Considérer le genre dans la réduction des méfaits : vers des services plus inclusifs et mieux adaptés

Le genre est un élément à multiples facettes de notre identité et il influe sur tous les aspects de notre vie. Nous examinons dans cet article les complexités du genre afin d’accroître notre autoréflexion et notre sensibilité aux diverses expériences qui influent sur l’accès des individus aux services de réduction des méfaits, l’utilisation qu’ils en font et les bienfaits qu’ils en retirent. Nous présentons des exemples concrets de services de réduction des méfaits qui tiennent compte du genre, de même que diverses stratégies pour favoriser une approche plus inclusive et équitable de la réduction des méfaits pour les femmes et les personnes de diverses identités de genre.

Qu’entend-on par « genre »?

Le genre est un concept complexe et multiforme qui englobe les rôles, les comportements, les expressions et les identités attribués par la société aux femmes, aux hommes, aux filles, aux garçons et aux personnes de diverses identités de genre¹. Le genre influe sur la perception qu’ont les gens d’eux-mêmes et d’autrui, leurs interactions avec d’autres personnes et la répartition du pouvoir et des ressources dans la société². Le genre ne se limite pas à une dichotomie femme/homme. Il existe une grande diversité quant à la manière dont les individus et les groupes comprennent leur genre, le vivent et l’expriment.

Chez les personnes transgenres et de genres divers, l’identité ou l’expression de genre diffèrent du sexe et du genre attribués à la naissance. Une personne transgenre peut s’identifier comme homme ou femme, féminine ou masculine, ou ni l’un ni l’autre. Cette identité peut être fluide et évoluer au fil du temps. Des personnes de genres divers, fluides et non binaires peuvent s’identifier comme homme et femme à la fois, ou ni homme ni femme, ou encore ne pas s’identifier à un genre fixe. Certaines peuvent également s’identifier à un genre autre, comme ceux reconnus par les groupes autochtones, tels que les personnes bispirituelles, ou par d’autres groupes culturels.

Le genre et le sexe sont des concepts liés. Le sexe est lui aussi construit socialement, mais il désigne des attributs biologiques, notamment des caractéristiques physiques et physiologiques telles que les chromosomes, les hormones et l’anatomie². En règle générale, le sexe est soit masculin soit féminin, mais les attributs biologiques et leur expression présentent des variations. Par exemple, les hommes sont en moyenne plus grands que les femmes, mais tous les hommes ne sont pas plus grands que toutes les femmes. Certaines personnes naissent avec une combinaison de caractéristiques biologiques masculines et féminines, que l’on nomme « intersexe ».

Fait important, cet article n’a pas pour but de placer toutes les femmes dans un seul groupe homogène. L’objectif de notre discussion sur le genre est plutôt d’attirer l’attention sur la dynamique oppressive qui façonne la vie de nombreuses personnes, sinon toutes, et qui désavantage les femmes ainsi que les personnes de genres divers³. L’auteure bell hooks a créé l’expression « patriarcat capitaliste suprémaciste blanc impérialiste » afin de rendre compte de l’interconnexion de divers systèmes qui privilégient certain·e·s et désavantagent d’autres⁴. Le point de mire sur les effets du patriarcat, dans le présent article, n’affecte pas l’importance de prendre en compte les autres systèmes d’oppression et leurs conséquences (par exemple le racisme, le classisme), dans le développement et le fonctionnement de services de réduction des méfaits.

Pourquoi est-il important de prendre en compte le genre dans la réduction des méfaits?

Il est essentiel de prendre en compte le genre dans le travail de réduction des méfaits. Les facteurs liés au genre ont un impact considérable sur la façon dont chaque personne évolue dans le monde; ses expériences en matière d’usage de substances et sa capacité à accéder à des soins appropriés n’échappent pas aux effets du genre.

Le genre est une identité sociale qui subit l’influence de nos systèmes sociaux et de nos interactions avec les autres. Dans notre société, le système social qu’est le patriarcat privilégie les hommes. Pour les femmes et pour les personnes de genres divers qui utilisent des drogues, le patriarcat se manifeste par une dynamique de pouvoir et des normes de genre qui créent des vulnérabilités structurelles, une violence accrue, des jugements sévères et une stigmatisation^3,5. En outre, l’intersection de facteurs sociaux (tels que le sexisme et le racisme) avec des problèmes structurels (comme la pauvreté et la criminalisation des drogues) produit une détresse sociale disproportionnée pour les personnes qui ne sont pas des hommes cisgenres⁶.

