et la DGSPNI à la mise en œuvre du dépistage du VIH dans les communautés des Premières nations. Avant la mise en œuvre, l’équipe s’assure qu’une formation préliminaire et des activités de réduction de la stigmatisation sont offertes.

Une fois les bases jetées, le responsable clinique, une infirmière enseignante, des infirmières de la DGSPNI et souvent de Chee Mamuk se rendent dans la communauté. Avant l’événement, l’équipe est présente pour encadrer les infirmières dans les réserves et leur montrer comment offrir les tests de dépistage du VIH et comment effectuer des analyses sanguines traditionnelles et aux points de service. Aux foires sur la santé, on offre aux membres de la communauté un test de dépistage standard en laboratoire ou un test de dépistage au point de service, selon ce qui semble le plus approprié en fonction des commentaires formulés par la communauté.

Étendre le dépistage du VIH à d’autres milieux

En plus des établissements de santé et de services sociaux, l’équipe de dépistage ciblé a offert le dépistage à d’autres endroits, notamment les saunas et les lieux d’échanges sexuels extérieurs fréquentés par les hommes gais, afin d’offrir plus d’options en matière de dépistage à ce groupe et aux autres hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes. L’équipe a aussi organisé des événements spécifiquement à l’intention des étudiants universitaires et des fournisseurs de soins qui les desservent.

Pour plus de renseignements sur ces initiatives, veuillez consulter l’élément de programme sur le projet de dépistage dans les saunas et les unités mobiles.

Prochaines étapes

L’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les endroits susmentionnés et ailleurs est maintenant pratique courante à Vancouver. L’équipe de dépistage ciblé travaille en étroite collaboration avec les services et les cliniques qui ont instauré l’offre systématique de tests de dépistage en vue de l’intégrer encore davantage à leur éventail de services courants et d’étendre l’initiative à de nouveaux établissements.

Ressources requises

Ressources humaines

1. Infirmières enseignantes : 1,5 ETP. Elles dispensent de l’éducation et de la formation et offrent un soutien de suivi aux cliniciens et aux services qui adoptent l’initiative. Elle pourvoient en personnel les cliniques de dépistage.
2. Responsable de la pratique clinique : 0,5 ETP. Il supervise les aspects cliniques, l’orientation des politiques, l’implication des responsables supérieurs et la gestion de projet des activités de l’équipe.
3. Gestionnaire de projet : 0,5 ETP. Il aide au déroulement du travail dans chaque établissement; fournit une structure pour la gestion de projet; fournit une aide pour l’évaluation et les bilans, les processus de laboratoire et la restructuration des systèmes.
4. Soutien administratif : 1,0 ETP. Cette personne fixe les réunions pour le médecin conseil en santé publique, les médecins responsables et les éducatrices. Elle effectue un suivi après les réunions en envoyant des FAQ et autres ressources aux établissements par la poste. Elle commande les fournitures et s’occupe de la logistique pour les séances éducatives.
5. Médecin conseil en santé publique et médecins responsables : 0,1 ETP. Ils fournissent des arguments cliniques pour les premières séances d’implication; aident à convaincre les établissements réticents; approuvent les documents et fournissent des directives cliniques.
6. Des responsables cliniques et opérationnels impliqués dans chaque établissement.

Autres

1. Un solide système de suivi de santé publique et d’arrimage à des soins, à la fois fiable et souple, qui permet de répondre efficacement aux demandes provenant de cliniciens qui veulent obtenir un soutien pour le diagnostic et l’arrimage à des soins.
2. Une solide infrastructure pour le traitement, les soins et le soutien des personnes vivant avec le VIH.

Défis

• Charge de travail des cliniciens. L’offre systématique de tests de dépistage du VIH crée de lourdes contraintes de temps pour des cliniciens déjà débordés. L’équipe de dépistage ciblé travaille de près avec ses partenaires en vue de réduire le temps nécessaire au dépistage, mais cela demeure un obstacle.
• Nouvelles initiatives cliniques. En soins primaires, de nouvelles initiatives cliniques sont mises en œuvre à intervalles de quelques mois; il est donc difficile de maintenir l’élan d’une seule initiative comme le dépistage systématique du VIH.

