En quoi consiste le programme?
La Clinique de prévention du VIH est un service exhaustif et interprofessionnel de prévention du VIH situé dans la Clinique d’immunodéficience de l’Hôpital Général de Toronto, à Toronto, en Ontario. La Clinique d’immunodéficience se spécialise en soins VIH et accueille la Clinique de prévention du VIH.
Cette clinique fournit :
- De la prophylaxie post-exposition professionnelle ou non professionnelle (PPE) aux personnes ayant été exposées au VIH
- De la prophylaxie pré-exposition (PrEP) aux personnes à risque élevé continu de contracter le VIH
- Du soutien et du counseling continus en santé mentale ainsi que de l’aiguillage vers les autres ressources communautaires pour les personnes visitant la clinique pour avoir accès à la PPE ou la PrEP
- Des soins pour les personnes qui ne suivent pas un traitement de PrEP, mais qui l’envisagent pour les aider à demeurer séronégatifs
- Du soutien pour effectuer la transition directe à des soins VIH pour les personnes ayant obtenu un diagnostic positif au VIH
La Clinique de prévention du VIH propose des services aux personnes à risque élevé de contracter le VIH, peu importe leur âge, leur origine, leur sexe ou leurs activités à risque pour le VIH.
Raison d'être du programme
À la fin de 2011, avant l’ouverture de la Clinique de prévention du VIH, quelques leaders dans le domaine des soins VIH de Toronto ont reconnu qu’une clinique fournissant des services exhaustifs en prévention du VIH, notamment la prestation de la PPE et de la PrEP, pourrait jouer un rôle crucial pour aider à aborder tant les nouvelles infections au VIH que le besoin non satisfait pour de nouveaux services de prévention biomédicale du VIH à Toronto.
La Clinique d’immunodéficience de l’Hôpital Général de Toronto était bien outillée pour répondre au besoin de services de prévention biomédicale du VIH. L'hôpital étant situé dans une zone de la ville où de nombreuses personnes sont à risque élevé de contracter une infection au VIH. Même si la Clinique d’immunodéficience jouait auparavant un rôle limité dans la prévention du VIH, elle possédait tout de même une vaste expérience pour offrir, sans porter de jugement, des soins de qualité supérieure aux personnes vivant avec le VIH et elle était bien organisée pour incorporer la prévention à sa gamme de services.
Mise en œuvre du programme
La Clinique de prévention du VIH exerce ses activités au sein d’une clinique interprofessionnelle spécialisée en VIH de l’Hôpital Général de Toronto. Ce dernier fait partie d’un groupe de quatre hôpitaux appelé le Réseau universitaire de santé. L’équipe de la Clinique de prévention du VIH, qui est ouverte une à deux journées par semaine, comprend un médecin spécialisé en VIH, trois infirmières, deux travailleurs sociaux et elle a accès à un psychiatre et un pharmacien qui sont associés à la Clinique d’immunodéficience.
La Clinique de prévention du VIH est spécifiquement conçue pour être une clinique spécialisée où les clients peuvent avoir accès à plusieurs spécialistes en prévention biomédicale et psychosociale du VIH au même endroit. Le fait d’avoir dans une même clinique différents types de fournisseurs de soins, qui sont tous des spécialistes en PrEP, PPE et prévention du VIH fait partie intégrante de ce service.
L’un des objectifs de la clinique vise à réduire les obstacles pour obtenir des services. Elle essaie donc d’atteindre cet objectif en maintenant une politique privilégiant un délai d’attente court ou sans délai d’attente pour les clients (ce qui veut dire qu’il n’y a pas ou très peu d’attente lorsque le client se présente à la clinique).
Aiguillage et participation de la communauté
Services d’urgence : principale source d’aiguillage pour la PPE
Généralement, les personnes qui se rendent à la Clinique de prévention du VIH pour obtenir de la PPE ont été aiguillées par un service d’urgence local, et tout particulièrement d’un service d’urgence faisant partie du Réseau universitaire de santé.
La Clinique de prévention du VIH a fait participer chaque service d’urgence du Réseau universitaire de santé afin de simplifier leur processus pour obtenir la PPE en utilisant un protocole de PPE. Le protocole de PPE comporte des directives très claires concernant ce qui doit être fait lorsqu'une personne présente une exposition possible au VIH, y compris quels tests doivent être prescrits et quels médicaments doivent être administrés. Le protocole indique que le client doit être directement aiguillé vers la Clinique de prévention du VIH. L’aiguillage direct aide à s’assurer que le patient obtient un suivi pour ses soins après avoir quitté le service d’urgence.
