Que faut-il savoir sur la PrEP 2-1-1, la PrEP sur demande pour la prévention du VIH?

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) sur demande est un schéma posologique de la PrEP qui consiste à prendre des comprimés seulement la veille et le lendemain d’une relation sexuelle au lieu de les prendre tous les jours. La PrEP sur demande constitue une autre option pouvant mieux convenir à la situation ou aux préférences de certaines personnes. Toutefois, ce schéma posologique peut être déroutant par rapport à une prise quotidienne, et il ne convient pas à tout le monde. L’objet de cet article est de présenter le fonctionnement de la PrEP sur demande et le profil des personnes à qui elle pourrait convenir. Il permettra aux prestataires de services d’aider leurs client·e·s à réfléchir au type de PrEP qui leur correspond le mieux et de soutenir les personnes qui optent pour la PrEP sur demande.

Remarque : Dans ce document, il est fait mention des personnes transgenres (trans) et des personnes cisgenres (cis). Les personnes transgenres sont des personnes dont l’identité ou l’expression de genre diffère du sexe qui leur a été assigné à la naissance, tandis que les personnes cisgenres s’identifient au sexe qui leur a été assigné à la naissance. 

Qu’est-ce que la PrEP sur demande et comment faut-il la prendre?

La PrEP sur demande, parfois appelée PrEP 2-1-1 ou PrEP motivée par la situation, suit un schéma posologique pouvant remplacer la prise quotidienne de la PrEP^1,2. Dans ce cas de figure, la personne concernée ne prend les comprimés de PrEP que les jours qui précèdent et qui suivent les relations sexuelles.

La PrEP sur demande consiste à prendre certains médicaments, à savoir l’emtricitabine et le fumarate de ténofovir disoproxil (marque : Truvada). C’est le type de PrEP qu’il est recommandé de prendre sur demande¹. 

Le nom PrEP 2-1-1 dérive du schéma posologique, qui consiste à prendre :

• 2 comprimés de 2 à 24 heures avant une relation sexuelle; 
• 1 comprimé 24 heures après la première dose;
• 1 comprimé 24 heures plus tard.

Si la personne concernée continue d’avoir des relations sexuelles, elle doit continuer de prendre un comprimé toutes les 24 heures pendant les 2 jours qui suivent les dernières relations sexuelles. 

Lorsqu’une personne prévoit d’avoir à nouveau des relations sexuelles, mais que la dernière dose remonte à moins d’une semaine, elle peut prendre un seul comprimé comme dose initiale de 2 à 24 heures avant les relations sexuelles. Si la dernière dose remonte à plus d’une semaine, elle doit prendre une dose initiale de deux comprimés^1,2. 

Il est recommandé aux personnes utilisant la PrEP sur demande, en plus de prendre des comprimés, de consulter un·e professionnel·le de la santé tous les trois mois pour passer des tests de dépistage des infections transmissibles sexuellement (ITS) et la surveillance des effets secondaires¹. Cette recommandation concerne également les personnes utilisant la PrEP quotidiennement.

Pour qui la PrEP sur demande est-elle recommandée et quelle est son efficacité dans ces groupes de population?

Les lignes directrices canadiennes préliminaires* recommandent que la PrEP sur demande soit accessible aux hommes cis et aux femmes trans susceptibles de contracter le VIH par voie sexuelle¹. 

Hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (hommes gbHARSAH)

Les lignes directrices canadiennes¹ préliminaires* recommandent que les hommes cis gbHARSAH aient recours à la PrEP sur demande. La majorité des participant·e·s aux études de recherche concernant la PrEP sur demande étaient des hommes cis gbHARSAH. Les résultats de ces études indiquent que la PrEP sur demande est très efficace dans cette population. La première étude portant sur la PrEP sur demande dans les pays à ressources abondantes était un essai contrôlé à répartition aléatoire intitulé « ANRS IPERGAY », dans le cadre duquel 400 hommes gbHARSAH en France et au Canada ont été répartis aléatoirement à la PrEP sur demande ou à un placebo². Dans le cadre de cette étude, deux personnes qui prenaient la PrEP sur demande ont contracté le VIH, contre 14 dans le groupe du placebo (soit une diminution du risque de 86 %). Il importe de noter que les deux personnes du groupe de la PrEP qui ont contracté le VIH n’avaient pas suivi le traitement de la manière prescrite, ce qui met en lumière l’importance cruciale de l’observance comme condition d’efficacité de la PrEP. 