Évaluation du programme

Évaluation de l’établissement

Chaque établissement qui décide d’offrir des tests de dépistage de façon systématique est évalué d’après les critères suivants : nombre de tests effectués, nombre de résultats positifs, pourcentage de résultats positifs et changement de pourcentage dans les volumes de dépistage depuis la mise en œuvre. Tous les établissements reçoivent aussi une fiche de rendement trimestrielle indiquant les progrès réalisés. Cette fiche de rendement – qu’on peut voir dans la section Matériel du programme – indique le nombre de tests de laboratoire effectués, le nombre de tests rapides effectués et le nombre de résultats positifs obtenus. Ces rapports comprennent également le nombre total de nouveaux diagnostics de séropositivité déclarés dans la région desservie par Vancouver Coastal Health depuis juillet 2010. Les établissements qui n’ont eu aucun diagnostic positif peuvent ainsi constater que l’accès amélioré au dépistage a une incidence sur le nombre de nouveaux diagnostics.

En date de février 2013, on a pu observer une augmentation de 57 p. cent du nombre de tests de dépistage du VIH dans tous les établissements. Le taux global de résultats positifs est de 0,4 p. cent, bien supérieur au seuil¹ de coût-efficacité établi pour une initiative de dépistage systématique du VIH. Ce sont les cliniques de soins de santé primaires qui affichent le pourcentage de résultats positif le plus élevé (0,5 p. cent).

On recueille aussi des données sur le stade de la maladie au moment du diagnostic, des données sociodémographiques sur les personnes nouvellement diagnostiquées et des données sur le temps requis pour arrimer une personne à des soins en vue de déterminer dans quelle mesure le projet STOP de Vancouver réussit à poser des diagnostics en temps opportun et à arrimer efficacement les patients à des soins – deux objectifs du projet STOP HIV/AIDS.

Évaluation de l’équipe

L’efficacité des services de l’équipe de dépistage ciblé est évaluée à l’aide de questionnaires que remplit le personnel des établissements. Ces sondages servent à évaluer les outils qu’utilise l’équipe ainsi que le soutien qu’elle offre.

L’équipe anime également des groupes de discussion où le personnel des établissements qui ont adopté l’offre systématique de tests de dépistage du VIH est invité à réfléchir à la façon dont l’initiative a été accueillie par les patients et le personnel, ainsi qu’à leur état de préparation à offrir le dépistage du VIH, aux défis et aux avantages du dépistage aux points de service, aux obstacles continus à la mise en œuvre et aux recommandations qu’il pourrait faire aux autres établissements qui commencent à offrir des tests de dépistage du VIH.

1. Walensky RP et coll., « Routine human immunodeficiency virus testing: An economic evaluation of current guidelines », American Journal of Medicine, vol. 118, (2005), pp. 292 à 300. Disponible à l’adresse : http://www.avpivnik.ru/works/aids/aids_pdf_202.pdf

Leçons tirées

1. Impliquer les responsables. L’appui des responsables de l’établissement est essentiel à l’instauration du dépistage systématique. Les responsables communiquent le message sur le dépistage du VIH à tout le personnel; de cette façon, on s’assure que le changement sera pleinement assumé par la clinique ou le programme.
2. Fournir des directives claires. Dans les centres de soins de santé primaires, des directives claires – y compris la date de mise en œuvre (le 15 juillet 2012) – sur l’instauration du dépistage du VIH ont été envoyées à tout le personnel. Les directives indiquaient aussi clairement ce à quoi les responsables s’attendaient des centres de soins de santé primaires (c.-à-d., que tous les patients subissent un test dans les 18 mois suivant la mise en œuvre), ce qui a sans doute facilité l’implantation de l’initiative. Dans le cas des services liés à la santé mentale et à la dépendance, où aucune directive claire n’avait été donnée, l’instauration du dépistage systématique a été plus lente.
3. Présenter des arguments convaincants. Les présentations faites au personnel par le médecin conseil en santé publique et les infirmières enseignantes sur les raisons motivant le dépistage systématique du VIH sont très importantes pour promouvoir l’instauration de ce dernier dans de nombreux services.
4. Fournir un soutien compétent aux cliniciens à toutes les étapes du processus.  Les infirmières enseignantes mettent l’accent sur le fait qu’il faut partager les responsabilités liées au dépistage et au diagnostic du VIH et à l’arrimage à des soins. L’équipe d’intervention de proximité de STOP est disponible tout au cours du processus de mise en œuvre et, en cas de résultat positif, un système à la fois solide, fiable et souple est en place pour faciliter la transition entre le diagnostic et les soins, tant pour les fournisseurs que pour les patients.
5. Se préparer à faire face à la réticence. Dans les établissements où le dépistage n’était pas chose courante avant l’avènement de l’initiative, la mise en œuvre du dépistage systématique pose un plus grand défi et se fait plus lentement que dans les soins primaires.

