Simplifier le parcours diagnostique de l’hépatite C : le dépistage réflexe au Canada

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En 2017, on estimait à près de 200 000 le nombre de personnes vivant avec l’hépatite C chronique au Canada1, une infection curable qui, si elle n’est pas traitée, peut entraîner des complications telles que la cirrhose et le cancer du foie. Or, de nombreuses personnes ne savent pas qu’elles sont infectées, car elles n’ont pas passé de test de dépistage de l’hépatite C ou elles n’ont pas passé certains tests complémentaires. Si une personne ne se soumet pas aux tests et aux examens diagnostiques, elle n’aura pas accès au traitement et aux soins, ce qui augmente son risque d’avoir des problèmes de foie à long terme.

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Au Canada, le test de dépistage le plus fréquent, qui consiste en un test standard en deux étapes, présente un obstacle majeur au diagnostic d’une infection active par l’hépatite C, car il nécessite souvent d’effectuer deux tests et de prendre plusieurs rendez-vous. Un test plus récent, appelé test de dépistage réflexe, permet de simplifier le processus de dépistage de l’hépatite C et de contrer ainsi les obstacles au diagnostic. Cet article explique le fonctionnement du dépistage réflexe, en quoi il est supérieur au test habituel en deux étapes, et comment il s’inscrit dans une approche globale et adaptée du dépistage de l’hépatite C au Canada visant à joindre les personnes n’ayant pas reçu de diagnostic.

Les deux tests requis pour le diagnostic de l’hépatite C

Dans la plupart des cas, deux tests sont nécessaires pour diagnostiquer une infection active par l’hépatite C : un test de dépistage et un test de confirmation. Tous les tests de dépistage de l’hépatite C utilisés au Canada doivent être effectués à partir d’un échantillon de sang.

Le premier test (test de dépistage) permet de déceler la présence d’anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite C dans le sang et de déterminer si une personne a déjà eu le virus. Si ce test de dépistage est positif et révèle la présence d’anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite C (VHC), un deuxième test (test de confirmation) est nécessaire pour confirmer que la personne est atteinte d’une infection active par l’hépatite C. Le test de confirmation permet de déceler la présence active du virus dans le sang. Il sert à écarter les cas de clairance spontanée du virus (25 % des personnes infectées éliminent le virus de leur organisme sans traitement en l’espace de six mois) ou de traitement antérieur suivi d’une guérison subséquente.

Une personne ayant déjà contracté une infection par l’hépatite C obtiendra toujours un résultat positif au test de dépistage des anticorps dirigés contre le VHC. Par conséquent, si une personne a déjà eu l’hépatite C dans le passé et qu’elle a peut-être été infectée de nouveau, un processus à deux tests ne serait pas nécessaire : seul un test de confirmation serait effectué pour vérifier la présence d’une infection active.

Enjeux de l’approche standard de dépistage à deux étapes de l’hépatite C au Canada

La méthode de dépistage de l’hépatite C la plus utilisée au Canada est le test standard en deux étapes. Elle consiste à prélever deux échantillons de sang distincts à deux moments différents pour confirmer un diagnostic d’hépatite C chronique. Le premier échantillon de sang permet de dépister les anticorps anti-VHC. Si ce résultat est positif, un deuxième échantillon de sang est prélevé pour le test de confirmation.

Les multiples rendez-vous nécessaires pour la confirmation d’une infection active par l’hépatite C sont un obstacle au diagnostic et l’une des raisons pour lesquelles l’infection reste non diagnostiquée et non traitée. Au Canada, les recherches semblent montrer que seulement 70 à 85 % des personnes ayant obtenu un résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-VHC passent ensuite le test de confirmation1. Cette lacune n’est pas unique au contexte canadien puisque l’écart entre la réalisation du test de dépistage des anticorps et du test de confirmation dans le processus de dépistage de l’hépatite C a également été rapporté aux États-Unis2,3.

