Surmonter les obstacles à la PrEP : Modèles de programmes utilisant des contextes et fournisseurs variés

Il est reconnu que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une stratégie de prévention du VIH hautement efficace.¹ Il reste cependant que l’adoption de la PrEP se fait relativement lentement au Canada à ce jour, partiellement en raison des modalités d’accès limitées à disposition. Depuis son introduction, la PrEP est prescrite principalement par des médecins possédant de l’expérience en matière de VIH,² mais le nombre de ceux-ci est insuffisant pour répondre à la demande et fournir la PrEP à toutes les personnes à risque élevé.^2,3 En outre, la PrEP peut être fournie par divers professionnels de la santé dans divers lieux, ce qui accroît les choix et augmente les chances de rejoindre diverses populations et communautés qui n’ont peut-être pas facilement accès à des spécialistes du VIH. Cet article décrit des modèles de programmes qui décentralisent la délivrance de la PrEP en faisant appel à des infirmières et à des pharmaciens travaillant en dehors des cabinets de médecins traditionnels. Ces modèles de programmes bénéficient de l’apport d’effectifs nombreux et compétents et peuvent aider à surmonter les obstacles à l’accès à la PrEP (p. ex., lieu de résidence, stigmatisation, disponibilité des prescripteurs) et la mettre à la disposition d’un plus grand nombre de personnes.

Surmonter les obstacles à la PrEP par la prestation de services novateurs

Bien que le coût de la PrEP ait baissé et qu’elle soit maintenant couverte par le régime public d’assurance médicaments de plusieurs provinces et territoires, les obstacles à l’accès demeurent. Les gens peuvent ne pas avoir accès à un professionnel qui prescrit la PrEP pour diverses raisons : certains se sentent mal à l’aise de parler de leurs pratiques sexuelles dans un contexte de soins de santé traditionnel ou ne se rendent pas compte de l’ampleur de leur risque d’infection au VIH;^4,5 d’autres habitent une région où il y a peu de prescripteurs de la PrEP;⁶ enfin, de nombreux professionnels de la santé ne connaissent pas la PrEP ou trouvent gênant de parler de sexe avec leurs patients.^4,5

Divers contextes et fournisseurs peuvent offrir des façons variées de surmonter les obstacles à l’adoption de la PrEP auxquels se heurtent les personnes courant un risque élevé de contracter le VIH. Les modèles de délivrance de la PrEP peuvent être plus efficaces dans les contextes qui sont facilement accessibles aux personnes à risque élevé et/ou lorsqu’ils sont offerts par des fournisseurs de services qui se sentent à l’aise de parler de sexe et de drogues et qui ont déjà travaillé avec des populations prioritaires (p. ex., hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes [hommes gbHARSAH]; personnes qui s’injectent des drogues; personnes originaires de pays où le VIH est endémique). Parmi les contextes optimaux pour délivrer la PrEP, certains ont mis en place d’autres services facilitant ainsi les soins liés à la PrEP, comme le dépistage d’infections transmissibles sexuellement (ITS) et l’administration de la PrEP, les deux étant effectués sur place.

Même si le modèle de délivrance et le genre de fournisseur peuvent varier, les soins offerts aux personnes sous PrEP sont relativement normalisés. Tous les programmes décrits dans cet article prodiguent les soins conformément aux Lignes directrices canadiennes sur la PrEP⁷ ou aux Lignes directrices sur la PrEP des Centres for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis,⁸ lesquelles se ressemblent beaucoup et font écho aux lignes directrices sur la PrEP en vigueur un peu partout dans le monde.