Depuis lors, plusieurs études portant principalement sur les hommes gbHARSAH^3-6 ont permis d’établir que la PrEP sur demande est aussi efficace que la PrEP quotidienne lorsque le traitement est observé. La plus importante de ces études était une étude d’observation ouverte intitulée « ANRS Prévenir³ », qui a porté sur 3 056 participants qui pouvaient choisir entre la PrEP quotidienne et la PrEP sur demande. Environ la moitié d’entre eux ont choisi l’une ou l’autre option, et de nombreux participants sont passés de l’une à l’autre au cours de l’étude. Trois infections ont été recensées chez les participants qui utilisaient la PrEP quotidienne et trois chez ceux qui ont eu recours à la PrEP sur demande. Notons que toutes les infections concernaient des personnes qui avaient cessé de prendre la PrEP quelques semaines ou quelques mois avant le diagnostic, ce qui met en lumière une fois de plus l’importance de l’observance. 

Femmes trans

Un faible nombre de femmes trans ont participé aux études concernant la PrEP sur demande^3,5-8. Sur la base des données disponibles, les lignes directrices canadiennes¹ préliminaires* recommandent que les femmes trans susceptibles de contracter le VIH pendant des relations sexuelles avec des hommes cis puissent opter pour la PrEP sur demande comme solution. 

Cependant, de nombreuses femmes trans prennent des hormones féminisantes à des fins d’affirmation de leur genre, ce qui peut avoir pour effet de diminuer légèrement les concentrations de médicaments de PrEP dans l’organisme^9,10. Ce n’est pas un souci pour les personnes qui prennent la PrEP quotidienne, car les concentrations de médicament restent suffisamment élevées pour avoir un effet protecteur, même en cas d’utilisation d’hormones féminisantes. Dans le cas des personnes qui prennent la PrEP sur demande, l’efficacité du traitement prophylactique peut être inférieure du fait de la baisse possible des concentrations de médicament. Il faut donc aborder cette éventualité avec les femmes trans qui prennent des hormones féminisantes et qui envisagent de prendre la PrEP sur demande. Il est également important de rappeler aux femmes trans que les médicaments de PrEP ne compromettent pas l’efficacité des traitements hormonaux⁹. 

Hommes cis hétérosexuels

Bien qu’aucune étude sur la PrEP sur demande n’ait porté sur les hommes ayant exclusivement des relations sexuelles avec des femmes, les lignes directrices canadiennes¹ préliminaires* recommandent que cette méthode soit envisagée pour les hommes cis hétérosexuels. Sur la base des résultats des études sur les hommes gbHARSAH (ce qui comprend les hommes bisexuels), les lignes directrices postulent qu’il n’y a pas de raison biologique pour que la PrEP sur demande ne soit pas efficace chez les hommes cis hétérosexuels. 

Dans quels cas la PrEP sur demande n’est-elle pas recommandée?

Les lignes directrices canadiennes¹ préliminaires* ne recommandent pas le recours à la PrEP sur demande chez les femmes cis ou les hommes trans. Elles ne la recommandent pas non plus dans le cas des personnes susceptibles de contracter le VIH en partageant du matériel servant à s’injecter des drogues. Cela tient au fait qu’aucune étude n’a porté sur l’efficacité du schéma posologique 2-1-1 dans l’un ou l’autre de ces groupes. La question de savoir si la PrEP sur demande peut être efficace chez les femmes cis et les hommes trans qui ont des relations sexuelles vaginales ou frontales^11,12 fait débat, mais il faut effectuer d’autres études pour pouvoir trancher. 

Les personnes de tous les genres susceptibles de contracter le VIH par voie sexuelle peuvent envisager de prendre une PrEP quotidienne ou une PrEP injectable à longue durée d’action. Seule la PrEP quotidienne est recommandée chez les personnes qui partagent du matériel d’injection de drogues.

Pourquoi faut-il disposer d’une autre option alors que nous savons que la PrEP quotidienne est efficace?

