Programme amélioré de logement-services

En quoi consiste le programme?

Le Dr. Peter Centre, situé à Vancouver, offre soins et soutien aux personnes vivant avec le VIH qui doivent aussi composer avec des désavantages sociaux et des problèmes de santé concomitants comme des maladies mentales, des problèmes de toxicomanie, l’hépatite C, des handicaps physiques, des traumatismes ou l’itinérance. Par les services qu’il offre, le Dr. Peter Centre amène ces personnes à participer activement à leurs soins de santé et favorise ainsi une meilleure observance de leur traitement anti-VIH et un meilleur état de santé général.

Le Dr. Peter Centre offre principalement trois programmes :

• Le Programme de santé de jour est accessible sept jours sur sept et offre du soutien infirmier, du counseling et des repas très nutritifs ainsi que de la thérapie par l’art, la musique et des activités récréatives.
• La Résidence de soins infirmiers spécialisés sur 24 heures est un établissement autorisé de soins de longue durée offrant des services allant de la stabilisation à court terme de l’état de santé à des soins palliatifs aux personnes vivant avec le VIH aux prises avec de multiples troubles de santé complexes et des désavantages sociaux.
• Le Programme amélioré de logement-services consiste en des appartements meublés situés près du Dr. Peter Centre et offre aux résidants admissibles de la Résidence de soins infirmiers spécialisés sur 24 heures un endroit où vivre de manière indépendante et sur une longue période tout en ayant à sa disposition une série de programmes de soutien.

La présente étude de cas explore les trois programmes du Dr. Peter Centre par l’examen des services offerts aux résidants participant au Programme amélioré de logement-services.

Raison d'être du programme

Le Dr Peter Jepson-Young de Vancouver, connu simplement sous le nom de Dr Peter sur la chaîne locale de la SRC (CBC), était un jeune médecin gai vivant avec le sida. De 1990 à 1992, il a partagé dans des capsules hebdomadaires intitulées Dr. Peter Diaries son vécu avec le sida et le déclin graduel de sa santé. Deux semaines avant son décès, il a créé la Dr. Peter AIDS Foundation avec pour mission d’offrir des soins de confort aux personnes vivant avec le VIH et le sida.

En 1997, la Dr. Peter AIDS Foundation a inauguré le Programme de santé de jour du Dr. Peter Centre dans une aile désaffectée du St. Paul’s Hospital; un an plus tard, une résidence autorisée de soins sur 24 heures comptant 10 lits a été ajoutée. En 2003, le Dr. Peter Centre a déménagé dans ses locaux permanents près du St. Paul’s Hospital et a augmenté de plus de 100 % la capacité de ses soins résidentiels et de son Programme de santé de jour.

Le Programme amélioré de logement-services a été conçu comme un moyen pour le Dr. Peter Centre d’améliorer l’aiguillage des clients du St. Paul’s Hospital vers la Résidence de soins infirmiers spécialisés sur 24 heures. Avant la création du Programme amélioré de logement-services, les clients de la Résidence de soins infirmiers spécialisés sur 24 heures demeuraient à la Résidence une fois leur santé stabilisée. Bien qu’ils n’aient plus besoin à ce moment des soins infirmiers spécialisés offerts par le personnel de la Résidence, ils avaient encore besoin d’autres types de services de soutien intensif et demeuraient donc à la Résidence en l’absence d’une meilleure option convenable de logement. Cela voulait dire que les nouveaux patients dirigés vers la Résidence de soins infirmiers spécialisés sur 24 heures par le St. Paul’s Hospital ne pouvaient être admis à la Résidence, faute de places.

Le Programme amélioré de logement-services s’occupe de clients de la Résidence de soins infirmiers spécialisés sur 24 heures qui sont prêts à quitter la Résidence pour un logement favorisant l’indépendance. Les participants au Programme amélioré de logement-services sont appuyés de concert par le Programme de santé de jour et la Résidence.

Mise en œuvre du programme

Le Programme amélioré de logement-services offre des appartements individuels meublés près du campus de soins du Dr. Peter Centre à ceux et celles qui sont prêts à quitter la Résidence de soins infirmiers spécialisés sur 24 heures, mais ont toujours besoin d’un soutien intensif. À l’heure actuelle, le Dr. Peter Centre loue huit appartements et les offre contre loyer à des clients du programme en partenariat avec des sociétés de logements de la région.