 Modèles de délivrance de la PrEP dirigés par des infirmières

Dans les cliniques de santé sexuelle établies, un modèle populaire visant à augmenter l’accès à la PrEP est la délivrance de la PrEP par des infirmières. En effet, elles sont bien positionnées pour fournir les services liés à la PrEP pour diverses raisons, dont les suivantes :

• leur formation clinique³
• leur bonne connaissance des pratiques sexuelles et le fait qu’elles soient à l’aise d’en parler ⁴
• le fait qu’elles offrent déjà régulièrement des tests de dépistage des ITS aux patients⁴
• la réduction potentielle des coûts par rapport à la délivrance de la PrEP par des médecins^4,9,10

De plus, de nombreuses personnes qui fréquentent les cliniques de santé sexuelle sont d’excellents candidats à la PrEP parce que les diagnostics d’ITS servent souvent à indiquer qu’une personne court des risques élevés à l’égard du VIH.^4,5 Les cliniques de santé sexuelle fournissent des services peu restrictifs — un contexte que les personnes à risque élevé auraient tendance à préférer. Lors d’un sondage réalisé à Toronto auprès d’hommes gbHARSAH, les deux tiers des répondants ont affirmé qu’ils préféreraient obtenir la PrEP auprès d’une infirmière.¹¹ Sur 93 hommes gbHARSAH qui avaient un médecin de famille et qui souhaitaient prendre la PrEP, 66 % ont affirmé qu’ils aimeraient mieux obtenir celle-ci dans une clinique dirigée par une infirmière que de la demander à leur médecin. ¹⁰

En contexte de santé publique, plusieurs programmes de PrEP, dirigés par des infirmières, donnent l’exemple de modèles ayant fait leurs preuves où l’effectif infirmier en administrant la PrEP renforce les capacités existantes de façon accessible, efficace et économique, ^2,4,10,12 tant au Canada⁴ qu’à l’étranger (p. ex., Australie et Royaume-Uni).^10,12

Exemple d’un programme de PrEP dirigé par des infirmières

Un exemple bien documenté d’un programme de délivrance de la PrEP dirigé par des infirmières est le programme PrEP-RN (PrEP-Registered Nurse) d’Ottawa. Celui-ci est dirigé à 100 pour cent par des infirmières (infirmières autorisées et infirmières praticiennes). Il va de l’évaluation des clients et la prescription initiale de la PrEP jusqu’au suivi à long terme. Grâce au programme PrEP-RN, les infirmières des cliniques d’ITS publiques reçoivent un enseignement sur la PrEP et une formation qui leur permet de suivre des instructions détaillées sur la manière de commencer la PrEP et d’assurer le suivi à long terme, conformément aux lignes directrices canadiennes et des CDC.^4,5 C’est une infirmière praticienne qui rédige les ordonnances pour la PrEP, et les infirmières autorisées formées fournissent la PrEP aux clients et interprètent les résultats de laboratoire en vertu d’une directive médicale. Cette démarche élimine le recours obligatoire à un médecin pour qu’il évalue les patients, examine les résultats de laboratoire ou rédige les ordonnances.

Le programme PrEP-RN a débuté en août 2018, lorsque les infirmières des cliniques d’ITS ont commencé à offrir invariablement la PrEP aux personnes présentant des facteurs de risque de VIH, peu importe la raison de leur consultation en clinique.⁵ Pour déterminer quels sont les patients qui pourraient bénéficier de la PrEP, les infirmières utilisent un outil d’évaluation des risques créé pour le programme. L’outil permet de recueillir des informations sur les pratiques sexuelles et d’utilisation de drogues, les diagnostics des ITS et l’appartenance éventuelle du client à un groupe affichant une prévalence élevée du VIH.^4,5 Le système de dossiers cliniques incite les infirmières à discuter de la PrEP avec tous les clients présentant des indices de risque de VIH, tels qu’un diagnostic d’ITS ou l’utilisation antérieure d’une prophylaxie post-exposition (PPE).^4,5 De plus, les infirmières en santé publique qui font de la gestion de cas en matière d’ITS dirigent des clients vers le programme PrEP-RN lorsqu’elles effectuent le suivi d’un diagnostic d’ITS et notifient des partenaires.⁵ L’accent mis sur l’initiation du processus par les fournisseurs, qui s’appuie sur un grand réseau de ceux-ci, est un élément clé de ce programme parce qu’il vise à rejoindre les personnes les plus à risque de contracter le VIH, quelle que soit la perception qu’elles ont de leur propre risque, plutôt que de se fier à ce que les clients demandent eux-mêmes la PrEP.⁴