Le protocole de PPE simplifié et l’intervention de proximité mis en œuvre par le médecin de la Clinique de prévention du VIH à l’intention de ces services d’urgence permettent aux médecins des services d’urgence de Toronto d’offrir la PPE de façon incroyablement facile. De plus, les médecins de l’urgence savent que lorsqu’un client sous PPE quitte le service d’urgence, il continuera de recevoir des soins.
Le médecin de la Clinique de prévention du VIH fait participer les services d’urgence de façon régulière, compte tenu du roulement des effectifs au sein de ces services.
Cliniques de santé sexuelle et cliniques de soins primaires : principale source d’aiguillage pour la PrEP
Les personnes aiguillées vers la Clinique de prévention du VIH proviennent souvent des cliniques de santé sexuelle et de soins primaires. Le médecin spécialisé en VIH et les travailleurs sociaux de la clinique ont effectué beaucoup d’interventions de proximité et offert de l’éducation aux fournisseurs de services des cliniques de santé sexuelle et de soins primaires. Cette sensibilisation a mis de l’avant la bonne réputation de la Clinique d’immunodéficience de l’Hôpital Général de Toronto afin de faire la promotion des services exhaustifs et sans jugement de la Clinique de prévention du VIH.
Comme pour les services d’urgence, on fournit aux fournisseurs de soins de ces sites un processus d’aiguillage simple qui leur permet de diriger très facilement leurs patients à la Clinique de prévention du VIH. La sensibilisation faite auprès de ces fournisseurs par un collègue médecin et (ou) un travailleur social a joué un rôle très important dans le succès que connaît la clinique. Les fournisseurs en santé sexuelle et en soins primaires répondent bien à la sensibilisation effectuée par d’autres fournisseurs de soins.
Lorsqu’un client est aiguillé par un fournisseur de soins, le client communique lui-même avec la Clinique de prévention du VIH pour prendre un rendez-vous.
Services généraux offerts à la Clinique de prévention du VIH
La Clinique de prévention du VIH offre des services holistiques à tous les clients et ils ne se limitent pas aux services de prévention du VIH, comme la PPE et la PrEP. Même si on y réfère les clients parce que ces derniers pourraient bénéficier de la PPE et de la PrEP, la clinique offre également d’autres services de soins appropriés. L’équipe effectue le dépistage et immunise contre l’hépatite A et B; offre des tests de dépistage de l’hépatite C; examine les clients pour déceler tout autre trouble de santé courant et coordonne les services avec les autres fournisseurs de soins pertinents dans les domaines de la santé mentale et de la toxicomanie.
L’un des objectifs de la clinique consiste à présenter le moins d’obstacles possible. Lorsqu’un client visite la clinique pour son premier rendez-vous, il n’attend généralement pas plus que quelques minutes avant de consulter un médecin et une infirmière. Ce délai d’attente réduit au minimum est considéré comme un élément important de la culture et de l’ambiance de la Clinique de prévention du VIH. Le personnel est sympathique et essaie de minimiser le stress pouvant être ressenti lors d’un rendez-vous.
La Clinique de prévention du VIH fournit aux clients plusieurs services sur place, des services qui seraient normalement offerts dans d’autres cliniques/sites de soins de santé, notamment les prises de sang, les tests d’urine et les prélèvements pour le test de diagnostic des infections transmissibles sexuellement (ITS).
En outre, la clinique comprend une pharmacie qui permet d’avoir accès immédiatement aux médicaments pour la PPE et la PrEP, ce qui signifie que le client n'a pas à avoir une conversation avec un pharmacien externe au sujet des médicaments et de la raison pour laquelle il les prend, réduisant ainsi un des obstacles pour obtenir la PPE et la PrEP.
Le personnel de la clinique, y compris le médecin spécialisé, s’engage à consacrer autant de temps que nécessaire aux clients, une caractéristique unique pour une clinique de santé achalandée.
Soutien psychosocial à la Clinique de prévention du VIH
Tant les clients sous PPE que ceux sous PrEP peuvent obtenir des services de soutien psychosocial offerts par deux travailleurs sociaux de la Clinique de prévention du VIH. Le soutien psychosocial inclut du counseling pour la santé mentale et l’utilisation de drogues ou d’alcool, du counseling pour les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH, du counseling pour des problèmes relationnels et du soutien pour d’autres problèmes liés ou non au VIH.