Le lien entre le Dr. Peter Centre et les clients du Programme amélioré de logement-services est explicité dans une entente écrite. Même si les clients vivent de manière indépendante, ils doivent respecter des conditions précises indiquées dans l’entente, notamment une participation active à leurs soins, une communication continue avec les infirmières, les soignants et le gestionnaire de cas, et la participation au Programme de santé de jour.

Services offerts par le Programme amélioré de logement-services

Toutes les activités de soutien sont basées sur des plans de traitement individuels élaborés par le gestionnaire de cas en collaboration avec le client. Le soignant reçoit le plan et travaille avec le client à l’atteinte d’objectifs précis, incluant le développement de compétences requises dans la vie quotidienne. Le personnel d’entretien de l’édifice s’ajoute à l’équation en aidant les résidants à garder leurs appartements propres et sécuritaires.

Gestionnaire de cas

Le gestionnaire de cas est le principal point de contact des résidants du Programme amélioré de logement-services et dirige l’équipe de soutien des résidants. Avant l’arrivée d’un client au Programme amélioré de logement-services, le gestionnaire de cas passe l’entente en revue : le client doit s’engager à participer activement à ses propres soins et à rester en contact avec le gestionnaire de cas. Il doit également accorder au personnel d’entretien l’accès à son appartement.

Le gestionnaire de cas collabore aussi avec les résidants du Programme amélioré de logement-services dans la détermination de leurs objectifs personnels. Habituellement, ce processus favorise une transition fructueuse vers le Programme amélioré de logement-services. Les objectifs personnels aident les clients à participer à leurs propres soins. Le gestionnaire de cas rencontre le client au moins une fois par semaine afin de cerner tout problème avec le logement, les soins ou la participation du client dans ses activités communautaires, familiales et sociales et pour vérifier les progrès du client avec ses objectifs. Cette rencontre hebdomadaire est l’occasion pour le gestionnaire de cas d’offrir du counseling, d’orienter le client vers d’autres services et d’offrir des encouragements.

Dans le cadre de ses fonctions, le gestionnaire de cas s’assure également de la coordination de tous les fournisseurs de soins et tous les programmes inclus dans le plan de traitement du client, y compris le Programme de santé de jour et les fournisseurs de soins externes. Le gestionnaire de cas vérifie auprès du personnel participant aux soins du client si ce dernier utilise les services, va à ses rendez-vous ou change sa routine ou ses comportements. En effet, un changement dans la routine du client peut indiquer que celui-ci éprouve des difficultés. Lorsque des problèmes particuliers se manifestent, le gestionnaire de cas cherche des solutions potentielles avec le client et les autres fournisseurs.

Soignant

Un soignant fournit un soutien quotidien aux résidants du Programme amélioré de logement-services avec les activités de tous les jours. Le soignant aide les résidants à se fixer une routine qui leur convient et les aide à développer des compétences essentielles. Cela peut parfois vouloir dire accompagner les résidants à leurs rendez-vous, les aider à planifier leur budget du mois ou les aider à faire leurs emplettes ou à organiser leur appartement.

Le soignant travaille en collaboration avec le gestionnaire de cas et le résidant pour s’assurer que ce dernier fait les efforts requis pour atteindre les objectifs qu’il s’est lui-même fixés. Le soignant est souvent le premier fournisseur de services à remarquer un changement potentiellement problématique dans la routine d’un résidant. Il est en mesure de partager ses observations avec le gestionnaire de cas, et les deux travailleront ensemble, avec le client, vers la résolution de tout nouveau problème.

Programme de santé de jour

Le fondement du Programme de santé de jour est de créer un environnement sûr où les participants peuvent poursuivre leurs intérêts et leurs objectifs. Les objectifs du programme sont d’améliorer l’observance du traitement anti-VIH et l’état de santé général des clients.

Par leur engagement au Programme amélioré de logement-services, les clients doivent participer au Programme de santé de jour. Ce programme est accessible tous les jours de 9 h à 15 h. Il offre du soutien aux personnes vivant avec le VIH qui ont des besoins complexes en matière de soins. Le Programme de santé de jour est offert à tous les résidants des logements supervisés, mais offre également du soutien à plus de 350 autres participants orientés vers le programme qui ont subi une évaluation d’accueil.