Lors de la première consultation en lien avec la PrEP, en plus d’évaluer l’admissibilité du client et d’autres indices de santé (p. ex., son état de santé mentale), les infirmières déterminent comment le client compte payer la PrEP et l’aident à obtenir une couverture de celle-ci, le cas échéant. La première ordonnance donne accès à la PrEP pour un mois. Après l’évaluation de suivi à la fin de ce mois, le client reçoit une nouvelle ordonnance tous les trois mois. Les ordonnances sont rédigées par une infirmière praticienne qui en prépare assez pour une année entière après la consultation initiale et les conserve dans le dossier du client.⁴

Lors de chaque consultation de suivi, une infirmière autorisée effectue une évaluation complète et les analyses en laboratoire nécessaires avant de donner au client sa prochaine ordonnance. Tous les échantillons destinés aux tests de laboratoire sont prélevés sur place, ce qui est pratique, et les infirmières reçoivent des instructions et du soutien afin de pouvoir interpréter les résultats des tests qu’elles connaissent peu, tels les tests de mesure de la fonction rénale.⁴ Les clients sont suivis à la clinique PrEP-RN pendant six à 12 mois environ avant d’être dirigés vers un professionnel de la santé externe pour continuer à recevoir des soins en lien avec la PrEP. Les fournisseurs externes reçoivent des instructions sur la façon de prodiguer des soins continus à leurs clients sous PrEP et d’augmenter leur capacité de fournir la PrEP à d’autres personnes dans le cadre de leur pratique.

D’août 2018 à août 2019, le programme PrEP-RN a identifié 774 candidats à la PrEP et en a dirigé 377 vers un service de soins liés à la PrEP.¹³ Les 397 autres personnes étaient soit inadmissibles (déjà sous PrEP, déjà séropositives, etc.) ou elles ont refusé parce qu’elles ne se sentaient pas assez à risque de contracter le VIH ou s’inquiétaient de la prise de la PrEP.

Il existe d’autres exemples canadiens de modèles collaboratifs de délivrance de la PrEP où des infirmières s’occupent des soins liés à la PrEP pendant que les médecins effectuent des tâches comme l’évaluation clinique, la rédaction d’ordonnances et l’examen des résultats de laboratoire.^14,15,16 Ces modèles collaboratifs peuvent être utilisés pour offrir la PrEP de façon créative dans divers contextes, telles les régions rurales et éloignées où les services de PrEP sont limités.

Modèles de délivrance de la PrEP dirigés par des pharmaciens

Les pharmaciens sont une autre catégorie de professionnels de la santé qui sont bien positionnés pour délivrer la PrEP de façon compétente, pratique et accessible.¹⁷ Un modèle de soins liés à la PrEP dirigé par un pharmacien pourrait être bénéfique aux personnes qui ne se sentent pas à l’aise d’obtenir la PrEP dans les contextes de soins traditionnels ou encore dans les endroits où l’accès à la PrEP est limité. Les pharmaciens possèdent de l’expérience en matière de traitements pharmaceutiques et peuvent offrir des conseils sur l’observance, et on peut en trouver dans presque toutes les communautés, qu’elles soient grandes ou petites. ¹⁷ De plus, les médicaments de la PrEP sont à la pharmacie, de sorte qu’il est possible de faire exécuter facilement son ordonnance au même endroit où les soins sont donnés.