La probabilité accrue de perdre de vue les personnes durant le processus de dépistage est inhérente à la nature du processus standard à deux étapes. Le fait de devoir prendre plusieurs rendez-vous pour confirmer un diagnostic peut constituer un obstacle de plusieurs façons, notamment4 :

  • Pour les immigrants/nouveaux arrivants, les barrières linguistiques potentielles peuvent créer un malentendu quant à la nécessité d’un suivi et d’un test de confirmation.
  • Dans le milieu carcéral, les résultats des tests ne suivent pas toujours le parcours d’une personne entre des établissements différents ou au sein d’un même établissement.
  • Il est parfois difficile de communiquer les résultats des tests aux personnes qui les ont subis (p. ex., si elles n’ont pas de téléphone ou d’adresse).

Qu’est-ce que le dépistage réflexe?

Le dépistage réflexe, également appelé « test diagnostique en une étape », est une méthode relativement nouvelle de dépistage de l’hépatite C au Canada. Le dépistage réflexe nécessite un seul échantillon de sang pour les tests de dépistage et de confirmation. Cela signifie qu’il est inutile d’effectuer une deuxième prise de sang si le résultat au test de dépistage des anticorps dirigés contre l’hépatite C est positif. Au lieu d’une deuxième prise de sang, une partie de l’échantillon de sang déjà prélevé est systématiquement utilisée pour le test de confirmation une fois que le test de dépistage des anticorps de l’hépatite C est positif5. Cela rend le processus de test plus pratique pour la personne qui passe le test, et réduit le risque de ne pas compléter ce processus.

Le dépistage réflexe peut également être effectué sur des échantillons de gouttes de sang séché obtenus par prélèvement sur le doigt de gouttes de sang qu’on aura laissées sécher sur un morceau de papier filtre avant de les envoyer à un laboratoire. Ce type de prélèvement d’échantillon n’est pas encore répandu au Canada pour le dépistage de l’hépatite C. Dans la plupart des provinces, le dépistage réflexe nécessiterait de prélever un échantillon de sang d’une veine.

Types de tests utilisés au Canada

Le test de dépistage de l’ARN du virus de l’hépatite C est le test de confirmation le plus utilisé au Canada6. Ce test permet de confirmer la présence active du virus de l’hépatite C dans le sang par le dépistage de l’ARN viral, c’est-à-dire le matériel génétique du virus. Un autre type de test de confirmation, appelé test de l’antigène capsidique, est utilisé dans certaines provinces. Ce test détecte les protéines entrant dans la composition du virus de l’hépatite C.

Huit provinces canadiennes (Colombie-Britannique, Alberta, Manitoba, Québec, Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse, Île-du-Prince-Édouard, Terre-Neuve) ont mis en œuvre le dépistage réflexe fondé sur la mesure de l’ARN du virus de l’hépatite C, et deux provinces (Saskatchewan et Manitoba) ont mis en œuvre le dépistage réflexe fondé sur la mesure de l’antigène capsidique6, bien que ces méthodes ne soient pas toujours universellement disponibles dans chaque province. Aucun territoire n’a mis en œuvre le dépistage réflexe.

Fiabilité

Comparativement au test standard en deux étapes nécessitant le prélèvement de deux échantillons de sang distincts pour le dépistage et le test de confirmation, il a été montré que le dépistage réflexe (utilisation du même échantillon de sang pour les deux tests) est aussi efficace, et fiable, pour la confirmation d’une infection active par l’hépatite C2,7.

En ce qui a trait au dépistage réflexe, il faut savoir que si l’échantillon de sang n’est pas conservé adéquatement, il y a un risque que l’ARN contenu dans l’échantillon se dégrade, mais la probabilité que l’ARN d’un échantillon positif se dégrade suffisamment pour entraîner un résultat négatif est faible2.