Le Programme de santé de jour, financé par Vancouver Coastal Health et des dons, compte dans son personnel une infirmière praticienne et du personnel infirmier qui offrent des services de gestion des médicaments adaptés en fonction des besoins de chaque participant, afin de favoriser une observance optimale. Les services varient grandement, allant de l’administration des médicaments à leur entreposage en lieu sûr. Les infirmières peuvent remettre aux participants la totalité ou une partie de leurs médicaments, y compris les médicaments anti-VIH, le traitement contre l’hépatite C, la méthadone ou des médicaments pour traiter des troubles psychiatriques.

Les infirmières offrent aussi des services d’injection supervisée, et les participants ont accès à du matériel de réduction des méfaits, qu’ils peuvent utiliser sur place ou emporter avec eux. L’équipe d’infirmières supervise les injections dans une salle prévue à cet effet et peut également aider à diriger vers des programmes de désintoxication tout participant qui souhaite réduire ou arrêter sa consommation de drogues.

Même si le personnel infirmier du Dr. Peter Centre offre des soins primaires de base, les participants au Programme de santé de jour, y compris les résidants des logements supervisés, ont tous un fournisseur de soins primaires dans la communauté. Lorsque cela est nécessaire, l’infirmière praticienne peut aider le client à accroître sa participation à ses soins et sa communication avec son fournisseur de soins primaire, de manière à ce qu’il se sente plus à l’aise de consulter des médecins en dehors du Programme de santé de jour.

Le Programme de santé de jour offre une gamme de services aux participants, notamment l’accès à des repas très nutritifs, des douches et une salle de lavage. Des séances de thérapie par l’art, la musique et des activités récréatives sont organisées par des thérapeutes et amènent les clients à participer davantage à l’amélioration de leur santé.

Résidence de soins infirmiers spécialisés sur 24 heures

La Résidence de soins infirmiers spécialisés sur 24 heures est la seconde ressource cruciale du campus de soins du Dr. Peter Centre offerte aux clients du Programme amélioré de logement-services. À l’heure actuelle, tous les résidants des logements supervisés sont d’anciens clients de la Résidence, ce qui signifie qu’ils ont une relation déjà établie avec le personnel et se sentaient à l’aise dans cet environnement avant de participer au Programme amélioré de logement-services.

La Résidence, financée par Vancouver Coastal Health et des dons, est un établissement autorisé de soins de longue durée pour les personnes vivant avec le VIH. Peuvent y être admises les personnes vivant avec le VIH qui ont besoin de soins infirmiers 24 heures sur 24 mais ne peuvent obtenir ces soins à domicile ou dans la communauté. Habituellement, lorsque les résidants sont inscrits au programme, ils présentent des symptômes importants liés au VIH et/ou à d’autres maladies comme l’hépatite C. Ils peuvent aussi avoir des antécédents de mauvaise observance de leur traitement, présenter des symptômes évolutifs de maladie mentale avec mauvaise observance de leur traitement, des antécédents d’abus de substances et/ou d’itinérance ou d’instabilité quant au logement. Les besoins des clients de la Résidence vont d’une stabilisation à court terme de leur état à des soins de fin de vie.

L’indépendance des clients du Programme amélioré de logement-services est encouragée, mais ces derniers peuvent chercher à obtenir des services de santé et de soutien auprès de la Résidence hors des heures d’ouverture du Programme de santé de jour.

Ressources requises

• Un gestionnaire de cas. Fournit un soutien continu aux clients ayant des besoins complexes sur le plan psychosocial et de la santé. Premier point de contact pour les résidants. Point de contact d’autres fournisseurs de services prodiguant des soins aux résidants.
• Un soignant. Appuie les clients dans la poursuite de leurs objectifs en les aidant avec les activités de la vie quotidienne et en renforçant leur capacité d’autoprise en charge.
• Personnel d’entretien. Aide les clients à maintenir leur environnement sûr et propre.
• Forts partenaires en habitation fournissant des unités de logement.
• Liens solides avec des programmes complets le jour et des fournisseurs de services ouverts le soir et la nuit.