Sensibilisation par l’éducation
Outre le mandat de la clinique d’offrir des services exhaustifs de prévention du VIH pour les personnes à risque de contracter le VIH, le personnel de la clinique s’efforce d’offrir de l’éducation aux médecins au sujet de l’offre de la PPE et de la PrEP. Plus précisément, la clinique s’efforce de renseigner les médecins en soins primaires quant à leur rôle dans la fourniture de la PPE et de la PrEP et le soutien à offrir en prévention du VIH auprès des communautés à risque élevé. Le but ultime de cette sensibilisation par l’éducation est de fournir des services décentralisés de prévention biomédicale du VIH à l’extérieur de l’Hôpital Général de Toronto.
Services liés à la PPE
Lorsqu’une personne se présente à un service d’urgence avec une exposition potentielle récente au VIH et qu’elle est évaluée pour recevoir de la PPE, cette dernière prend la première dose au service d’urgence et quitte avec une ordonnance pouvant aller jusqu’à une semaine de médicaments pour la PPE. Le personnel demande au client de continuer à prendre ses médicaments de PPE en attendant son rendez-vous à la Clinique de prévention du VIH. La Clinique de prévention du VIH reçoit les coordonnées du client dirigé et le voit dans la semaine.
Lorsqu’un client sous PPE visite la Clinique de prévention du VIH, il subit une évaluation interprofessionnelle de ses besoins. Le médecin spécialisé en VIH le renseigne en détail sur la PPE, la prévention et la transmission du VIH. Le médecin spécialisé en VIH et l’infirmière évaluent les besoins cliniques liés au VIH du client, ce qui comprend d’écouter son histoire d’exposition potentielle au VIH et de déterminer si le client devrait continuer à être sous PPE. Ils évaluent également si le client présente d’autres troubles ou problèmes de santé, comme des maladies évitables grâce à la vaccination et des ITS. Enfin, l’infirmière ou le médecin discute avec le client de sa capacité à couvrir les coûts associés à la PPE pour tout le mois. Si la personne est incapable d’assumer cette dépense, un travailleur social l’aide à développer une stratégie pour s’assurer qu’elle peut avoir accès aux médicaments (voir ci-dessous).
L’infirmière ou le médecin effectue également une première évaluation non clinique et aiguille le client ayant besoin de soutien psychosocial vers l’un des travailleurs sociaux de l’équipe. Ce dernier réalise une évaluation plus poussée de la santé mentale du client, fournit du counseling à court terme et dirige le patient vers d’autres services communautaires et de santé mentale, tels que des programmes de traitement des dépendances, le cas échéant.
Les clients sont censés revenir pour des rendez-vous de suivi lorsque le traitement d’un mois de la PPE est terminé. Ils sont également censés revenir quatre mois et six mois après la fin du traitement de 30 jours de PPE. La plupart des clients reviennent pour ces rendez-vous de suivi au cours desquels ils subissent un test de dépistage du VIH et des ITS ainsi que des évaluations générales de santé mentale avec aiguillage au besoin.
Transition vers la PrEP
Lors des visites de suivi de la PPE, le médecin spécialisé en VIH évalue le client pour la PrEP. Si la PrEP semble être une bonne option de prévention du VIH pour le client, ce dernier et le médecin discutent de la possibilité de commencer la PrEP. La clinique a permis à de nombreux clients admissibles de passer de la PPE à la PrEP. Dans certains cas, lorsqu’un client est admissible à la PrEP, mais qu’il ne souhaite pas la suivre, le médecin spécialisé en VIH continue souvent à le rencontrer (tous les trois mois environ) afin de poursuivre la conversation au sujet de la PrEP et de la prévention du VIH et de soutenir sa santé mentale et physique.
Services liés à la PrEP
Les patients souhaitant suivre un traitement de PrEP rencontrent d’abord une infirmière et un médecin pour subir un examen physique de base, y compris un test de dépistage du VIH et des ITS et avoir une discussion au sujet de leur risque de contracter le VIH et les raisons pour lesquelles ils veulent être sous PrEP.
Les clients peuvent être considérés comme de bons candidats pour la PrEP s’ils présentent l’un ou l’autre des facteurs de risque suivants :
- ils ont eu des relations sexuelles avec un partenaire séropositif
- ils ont récemment été infectés par une ITS
- ils ont plusieurs partenaires sexuels et un historique d’utilisation irrégulière du condom ou ne l’utilise pas
- ils sont actuellement des travailleurs ou travailleuses du sexe
- ils ont eu plusieurs séries de traitement de PPE
Lors du premier rendez-vous, le médecin renseigne en détail le client au sujet de la PrEP, la transmission et la prévention du VIH. Lorsque le client est considéré comme un bon candidat pour la PrEP, l’infirmière discute avec lui de sa capacité à payer pour le traitement. Si la personne est incapable de payer pour la PrEP d’elle-même, l’un des travailleurs sociaux l’aide à développer une stratégie pour s’assurer qu’elle peut avoir accès aux médicaments (voir ci-dessous).