Le dépistage réflexe comble l’écart entre le test de dépistage et le test de confirmation

De nombreuses études menées dans de multiples contextes et établissements de soins ont montré que la proportion de personnes qui passent un test de confirmation est significativement plus élevée lorsque le dépistage réflexe est mis en œuvre comparativement au processus standard du test en deux étapes7-10. Par exemple, une étude pilote menée au Royaume-Uni a permis d’évaluer la faisabilité, l’incidence clinique et le coût de remplacement du processus standard du test en deux étapes par le dépistage réflexe en soins primaires. Avant la mise en œuvre du dépistage réflexe, seulement 70 % des patients en soins primaires qui ont passé un test de dépistage de l’hépatite C ont passé un test de confirmation après avoir obtenu un résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-hépatite C. Après la mise en œuvre du test systématique, 100 % des patients ont passé un test de confirmation après avoir obtenu un résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-hépatite C9.

Une approche sur mesure du dépistage de l’hépatite C au Canada

Le dépistage réflexe a été mis en œuvre par certaines provinces afin de combler les lacunes importantes inhérentes au test standard en deux étapes, notamment les multiples visites requises avant de recevoir un diagnostic d’hépatite C. Bien que le dépistage réflexe apporte une contribution inestimable aux efforts de réalisation des tests de confirmation et au diagnostic de l’hépatite C des personnes qui se font tester, il est encore difficile d’inciter les personnes à risque élevé de contracter l’hépatite C à amorcer le processus de dépistage. Malgré les avantages clairs du nombre moindre de visites exigées par le dépistage réflexe, certains tests de dépistage de l’hépatite C permettent de contourner d’autres obstacles connus liés au test standard à deux étapes2. Ces tests sont utilisés à des degrés divers au Canada, et ne sont pas toujours offerts dans toutes les provinces.

L’échantillon de gouttes de sang séché est une méthode possible de dépistage et de diagnostic de l’hépatite C et d’autres virus transmissibles par le sang. Lorsque les moyens technologiques permettant d’assurer la conservation et le transport adéquats d’un échantillon de sang ne sont pas disponibles, la méthode des gouttes de sang séché sur une carte de papier filtre peut garantir la stabilité du sang pendant son transport vers un laboratoire d’analyse. Cette méthode peut être utile dans les zones rurales et éloignées où le test standard en deux étapes peut être difficile à mettre en œuvre en raison de l’accès limité aux laboratoires (p. ex., dans les communautés autochtones éloignées)11-13.

Le test de dépistage au point de service est une autre méthode utile pour les personnes confrontées à de multiples obstacles limitant l’accès aux services de santé. Le test au point de service, réalisé à l’aide d’une goutte de sang prélevé par une piqûre au doigt, permet de communiquer les résultats du test de dépistage des anticorps anti-hépatite C sur place, dans des endroits plus divers. Si le résultat du dépistage est réactif, la personne peut recevoir des conseils en temps réel et se voir offrir l’accès au test de confirmation ou en passer un. Le test au point de service peut contribuer à lever les obstacles à l’accès aux services de soins de santé et être intégré dans des contextes variés, par exemple, dans les services de réduction des méfaits, les programmes de traitement de la dépendance aux substances, les refuges, d’autres programmes relativement accessibles et programmes d’intervention de proximité. Par ailleurs, étant donné que le test au point de service est réalisé à partir d’une goutte de sang prélevée au doigt, il permet aussi de remplacer le test de dépistage initial (des anticorps) dans les cas où il est difficile de prélever du sang à partir d’une veine.

Enfin, le test rapide de dépistage de l’ARN du VHC au point de service est un test de confirmation permettant de diagnostiquer l’hépatite C en une seule visite14. Semblable aux tests de dépistage au point de service, cette méthode permet d’obtenir un résultat rapidement, elle peut être utilisée dans des milieux dont l’accès est facilité et ne nécessite qu’une goutte de sang prélevée par une piqûre au doigt. L’avantage du test de dépistage de l’ARN du VHC au point de service est qu’il peut servir à diagnostiquer une infection active, alors qu’un test de dépistage au point de service ne permet de détecter qu’une exposition antérieure à l’hépatite C14. L’utilisation répandue de cette méthode n’est pas approuvée au Canada, mais elle fait actuellement l’objet de recherches visant à déterminer comment cette technique de dépistage pourrait être employée dans certains contextes.