Défis

1. Atteindre un équilibre entre l’autoprise en charge et le soutien. Les résidants des logements-services sont en mesure de vivre de façon indépendante, même s’ils peuvent continuer à éprouver des difficultés en raison de leur infection par le VIH et de comorbidités. Le gestionnaire de cas du Dr. Peter Centre doit respecter et favoriser cette indépendance dans son application de l’exigence voulant que les résidants maintiennent une relation continue et active avec le personnel du Programme amélioré de logement-services.
2. Maintenir la communication entre fournisseurs de soins de santé. Les clients du Dr. Peter Centre vivent avec le VIH et d’autres problèmes complexes de santé physique et mentale, y compris un abus actif de substances. La coordination efficace des soins peut être difficile lorsque de nombreux fournisseurs ayant des perspectives différentes interviennent. Une communication claire et efficace entre ces fournisseurs peut être difficile, mais doit être assurée afin que le client soit toujours au centre du processus de soins.
3. Garder un œil sur l’impact sur le personnel d’un programme de soins et de soutien d’une telle intensité. Le Dr. Peter Centre offre des soins et un soutien intensifs aux clients vivant avec le VIH, des problèmes de santé physique et mentale, des traumatismes et un abus actif de substances. Travailler avec ce type de clientèle peut être épuisant pour les membres du personnel. En novembre 2014, afin de favoriser la résilience du personnel, le Dr. Peter Centre a élargi son programme d’aide aux employés afin d’offrir un accès simplifié au counseling individuel et de groupe, à des séances de compte rendu et des ateliers visant à renforcer la capacité du personnel à demeurer efficace dans leurs tâches.

Évaluation du programme

Le Programme amélioré de logement-services encourage les clients à collaborer activement et de façon continue avec leur équipe de soins de santé. Depuis 2011, 11 personnes ont participé au Programme amélioré de logement-services et en février 2016, on comptait huit personnes habitant dans ces unités.

Le programme appuie avec succès ces clients afin de maintenir une charge virale réduite (moins de 200 copies/mL) et de participer à leurs soins. Les huit clients qui participaient au programme en juin 2015 vivent avec de multiples problèmes de santé nécessitant des soins et un soutien complexes. Ils ont tous des problèmes de santé mentale et des déficiences cognitives qui nuisent à leur capacité de prendre des décisions au jour le jour. En plus de l’infection par le VIH et de problèmes de santé mentale, ils sont tous atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique, qui réduit leur capacité à respirer, et la moitié d’entre eux vivent avec l’hépatite C.

Pour plus d’information sur les réussites du Dr. Peter Centre, veuillez consulter la section Matériel du programme de la présente étude de cas.

Leçons tirées

Le Dr. Peter Centre a tiré un certain nombre de leçons de ses longs antécédents de fournisseur de services :

1. Fournir des soins pluridisciplinaires. Les programmes du Dr. Peter Centre sont pluridisciplinaires. Ils incluent du soutien social et lié à la santé, des services de réduction des méfaits et d’injections supervisées, ainsi que des programmes de thérapie par l’art et la musique, qui ensemble ont créé un environnement thérapeutique holistique pour les clients du Dr. Peter Centre.
2. Adapter les plans de traitement au client. Chaque client du Dr. Peter Centre est différent, et même si les objectifs demeurent les mêmes — améliorer l’état de santé général et la prise en charge du VIH — les plans de traitement doivent être personnalisés en fonction des besoins du client afin de s’assurer qu’ils sont respectés et que le client participe activement au processus.
3. Avoir un modèle de soins robuste. La vision du Dr Peter pour le centre qui porte son nom a inspiré un modèle de soins dont les concepts centraux sont adoptés par tous les membres du personnel. Cette base guide la prestation des services et le développement des programmes du Dr. Peter Centre.
4. Participer à la transmission et l’échange de connaissances. Le Dr. Peter Centre partage activement ses réussites avec d’autres organismes œuvrant auprès de personnes vivant avec le VIH. Cet échange de connaissances contribue à la mise sur pied de programmes et services plus efficaces à Vancouver et partout au Canada.

Matériel du programme

• Enhanced Supported Housing for People Living with HIV AIDS who Use Illicit Drugs
• The Dr. Peter Centre 24-Hour Specialized Nursing Care Residence and Enhanced Supported Housing
• The Dr. Peter Centre Enhanced Supported Housing Model PPT
• Dr. Peter Centre's Model of Care
• Engagement in Care at the Dr. Peter Centre
• Finding a way - Addressing intangible barriers that create treatment and care inequities
• Impact of supervised consumption services on access to and engagement with care
• Integrating full harm reduction strategies including supervised injection services
• Meeting needs of PLHIV with complex health issues
• The impact of an HIVAIDS adult integrated health program on leaving hospital against medical advice

Autres matériels pertinents

Information disponible sur le site Web de CATIE

• Réduction des méfaits en général

Coordonnées

Patrick McDougall, coordonnateur, Transfert et évaluation des connaissances
Dr. Peter Centre
pmcdougall@drpeter.org
604-331-5081