De nouvelles options peuvent favoriser le recours général à la PrEP en la rendant plus accessible et plus intéressante à un public plus large. La PrEP sur demande est une solution de rechange à la PrEP quotidienne. Une étude menée auprès d’hommes gbHARSAH à Toronto a permis de constater que lorsque les options de PrEP étaient plus nombreuses, l’intérêt à l’égard de toute forme de PrEP augmentait, la PrEP sur demande étant le choix privilégié¹³. Cela donne à penser que la PrEP sur demande peut contribuer à élargir le bassin de population qui peut bénéficier de la PrEP. 

Que savons-nous au sujet du recours à la PrEP sur demande et de sa notoriété?

Nous ne savons pas combien de personnes prennent la PrEP sur demande au Canada¹⁴. Toutefois, il ressort des études connues que de nombreuses personnes y ont recours lorsqu’elles en ont la possibilité. Dans le cadre d’études par observation visant à comparer la PrEP quotidienne et la PrEP sur demande, la proportion de participants qui ont opté pour la seconde variait considérablement, allant de moins de 25 %⁸ à plus de 75 %^5,15. Bien que de nombreuses personnes soient disposées à opter pour la PrEP sur demande, elles ne savent pas toujours comment la prendre correctement, qu’il s’agisse des hommes gbHARSAH^14,16 ou des prestataires de soins de santé¹⁴. 

Quels sont les éléments à prendre en compte pour déterminer si la PrEP sur demande est une option convenable?

Au moment de décider si on peut recourir à la PrEP sur demande, il faut prendre en compte plusieurs facteurs, notamment la fréquence des relations sexuelles, la possibilité d’en anticiper le moment, la capacité à observer le schéma posologique 2-1-1, ainsi que les préférences et la situation personnelles. 

Les relations sexuelles peu fréquentes sont une des raisons courantes d’opter pour la PrEP sur demande^17,18. Pour les personnes qui ont des relations sexuelles fréquentes, le schéma posologique de la PrEP sur demande peut être déroutant, car il faut savoir combien de jours se sont écoulés depuis les dernières relations sexuelles ou la dernière dose. En outre, si une personne a des relations sexuelles plus d’une fois par semaine, elle peut finir de toute façon par prendre la PrEP presque tous les jours, ce qui fait de la PrEP quotidienne un choix plus pratique. 

La capacité à observer le schéma posologique de la PrEP sur demande est également un facteur important. Certaines personnes trouvent le schéma posologique 2-1-1 difficile à suivre, car elles ne savent pas à quel moment elles doivent prendre leurs comprimés, ont du mal à se rappeler de le faire ou ne sont pas en mesure de prévoir quand elles auront des relations sexuelles ^14,16-18. La PrEP quotidienne ou la PrEP injectable peut s’avérer une meilleure option pour les personnes qui trouvent cette démarche difficile.

Le choix du type de PrEP à utiliser est une décision personnelle qui dépend de divers facteurs susceptibles d’évoluer dans le temps¹⁴. Outre la faible fréquence des relations sexuelles, d’autres raisons courantes justifient le choix de la PrEP sur demande, notamment les préoccupations concernant l’innocuité ou les effets secondaires de la PrEP quotidienne, les difficultés à observer un régime de PrEP quotidienne et les contraintes financières^14,17,18. Comme le schéma de la PrEP sur demande suppose de prendre moins de comprimés, celle-ci peut être moins coûteuse que la PrEP quotidienne pour les personnes qui assument elles-mêmes la dépense.

Une personne qui prend un type de PrEP peut-elle passer à un autre type?

Il est possible de passer d’un schéma de PrEP à l’autre, et c’est d’ailleurs ce que font de nombreuses personnes¹⁴. Une personne peut changer de schéma posologique en fonction de l’évolution de sa situation (p. ex. si elle a des relations sexuelles plus ou moins fréquentes ou si ses relations changent). Un nombre important de participant·e·s aux études portant sur la PrEP sur demande sont passé·e·s de ce type de traitement à la PrEP quotidienne, et inversement^3,4,6. Il est recommandé de consulter sa ou son prestataire de soins de santé avant de changer de schéma thérapeutique. 