Matériel du programme

• Modèle triangulaire pour le dépistage du VIH
• Recommandations quant au dépistage du VIH chez les membres des populations de la Colombie-Britannique où il y a une forte pré
• Échelle de priorités
• Liste de vérification pour la mise en œuvre du dépistage du VIH dans les milieux communautaires et de soins primaires
• Formulaires de réquisition de prélèvements en laboratoire
• Dépistage systématique dans le domaine des soins primaires : FAQ
• Le dépistage du VIH : Feuille de suivi à l’intention des médecins
• Fiche de rendement pour le dépistage
• Sondage d’évaluation : sites ciblés pour le dépistage

Coordonnées

Pour plus de renseignements sur le programme, veuillez communiquer avec :

Meaghan Thumath
Chef des initiatives cliniques liées au VIH/sida
Vancouver Coastal Health
604-314-8906

Introduction au projet STOP HIV/AIDS

Le projet « Seek and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS » ou STOP était un projet pilote de quatre ans (2010-2013) financé par le gouvernement de la Colombie-Britannique à un coût de 48 millions de dollars. Ce projet visait à améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH et à réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH en adoptant une approche proactive en matière de santé publique pour repérer les personnes vivant avec le VIH, les arrimer à des programmes de soins et de traitement du VIH et les aider à suivre leurs programmes de soins. Le projet visait aussi à rehausser l’expérience des personnes vivant avec le VIH ou le sida dans toutes leurs interactions avec les services sociaux et de santé et à améliorer de façon considérable l’arrimage et l’implication dans tout le continuum des services de prévention, de dépistage, de diagnostic, de soins, de traitement et de soutien liés au VIH.

Le projet STOP a été mis en œuvre à Vancouver et à Prince George. Il regroupait de nombreux programmes distincts et interreliés menés dans des cliniques, des hôpitaux ou en milieu communautaire, ainsi que des programmes axés sur les politiques mis sur pied grâce à la collaboration d’un nombre important d’intervenants. À Vancouver, les organismes Vancouver Coastal Health et Providence Health Care ont joint leurs forces pour créer le Vancouver Project. Ce partenariat a permis aux deux organismes de partager les tâches de gouvernance, de financement et de production de rapports pour plusieurs des initiatives menées à Vancouver entre 2011 et 2013.

Dans le cadre de son engagement à élargir l’accès au dépistage et au diagnostic du VIH, les responsables du projet STOP de Vancouver ont instauré des tests de dépistage rapide offerts de façon systématique dans les services cliniques qui desservent des clients qui courent peut-être un risque plus élevé d’infection au VIH que l’ensemble de la population. Parmi ces services, notons les centres de soins de santé primaires, les services liés à la santé mentale et à la dépendance, les cliniques pour jeunes et les cliniques d’avortement, les logements supervisés, les communautés des Premières nations et le système judiciaire. Ils y sont parvenus en offrant de la formation et un soutien continu aux cliniciens qui passent d’un modèle fastidieux de counseling préliminaire fondé sur le risque à un modèle de dépistage systématique fondé sur le risque.