Il existe des lignes directrices canadiennes à l’intention des pharmaciens¹⁸ qui soulignent le rôle qu’ils peuvent jouer dans la délivrance de la PrEP. Le document propose aux pharmaciens les rôles suivants :

• évaluer les clients pour déterminer leur admissibilité à la PrEP
• fournir une éducation sur la PrEP et un counseling sur la réduction des risques
• aider les gens à commencer la PrEP et faire le suivi
• aider les gens à se procurer les médicaments et à les faire prendre en charge
• soutenir l’observance thérapeutique¹⁸

Aux États-Unis, des programmes ont formé des pharmaciens à prescrire la PrEP et à faire le suivi des patients en vertu d’accords de pratique collaboratifs conclus avec des médecins spécialisés en VIH. Pareillement, il existe une clinique de PrEP canadienne à Regina, dirigée par un pharmacien et une équipe d’infirmières, qui fonctionne sous une directive médicale émise par un spécialiste des maladies infectieuses; ¹⁹ notons toutefois que jusqu’à présent la littérature publiée ne contient aucune information sur les résultats de ce programme.

Exemple d’un programme de PrEP dirigé par un pharmacien

One-Step PrEP est une clinique de PrEP située dans une pharmacie privée à Seattle, dans l’État de Washington. Elle est dirigée par des pharmaciens qui prodiguent des soins liés à la PrEP sous la supervision d’un spécialiste du VIH.²⁰ Le mécanisme qui permet cette activité s’appelle un collaborative drug therapy agreement (CDTA) (accord de traitement pharmaceutique collaboratif). Cet accord autorise les pharmaciens à prescrire la PrEP, à demander des tests de laboratoire et à faire un suivi auprès des personnes sous PrEP conformément aux lignes directrices des CDC. Les pharmaciens de cette clinique sont également en droit de faire des dépistages d’ITS et de prescrire des traitements, de fournir la prophylaxie post-exposition (PPE) et d’administrer toutes autres vaccinations, au besoin.

La clinique a créé un programme de formation à l’intention des pharmaciens qui inclut de l’instruction sur les lignes directrices sur la PrEP, le dépistage et le traitement du VIH et des ITS, l’établissement de l’historique sexuel, le counseling sur la réduction des risques et sur l’observance de la PrEP.²⁰ Les pharmaciens reçoivent une formation continue afin de maintenir leur compétence. On les forme à prélever des échantillons de sang aux fins de certains tests de laboratoire, alors que l’autoprélèvement par les patients est utilisé pour d’autres.

Les gens sont dirigés vers le programme One-Step PrEP par d’autres professionnels de la santé et par le biais d’une campagne de marketing. Un pharmacien effectue une consultation initiale d’une heure pour établir l’historique médical et sexuel et effectuer tous les tests recommandés par les lignes directrices des CDC. Si la PrEP est indiquée, l’ordonnance initiale est valide pour un mois de PrEP. Les clients peuvent faire exécuter leur ordonnance sur place ou à la pharmacie de leur choix. Ils reviennent pour faire le suivi à la fin du premier mois sous PrEP, puis tous les trois mois par la suite pour passer des tests de routine et faire le point sur l’observance et les effets secondaires. Si des préoccupations dépassant le champ d’activité du pharmacien stipulé dans le CDTA surgissent, les clients sont adressés à leur médecin de soins primaires ou au directeur médical de la clinique One-Step PrEP. Faute d’avoir leur propre médecin, on demande aux clients de s’en procurer un dans l’année suivant leur inclusion au programme. Sur une période de trois ans allant de mars 2015 à février 2018, 714 personnes ont été évaluées pour déterminer leur admissibilité à la PrEP et 695 (97 %) d’entre elles l’ont commencée.²⁰ Un pourcentage très élevé de personnes (74 %) ont commencé la PrEP le jour même de leur consultation initiale, sans doute parce qu’elles pouvaient se procurer les médicaments sur place.