Il est important de prendre en compte le genre, à défaut de quoi des systèmes d’oppression existants, comme le patriarcat, risqueraient de s’intégrer dans la prestation des services de réduction des méfaits. Bien que l’on considère la plupart des programmes de réduction des méfaits comme étant « neutres en ce qui a trait au genre », leurs services ont tendance à mieux répondre aux besoins des hommes blancs cisgenres si les relations de pouvoir qui prévalent dans notre société ne sont pas explicitement prises en compte¹.

La prestation de services sans tenir compte du genre, ou « sans distinction de genre », peut perpétuer involontairement des dynamiques de pouvoir et des normes genrées néfastes qui se traduisent par des expériences négatives dans l’utilisation des services de réduction des méfaits, pour les femmes et les personnes de genres divers^7,8. Par exemple, dans une étude sur les sites de prévention des surdoses à Vancouver, l’équipe de recherche a constaté que les femmes et les personnes de genres divers considéraient ces services comme des espaces « masculins⁹ ». Dans ces espaces, les participant·e·s ressentaient une pression de la part de leurs pairs et du personnel masculins pour se conformer à des rôles genrés tels que prendre soin des hommes qui utilisaient le service ou aider au nettoyage⁹.

Tout le monde rencontre des obstacles à l’accès aux services de réduction des méfaits (sites de consommation supervisée, programmes de seringues et d’aiguilles). Ces obstacles comprennent la stigmatisation, la discrimination, le manque de services appropriés et la criminalisation de l’utilisation de substances^10,11. Toutefois, lorsqu’il s’agit de programmes de réduction des méfaits sans distinction de genre, les femmes et les personnes de genres divers sont confrontées à des versions amplifiées de ces obstacles¹².

Les femmes, les personnes trans et non binaires sont souvent victimes de discrimination, de misogynie, de harcèlement, de violence physique, d’exploitation sexuelle et d’oppression lorsqu’elles utilisent des services de réduction des méfaits en personne^9,13. En outre, pour de nombreuses femmes, la crainte d’être signalées aux services de protection de l’enfance et de se voir retirer leurs enfants est un obstacle majeur à l’accès aux services¹². Il se peut qu’elles évitent ces services afin de se protéger. Bien que cet évitement puisse permettre aux personnes de mieux contrôler leur environnement, il augmente le risque de surdose et d’autres méfaits associés à l’utilisation de drogues.

En tenant compte des facteurs liés au genre, dans l’élaboration et la mise en œuvre des programmes et des services, les prestataires de services de réduction des méfaits peuvent mieux répondre aux besoins spécifiques de tous les individus et améliorer leur accès à des soins appropriés.

En quoi consiste la réduction des méfaits sensible au genre?

Les approches sensibles au genre dans les services de réduction des méfaits peuvent être considérées selon une gamme d’options allant de l’inégalité et de l’indifférence au genre, jusqu’à la spécificité selon le genre et enfin à l’aspect transformateur du genre¹⁴. Des services spécifiques au genre reconnaissent les normes, rôles et relations de genre, tels que le rôle des femmes en tant que mères, et ils en tiennent compte : par exemple, un tel service prévoirait des accommodements pour les mères, comme l’offre d’un service de garde d’enfants. Des services transformateurs du genre, quant à eux, s’efforcent de remettre en question les structures patriarcales qui perpétuent les inégalités fondées sur le genre, telles que la répartition inégale du pouvoir et des ressources⁹. Ensemble, les services spécifiques au genre et transformateurs en matière d’égalité des genres sont parfois appelés « services sensibles au genre ».¹⁴

Les deux exemples suivants mettent en lumière des éléments importants liés aux services sensibles au genre, notamment la création d’espaces exempts de violence, la prise en compte des responsabilités familiales et de garde d’enfants, l’inclusion des personnes trans et non binaires, la remise en question des normes de genre et une approche pratique tenant compte des traumatismes.

Un exemple pour des sites de prévention des surdoses à l’intention des femmes

SisterSpace, dans le quartier Downtown Eastside de Vancouver, est une première mondiale : c’est le premier service de consommation à moindres risques réservé aux femmes et accessible dans la communauté. Les femmes peuvent y consommer leurs propres drogues sous la supervision d’un personnel qualifié. Il est ouvert aux femmes trans, aux femmes de genre queer et aux personnes non binaires. Les clientes peuvent y obtenir du matériel d’injection stérile, du counseling, du soutien et une orientation vers d’autres services sociaux et de santé^15,16.

Reconnaissant les difficultés particulières que rencontrent les femmes et les personnes de genres divers en ce qui a trait à l’usage de substances, notamment la stigmatisation, la violence, les traumatismes et les responsabilités liées à la garde d’enfants, SisterSpace propose des services adaptés à ces besoins. Dans son local, les femmes peuvent consommer là où elles se sentent à l’aise (pas obligatoirement dans les isoloirs à cet effet); des femmes viennent souvent en groupe et consomment ensemble. Le site dispose d’un mobilier déplaçable (comprenant des chaises individuelles, des écrans d’intimité) ainsi que de canapés et d’une grande table pour la convivialité. En outre, SisterSpace est ouvert tôt le matin et tard le soir afin de répondre aux besoins des travailleuses du sexe de la rue.