Recommandations à l’intention des prestataires de services

Il est bon d’aider les client·e·s à décider si la PrEP sur demande peut leur convenir

Les prestataires de services peuvent renseigner leurs client·e·s sur les différents types de PrEP à envisager, en fonction de leur sexe, de leur genre et du risque d’infection par le VIH auquel ils et elles sont exposé·e.s, que ce soit par voie sexuelle, par le partage de matériel d’injection de drogues ou les deux.

Aux personnes susceptibles de bénéficier d’une PrEP sur demande, les prestataires de services doivent expliquer de quoi il s’agit, comment fonctionne le schéma posologique 2-1-1 et à quoi s’attendre en cas de consultation avec un·e prestataire de soins de santé au sujet de la PrEP (p. ex. analyses de laboratoire); ils ou elles doivent également dissiper les idées préconçues. Il est important de préciser les différences entre les différentes formules de PrEP, notamment les avantages et les lacunes de chacune. Les prestataires des services peuvent aider leurs client·e·s à déterminer si la PrEP sur demande leur conviendra. Les facteurs importants à prendre en compte sont la fréquence des relations sexuelles, la question de savoir s’ils et elles ont l’habitude de planifier les relations sexuelles à l’avance, et s’ils ou elles peuvent observer le schéma posologique de la PrEP sur demande. 

La décision définitive concernant le type de PrEP à utiliser doit toujours être prise en consultation avec un·e prestataire de soins de santé, qui peut examiner d’autres facteurs tels que le choix des médicaments ou l’existence d’autres problèmes de santé. 

Les prestataires de services doivent disposer d’une liste des prestataires de santé locaux qui proposent la PrEP, y compris ceux ou celles qui sont spécialisé·e·s dans la prise en charge des hommes gbHARSAH ou des personnes trans, le cas échéant. Il peut s’agir notamment d’établir des voies d’orientation auprès de ces prestataires.

Informer et soutenir les client·e·s qui optent pour la PrEP sur demande

Les prestataires de services doivent expliquer en détail le schéma posologique aux personnes qui décident d’utiliser la PrEP sur demande et être prêt·e·s à répondre à leurs questions. Il est important d’insister sur la nécessité d’observer le schéma rigoureusement et de n’oublier aucune dose. Les prestataires de services doivent insister sur le fait que cette méthode doit être appliquée à chaque relation sexuelle comportant un risque de transmission du VIH, si l’on veut bénéficier d’une protection maximale. 

Les prestataires de services peuvent aider les personnes qui ont du mal à se souvenir de prendre leurs comprimés à adopter des stratégies, par exemple programmer une alarme sur leur téléphone, utiliser des applications de rappel de médicaments ou se servir d’un pilulier. 

Certaines personnes auront peut-être besoin d’aide pour comprendre le schéma posologique. Soyez prêt·e à répondre aux questions à ce sujet. Examinons trois scénarios possibles et voyons ce qu’une personne doit faire dans chacun d’entre eux.

Scénario 1 : il s’agit du schéma posologique standard sur demande. La personne a des relations sexuelles uniquement le jeudi. 

Dans ce scénario, la personne prend un total de quatre comprimés, en suivant le schéma 2-1-1. 

Scénario 2 : la personne a des relations sexuelles le lundi, puis le vendredi. 

Dans ce scénario, la personne suit le schéma 2-1-1 dès les premières relations sexuelles de la semaine. Le vendredi, elle ne doit prendre qu’un comprimé comme dose initiale, puisque la dernière dose remonte à moins de sept jours.

Scénario 3 : la personne a des relations sexuelles le mardi et le jeudi.

Dans ce scénario, la personne a de nouveau des relations sexuelles avant d’avoir terminé le schéma 2-1-1. Elle continue simplement à prendre un comprimé par jour jusqu’à ce que deux jours se soient écoulés depuis les dernières relations sexuelles.

* Les renseignements contenus dans cet article sont tirés de la version préliminaire de la mise à jour des lignes directrices canadiennes en matière de PrEP. Au moment de la publication de cet article, la version définitive des lignes directrices n’avait pas encore été publiée.

Références

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Révision externe des textes en anglais effectuée par : Patrick O’Byrne et Trish Harris

À propos de l'autrice

Madison Kennedy est la spécialiste de l’hépatite C de CATIE. Elle est titulaire d’une maîtrise en santé publique en promotion de la santé, et travaillait précédemment dans le domaine de la recherche et de la prestation de services de santé sexuelle et reproductive.