Modèles de délivrance de la PrEP fonctionnant à distance

Il existe aussi des modèles de programmes de PrEP offrant à distance certains éléments des soins liés à la PrEP,^6,21,22 notamment en utilisant la télémédecine, l’envoi de médicaments par la poste ou l’offre de tests de laboratoire à distance. Il est possible que les personnes courant un risque élevé de contracter le VIH souhaitent recevoir à distance tous les éléments des services de PrEP ou certains pour le moins. Il se peut également qu’elles trouvent plus facile d’utiliser les services fournis à distance pour plusieurs raisons, dont les suivantes :

• Elles se sentent mal à l’aise d’aller à un cabinet de médecin ou à une clinique pour obtenir la PrEP. ²¹
• Elles trouvent que les rendez-vous en personne pour faire le suivi et les tests de laboratoire prennent trop de temps. ²²
• Elles vivent dans une région rurale ou un petit centre urbain où l’accès aux fournisseurs de la PrEP est limité. ⁶
• Elles vivent dans une communauté où le VIH⁶ ou la prise de la PrEP²¹ sont très stigmatisés.

Ces modèles peuvent contribuer à rejoindre plus de personnes en offrant les services de PrEP à distance. Nous n’avons trouvé aucun exemple d’un programme de PrEP à distance au Canada dans la littérature publiée. Par contre, il en existe plusieurs aux États-Unis qui sont documentés dans la littérature.^6,21,22

Exemple d’un programme de PrEP à distance

Établi dans l’État de l’Iowa, le programme TelePrEP est le fruit d’une collaboration entre cinq départements locaux de santé publique de l’est de l’État qui desservent une grande région constituée de cinq comptés urbains et de 16 comptés ruraux.⁶ Selon ce modèle, des pharmaciens prescrivent la PrEP et offrent des soins de suivi en vertu d’un accord de pratique collaboratif avec des spécialistes des maladies infectieuses de l’Université de l’Iowa.

Les cliniques de santé sexuelle qui offrent des services liés aux ITS et au VIH dans les départements locaux de santé publique évaluent les clients pour déterminer si la PrEP est indiquée et les dirigent ensuite vers un navigateur du programme TelePrEP.⁶ Les clients peuvent également s’adresser directement au programme en ligne ou par téléphone. Le navigateur du programme TelePrEP contacte les clients recommandés pour les renseigner sur la PrEP et les aider à soumettre une demande à un programme d’aide aux patients ou à se procurer une assurance médicaments si nécessaire. Les navigateurs servent de liaison entre les personnes souhaitant prendre la PrEP et le pharmacien du programme TelePrEP. Les rendez-vous avec le pharmacien ont lieu à distance en utilisant une application de vidéoconférence que le client télécharge sur son téléphone intelligent ou un autre appareil.

À la suite du premier rendez-vous par vidéo, qui comprend une évaluation clinique, le programme envoie les médicaments de la PrEP par la poste au domicile du client ou à l’adresse de son choix.⁶ Les rendez-vous de suivi ont lieu par vidéo tous les trois mois, et les clients se présentent à un laboratoire local pour passer des tests au début du traitement et ensuite tous les trois mois, conformément aux lignes directrices sur la PrEP des CDC. La collaboration avec les départements locaux de santé publique est cruciale pour organiser les tests de laboratoire et assurer le traitement rapide des ITS lorsqu’il est nécessaire.

Entre février 2017 et octobre 2018, 186 clients ont été dirigés vers le programme, et les pharmaciens ont effectué 127 consultations initiales par vidéo.⁶ Les trois quarts des clients qui ont consulté habitaient un petit centre urbain de la région, et 17 % vivaient en milieu rural. La majorité (91 %) des clients ont été en mesure de commencer la PrEP dans les sept jours suivant leur consultation initiale. Ce résultat démontre qu’un programme de télésanté centré sur la PrEP peut rejoindre les gens dans des régions où l’accès à la PrEP est autrement limité. Ce genre de programme peut également permettre aux gens de commencer rapidement la PrEP même si les soins sont offerts à distance.

Quelles leçons pouvons-nous tirer de ces programmes?