SisterSpace utilise un modèle de soutien par les pairs qui aide les clientes à se sentir à l’aise et en sécurité¹⁶. Des femmes ayant une expérience vécue de l’utilisation de substances et d’autres difficultés courantes pour les femmes du Downtown Eastside (c.-à-d. les pairs) travaillent en équipes de deux pour faire fonctionner SisterSpace. Les travailleuses sont formées à la réponse aux surdoses et à l’intervention non violente en cas de crise. Les relations de confiance que les pairs établissent avec les usagères de SisterSpace sont indispensables à la réussite du programme. Les clientes décrivent à quel point il est valorisant de disposer d’un espace où elles peuvent s’exprimer sans crainte d’être jugées, elles qui sont souvent confrontées à la stigmatisation et à la déshumanisation¹⁵.

Dans les évaluations de SisterSpace, ses clientes indiquent que le programme est sûr et accessible pour les femmes très marginalisées et mal desservies^15,16. Les femmes qui le fréquentent disent apprécier la possibilité de socialiser et d’entrer en contact avec d’autres femmes tout en consommant des substances ensemble ou simplement en passant du temps dans un espace confortable. En étant sensible aux genres, SisterSpace offre à ses clientes une sécurité physique et mentale.

Un exemple pour la planification virtuelle de la prévention des surdoses

Le « spotting » ou la surveillance ponctuelle est une pratique qui vise à réduire le risque de surdoses. Il s’agit, avant de faire usage de substances, de prendre contact avec un·e « spotter » qui gardera un œil sur la situation, soit de manière informelle (par exemple, un·e ami·e ou un membre de la famille), soit dans le cadre d’un service téléphonique ou par application mobile¹⁰. Le/la « spotter » supervise à distance la personne pendant et après sa consommation de drogues, pour intervenir (directement ou en appelant les services d’urgence) s’il se produit une surdose. Ce n’est pas une pratique nouvelle en soi, mais au cours de la pandémie de COVID-19, des services formalisés en la matière ont été établis dans tout le Canada sous la forme de centres d’appel et d’applications mobiles¹⁰. Citons en exemple le Service national d’intervention en cas de surdose (www.nors.ca) et l’application Lifeguard (lifeguarddh.com).

Le « spotting » permet de fournir des services sensibles au genre, en prévention des surdoses¹⁰. L’accès à distance à des services de prévention des surdoses, à partir d’un lieu privé, peut accroître la confidentialité et le respect de la vie privée de la personne utilisatrice. Cela peut aider à surmonter des problèmes tels que la violence fondée sur le genre ainsi que la stigmatisation, qui constituent des obstacles à l’accès en personne à des services de réduction des méfaits¹⁰. Le « spotting » peut également permettre de résoudre certains enjeux liés au recours en personne à des services de prévention des surdoses, dans le cas de personnes qui ont des enfants à charge. En outre, en offrant aux personnes enceintes et aux parents d’autres moyens d’accéder aux services, les services en ligne et autres services virtuels peuvent contribuer à réduire le risque que leurs client·e·s soient dénoncé·e·s aux agences de protection de l’enfance par des pairs ou des prestataires de services¹⁷.

En donnant aux femmes et aux personnes de genres divers la possibilité d’utiliser des drogues en toute sécurité, les services virtuels peuvent les aider à mieux affirmer leur agentivité dans des relations potentiellement coercitives ou négatives¹. Cela peut être particulièrement important pour celles qui sont exposées à des politiques ou idéologies basées strictement sur l’abstinence, dans des communautés petites ou éloignées. Par ailleurs, des services virtuels peuvent faciliter l’accès à des options plus sûres pour les personnes trans et de genres divers qui peuvent avoir des inquiétudes quant aux services en personne (par exemple avoir besoin de « passer » pour un homme cisgenre afin de se sentir en sécurité) ^18,19.

Bien que des services virtuels soient prometteurs pour l’intégration d’approches sensibles au genre dans les services de réduction des méfaits, il faut garder à l’esprit que la transition vers des services en ligne peut comporter des risques additionnels de surveillance par les forces de l’ordre et les organismes de protection de l’enfance (par exemple, des enregistrements de réunions Zoom, des messages dans des forums de discussion ou au moyen d’applications). En effet, des plateformes de médias sociaux comme Facebook sont de plus en plus intégrées dans les pratiques de surveillance associées à la justice pénale²⁰, ce qui peut être néfaste aux femmes et aux personnes de genres divers qui utilisent des drogues²¹. Les prestataires de services et les usager·ère·s de leurs services devraient être conscient×e×s de cette réalité et comprendre les limites potentielles des services virtuels.