Si la PrEP convient au client — comme l’ont déterminé l’équipe de soins et le client —, le client obtient une ordonnance de Truvada pris tous les jours durant trois mois et auquel il peut avoir accès le jour même (ou plus tard si le paiement pose problème) de la pharmacie de la Clinique de prévention du VIH. Ce qui est conforme aux lignes directrices de la pratique clinique pour la PrEP aux É.-U. Les lignes directrices canadiennes seront disponibles en 2017.
Suivi pour un client sous PrEP
Les clients sous PrEP doivent retourner à la clinique tous les trois mois pour obtenir une nouvelle ordonnance. Durant cette visite, on effectue des tests de dépistage du VIH et des ITS ainsi qu’un examen physique et une évaluation de la santé mentale. Le test de dépistage du VIH est essentiel, car si un client sous PrEP contracte le VIH et qu’il continue à prendre les médicaments pour la PrEP comme s’il était séronégatif, il pourrait développer une résistance aux médicaments qui sont également utilisés pour traiter le VIH. Le dépistage des ITS est aussi important parce que la PrEP ne protège pas contre les ITS. Si une ITS est détectée, elle sera soignée à la clinique. Le rendez-vous de trois mois permet aussi à l’équipe de soins et au client de confirmer que ce dernier a toujours besoin d’être sous PrEP et d’aborder toute autre préoccupation liée à sa santé.
Si un client ne prend pas de rendez-vous pour renouveler son ordonnance ou ne se présente pas à son rendez-vous, le médecin spécialisé en VIH fera un suivi par téléphone.
Payer pour les médicaments pour la PrEP et la PPE
En Ontario, la PPE et la PrEP ne sont pas couvertes par le régime d’assurance publique. Les travailleurs sociaux de la Clinique de prévention du VIH possèdent des connaissances détaillées des régimes/plans d’assurance privée et publique de la province. Ce qui est une compétence essentielle pour appuyer l’accès relativement rapide et facile à la PrEP pour les patients ne pouvant assumer les coûts eux-mêmes.
Pour les personnes ayant besoin d’aide financière pour accéder à la PPE ou la PrEP, les travailleurs sociaux peuvent les aider à s’y retrouver dans les régimes d’assurance. Ils peuvent répondre aux questions des clients qui ne sont que partiellement assurés (p. ex., si l’assurance couvre 80 % du coût des médicaments). Cette aide est essentielle pour réduire les obstacles à ces outils de prévention du VIH.
Ressources requises
- Infirmières. Elles fournissent de l’information, des conseils et du counseling liés à la santé sexuelle, notamment sur la PrEP et la PPE, et effectuent les tests de dépistage pour les différents troubles de santé (p. ex., hépatite C et les autres ITS).
- Travailleurs sociaux. Ils fournissent du soutien psychosocial, des services de counseling et de l’aide importante pour déterminer si les clients ont droit à une couverture financière pour la PrEP et la PPE, en plus de maintenir les liens et d’effectuer des interventions de proximité auprès des cliniques qui leur aiguillent des clients.
- Psychiatre. Il fournit du soutien psychosocial et du counseling au besoin.
- Médecin spécialisé en VIH. Il offre de l’information, des conseils et du counseling liés à la santé sexuelle, y compris sur la PrEP et la PPE; il évalue les clients pour déterminer s’ils sont admissibles à la PrEP et prescrit le traitement; il fait un suivi de la santé physique et mentale du client en effectuant des évaluations cliniques; il effectue le dépistage pour les différents troubles de santé (p. ex., hépatite C et les autres ITS); et fournit le traitement ou aiguille le client vers un autre fournisseur pour obtenir un traitement/un suivi.
- Pharmacien. Il distribue les médicaments prescrits par le médecin spécialisé en VIH; il offre de l’information aux clients au sujet des médicaments et de leur mode d’emploi et conseille le médecin quant au choix, au dosage, aux interactions et aux effets secondaires des médicaments.
Défis
- Rejoindre toutes les personnes qui pourraient bénéficier de la PPE ou de la PrEP : Le personnel de la Clinique de prévention du VIH croit qu’il ne rejoint qu’un petit pourcentage de personnes à Toronto qui pourraient bénéficier de ses services holistiques de prévention du VIH. C’est un défi de taille de rejoindre toutes les personnes ayant besoin de ces services et d’accroître leurs connaissances quant à la façon dont ces services peuvent les aider à rester en santé ou à améliorer leur santé. Une des solutions proposées est que les fournisseurs de santé publique ou de soins primaires soutiennent l’offre de la PPE et de la PrEP dans les milieux communautaires. Le personnel de la Clinique de prévention du VIH organise des séances éducatives pour former d’autres fournisseurs de soins de santé à offrir des soins de prévention du VIH dans le but d’améliorer l’accès à ces services.