Incidences pour l’avenir

Le dépistage réflexe est une méthode fiable et pratique permettant de s’assurer qu’un test de confirmation est effectué chaque fois qu’une personne reçoit un résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-hépatite C. Il s’agit d’une étape cruciale sur la voie de la guérison puisque le test de dépistage est la seule façon de recevoir un diagnostic, ce qui est indispensable pour être admissible et avoir accès au traitement.

En plus de simplifier le processus de dépistage, le fait de s’assurer qu’un test de confirmation est effectué chaque fois qu’une personne reçoit un résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-hépatite C offre aussi l’avantage au Canada d’accumuler de meilleures données pour décrire avec plus de précisions la situation pancanadienne en ce qui a trait aux infections actuelles par l’hépatite C.

Le déploiement des méthodes disponibles de dépistage de l’hépatite C à grande échelle est une avancée prometteuse sur la voie de l’élimination de l’hépatite C. Il n’existe pas de solution universelle pour le dépistage de l’hépatite C en raison des différences au sein des populations, des points d’intervention et de l’accessibilité des techniques de dépistage à travers le pays, mais les méthodes de dépistage peuvent être adaptées de manière à améliorer leur adoption et éventuellement l’accès aux soins et au traitement. À ce titre, le Modèle directeur pour guider les efforts d’élimination de l’hépatite C au Canada recommande de rendre le dépistage réflexe (parmi d’autres modalités de test, comme le test de dépistage au point de service et la méthode des gouttes de sang séché) disponible partout au Canada15.

Il importe de noter que le dépistage réflexe ne sera pas offert dans certaines provinces. Les technologies de dépistage offertes au Canada sont approuvées à l’échelle fédérale par Santé Canada. Les différentes technologies de dépistage sont ensuite mises en œuvre à l’échelle provinciale ou territoriale. L’accessibilité au dépistage réflexe dépend principalement de la capacité des laboratoires à effectuer des analyses de validation interne et à mettre en œuvre des processus adaptés à ce type de tests. À ce titre, le déploiement du dépistage réflexe à grande échelle dans les provinces et territoires prendra du temps et exigera des ressources. Les prestataires de services peuvent consulter leur laboratoire de santé publique local pour confirmer les types de tests offerts dans leur région.

Pour que le Canada puisse atteindre les objectifs de l’Organisation mondiale de la Santé en matière d’élimination de l’hépatite C, les personnes qui ignorent être porteuses de l’infection doivent avoir accès aux tests de dépistage. Or, pour sensibiliser les personnes dont l’infection n’a pas encore été diagnostiquée, il faudra déployer et rendre accessibles différentes méthodes de dépistage dans tout le pays, en particulier les tests de confirmation permettant de diagnostiquer une infection active. Comme la mise en œuvre du dépistage réflexe peut contribuer à joindre les personnes dont l’infection n’a pas encore été diagnostiquée dans leur région même, les prestataires de services peuvent choisir de plaider en faveur de l’accès accru à cette méthode de test.

Ressources connexes

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Références

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  4. Spradling PR, Tong X, Rupp LB et al. Trends in HCV RNA testing among HCV antibody-positive persons in care, 2003-2010. Clinical Infectious Diseases. 2014 Oct 1;59(7):976-81.
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À propos de l’auteur

Shannon Elliot est la spécialiste en connaissances sur l’hépatite C de CATIE. Elle est titulaire d’une maîtrise en santé publique et a occupé des postes dans les domaines de la mobilisation des connaissances, de l’élaboration de politiques et de recherche dans les secteurs de l’éducation médicale et de la lutte contre les agressions sexuelles et la violence conjugale.