Le principal enseignement qu’on peut en tirer est que la PrEP peut être délivrée efficacement par divers professionnels de la santé dans des contextes variés de soins de santé. Pour que leurs services rejoignent les communautés les plus à risque et les retiennent en soins, recourir à divers professionnels œuvrant dans des contextes variés est un concept que les programmes peuvent envisager en connaissance de cause. Les cliniques de santé sexuelle, les pharmacies, les organismes communautaires, ainsi que les contextes traditionnels de médecine familiale devraient faire preuve de créativité dans leurs modèles de délivrance de la PrEP en s’inspirant des exemples décrits ici, et ce, pour mieux répondre aux besoins des personnes dont le risque de contracter le VIH est élevé.

Il importe de mentionner qu’à l’heure actuelle la vaste majorité des programmes de délivrance de la PrEP ciblent et desservent les hommes gbHARSAH. Même si cette population affiche les plus hauts taux de VIH au Canada (52 % de toutes les personnes séropositives vivant au pays en 2016, selon les estimations),²³ l’utilisation de la PrEP pourrait bénéficier à d’autres groupes et particuliers.⁵ Un élément important du travail visant à favoriser l’adoption de la PrEP doit consister à en élargir l’accès aux divers groupes de personnes courant le risque de contracter le VIH. Cela inclut les personnes qui s’injectent des drogues, ainsi que les hétérosexuels qui ont des relations sexuelles non protégées ou qui consomment des drogues au sein d’une population affichant un taux élevé de VIH, telles que les personnes africaines, caraïbéennes et noires et les Autochtones. D’autres facteurs, telles une incarcération récente ou l’implication dans le travail du sexe, peuvent également exposer les gens à plus de risque d’infection au VIH. Pour bien évaluer les risques de VIH et déterminer quelles personnes devraient être ciblées par les efforts de prévention dans une communauté donnée, tous les facteurs pertinents doivent être pris en compte.

Recommandations adressées aux fournisseurs de services

En tant que fournisseur de services, vous pouvez diriger les clients vers les modèles novateurs de délivrance de la PrEP qui existent au sein de votre communauté. Vous pouvez aussi incorporer des éléments importants de ces modèles dans vos propres activités :

• Éduquer vos clients au sujet de la PrEP et comment elle peut être utilisée pour prévenir le VIH.
• Déterminer quels services et fournisseurs de la PrEP existent dans votre communauté vers lesquels vous pouvez diriger des personnes à risque élevé d’infection au VIH qui souhaitent prendre la PrEP. Éduquer les infirmières et les médecins locaux au sujet de la PrEP en les invitant à consulter les lignes directrices canadiennes ou d’autres ressources cliniques.
• Chercher des occasions de partenariat afin de délivrer la PrEP par l’entremise de modèles de programmes collaboratifs et multidisciplinaires dans votre région.
• Inciter les clients à parler de la PrEP à leur médecin ou autre professionnel de la santé et les encourager à parler ouvertement de leurs pratiques sexuelles et de consommation de drogues. Suggérer des ressources à vos clients qu’ils pourront montrer à leurs professionnels de la santé afin de faciliter une conversation sur la PrEP.
• Aider vos clients à déterminer comment ils paieront la PrEP. Ils auront peut-être besoin d’aide pour naviguer dans le monde de l’assurance médicaments publique ou privée.

CATIE a créé et compilé plusieurs ressources sur la PrEP pouvant servir à éduquer les clients, les membres de la communauté et les fournisseurs potentiels de la PrEP.

Article connexe

Pour une discussion sur programmes de PrEP avec des membres qui travaillent au sein de la communauté VIH/sida, consultez Points de vue des premières lignes : Programmes de PrEP.

 

Références

1. Déclaration de CATIE sur l’utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale comme stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH. Toronto : CATIE; 2019. Disponible à l’adresse : https://www.catie.ca/fr/prevention/declarations/prep
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À propos de l’auteur

Camille Arkell est gestionnaire, Réduction des méfaits, prévention et dépistage du VIH, chez CATIE. Elle détient une maîtrise de santé publique en promotion de la santé de l’Université de Toronto, et travaille en éducation et recherche sur le VIH depuis 2010.