- Les connaissances au sujet de la PrEP chez les fournisseurs de soins primaires : Il existe des lacunes quant aux connaissances que possèdent les fournisseurs de soins primaires au sujet de la PrEP. Il est donc difficile pour les clients d’avoir accès à la PrEP. De plus, ce manque de connaissances pose un défi pour la Clinique de prévention du VIH qui s’efforce de rejoindre tous les fournisseurs de soins primaires qui ne connaissent pas les avantages de la PrEP et comment la prescrire.
- Coût de la PrEP : Il peut être difficile pour les clients de payer pour la PrEP. Cependant, Santé Canada a homologué la PrEP en 2016. Chaque province et chaque territoire l’évalueront maintenant pour l’inclure dans leur régime public d’assurance-médicaments.
Évaluation du programme
La clinique mesure son succès de plusieurs façons. Le personnel fait le suivi des clients qui accèdent à la PPE et complètent tout le traitement; du nombre de clients qui passent à la PrEP avec succès parmi ceux qui y sont admissibles et du nombre de clients qui accèdent à la PrEP, respectent le traitement et demeurent séronégatifs.
En date de février 2016, aucun client sous PPE ou PrEP ne s’est séroconverti. Deux clients atteints d’une infection aiguë au VIH se sont présentés à la clinique pour avoir accès à la PrEP. Leur infection a été diagnostiquée avant qu’ils ne commencent la PrEP. D’où l’importance de vérifier le statut séronégatif des clients avant d’initier la PrEP.
La Clinique de prévention du VIH a également mené une analyse rétrospective afin d’évaluer dans quelle mesure elle incitait les clients à commencer la PrEP et les retenait. Cette analyse a été effectuée sur une période de deux ans en révisant les dossiers des clients.
Au cours de ces deux années :
- 64 clients ont eu une première visite sans engagement pour la PrEP
- 45 (70 %) ont commencé la PrEP
- 39 (87 %) clients se sont présentés à toutes leurs visites de suivi (seulement six clients ont manqué une visite en clinique et aucun n’en a manqué plus d’une)
Les évaluations ont démontré l’importance du dépistage et du traitement des ITS pour les soins liés à la PrEP. Dix-huit pour cent des clients de la clinique ont reçu un diagnostic d’une ITS bactérienne durant leur suivi. De plus, les évaluations ont souligné l’importance du counseling en santé sexuelle offert par le programme. Aucun nouveau cas de VIH n’a été diagnostiqué chez les clients sous PrEP de la clinique.
Leçons tirées
- Les fournisseurs doivent comprendre la PrEP. L’éducation offerte aux fournisseurs et aux communautés quant à l’existence et aux avantages de la PrEP est essentielle pour accroître la mise en œuvre de la PrEP à Toronto et au Canada.
- Il existe de nombreux avantages à participer à un programme biomédical et holistique de prévention du VIH. Un programme holistique de PPE et de PrEP peut mener à des résultats positifs importants pour les problèmes non liés au VIH chez les clients. Le dépistage d’autres troubles de santé (p. ex., l’hépatite C et les autres ITS), le fait d’aborder les problèmes de santé dans leur ensemble et d’offrir aux clients du soutien continu en santé mentale peuvent améliorer leur bien-être général.
- Le personnel et les services situés au même endroit réduisent les obstacles à l’accès et à la participation. Les clients peuvent avoir accès à un certain nombre de spécialistes dans une seule clinique, et ces derniers connaissent tous très bien la PPE et la PrEP. Il est donc plus facile pour les clients d’y avoir accès et ils n’ont pas à discuter de leurs raisons d’avoir recours à la PPE ou à la PrEP avec différents fournisseurs dans différentes cliniques.
- Offrir du soutien concernant la couverture financière pour la PPE et la PrEP est essentiel. Les travailleurs sociaux de la Clinique de prévention du VIH possèdent des connaissances approfondies des régimes/plans d’assurance privée et publique, ce qui leur permet d’offrir un accès rapide et facile à la PrEP pour les patients ne pouvant assumer les coûts eux-mêmes.
Matériel du programme
Autres matériels pertinents
Information disponible sur le site Web de CATIE
- Information sur la prophylaxie post-exposition (PPE) en guise de prévention
- Information sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP) en guise de prévention
Coordonnées
Clinique de prévention du VIH
416-340-5077