Conséquences pour les prestataires de services

Le genre est un déterminant fondamental de la santé. On doit le prendre en compte dans la conception et la mise en œuvre de services de réduction des méfaits. Il est essentiel de reconnaître la diversité et la complexité de l’identité et de l’expression de genre afin de garantir l’accès à des services de soins et de soutien appropriés à tous les individus. En incluant dans la conception, la prestation et l’évaluation des programmes les femmes et les personnes de genres divers qui utilisent des drogues, nous pouvons créer des services plus accessibles et plus efficaces pour tout le monde.

Les femmes et les personnes de genres divers qui utilisent des drogues connaissent souvent des taux élevés de violence et de traumatisme. L’importance des pratiques tenant compte des traumatismes n’est pas à négliger lorsque l’on aborde la question de la réduction des méfaits sensible au genre^1,22. Les pratiques tenant compte des traumatismes, dans la prestation de services, ont pour objectif de ne pas reproduire des expériences de contrôle et d’oppression qui pourraient entraîner d’autres traumatismes.

Les femmes qui utilisent des drogues sont souvent considérées d’un point de vue de « pathologie » et d’« impuissance » ⁵. Si l’on met uniquement l’accent sur les aspects de l’exploitation, de l’oppression, de l’impuissance et du dysfonctionnement dans l’expérience des femmes, on les prive d’une capacité d’action pour évoluer dans leur monde. À l’inverse, si l’accent est mis sur les capacités, les compétences et les actions qui profitent aux femmes et à d’autres, la dichotomie entre victime et méchant est atténuée puisque l’agentivité de la personne est mise en avant. Comme l’illustrent les exemples ci-dessus, au lieu de se concentrer sur les expériences spécifiques des traumatismes, nous pouvons concevoir et fournir des services qui répondent mieux aux besoins des femmes et des personnes de genres divers si nous gardons au premier plan les principes du choix, de la collaboration, de la sécurité, de la confiance, des approches fondées sur les points forts ainsi que du renforcement des compétences^1,23.

Il est crucial également d’inclure les femmes et les personnes de genres divers qui utilisent des drogues, dans la planification, la prestation et l’évaluation des services. Pour maintes raisons, les données de recherche excluent souvent les expériences des femmes et des personnes de genres divers, ce qui a des répercussions considérables sur la planification des services et les réponses politiques. Notamment, étant donné que la clientèle des services de réduction des méfaits a tendance à compter moins de femmes, des recherches menées auprès des client×e×s d’un programme de réduction des méfaits sans privilégier une approche d’équité impliqueraient moins de femmes, diminuant ainsi leur impact sur les décisions de politique et de planification. Il est essentiel de reconnaître ces lacunes et d’y répondre afin de favoriser une meilleure inclusion et une plus grande efficacité dans la planification des services et l’élaboration des politiques.

Il est important de reconnaître également que les espaces spécifiques selon le genre ainsi que des services en ligne ne suffisent pas à résoudre des politiques oppressives et des problèmes liés à la violence structurelle qui peuvent avoir un impact négatif sur les femmes et les personnes de genres divers qui utilisent des drogues. Par exemple, les politiques de protection de l’enfance qui peuvent conduire à la mise en tutelle d’enfants doivent être modifiées afin que les femmes et les personnes de genres divers qui utilisent des drogues et qui ont des enfants puissent accéder aux services en toute sécurité.

Les prestataires de services de réduction des méfaits et les personnes qui travaillent à l’élaboration de ces services ou de politiques relatives à l’utilisation de substances doivent comprendre comment le genre influe sur le mode de consommation des gens et sur les besoins spécifiques des femmes et des personnes de genres divers lorsqu’elles recourent aux services. Sans un effort conscient pour des adaptations sensibles au genre, nous courons le risque de reproduire des environnements hostiles, stigmatisants, peu conviviaux, aveugles aux considérations de genre et qui ne tiennent pas compte des traumatismes. Pour répondre au mieux aux divers besoins des femmes et des personnes de genres divers qui utilisent des drogues, les services virtuels et en personne doivent mobiliser des ressources pour prendre en compte le genre et l’intégrer mieux dans leurs services de réduction des méfaits.

Références

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À propos de l’auteure

Rose Schmidt est chercheuse et doctorante à la Dalla Lana School of Public Health de l’Université de Toronto. Les travaux de recherche à méthodes mixtes de Rose, engagés sur le plan communautaire, portent sur les déterminants des inégalités en matière de santé en fonction du genre et la mise en place de mesures dans une optique de réduction des méfaits de l’usage de substances.