Une piqûre qui en vaut la peine : la PrEP injectable comme moyen de prévention du VIH

Point de mire sur la prévention Pdm 2022 Automne

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Une prophylaxie pré-exposition (PrEP) extrêmement efficace est déjà offerte au Canada sous forme de comprimés. Une nouvelle forme injectable de PrEP à longue durée d’action a récemment été homologuée aux États-Unis et pourrait l’être ultérieurement au Canada. La PrEP injectable s’est avérée une méthode sûre et efficace de prévention de l’infection par le VIH et pourrait constituer une nouvelle option en matière de PrEP pour les personnes à risque. Un choix plus varié en matière de PrEP peut en favoriser l’utilisation et ainsi contribuer à prévenir un plus grand nombre de transmissions du VIH.

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Données probantes montrant l’efficacité et l’innocuité de la PrEP injectable à base de cabotégravir à longue durée d’action

La PrEP injectable à longue durée d’action à base de cabotégravir a été homologuée pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH aux États-Unis en décembre 20211. Le médicament est homologué à titre de traitement contre le VIH au Canada et pourrait l’être ultérieurement à titre de PrEP. L'Organisation mondiale de la Santé a récemment publié de nouvelles lignes directrices sur la PrEP injectable à longue durée d'action et conseille aux pays de la considérer comme une autre méthode efficace de prévention du VIH (parmi d'autres options comme la PrEP à prise orale, les condoms et la prophylaxie post-exposition) pour les personnes à risque de contracter le VIH2.      

Deux vastes études cliniques ont permis d’établir que la PrEP injectable à base de cabotégravir est très efficace sur le plan de la prévention de l’infection par le VIH. Les deux études ont été conçues dans le but d’évaluer l’efficacité de la PrEP injectable par rapport à la PrEP à prise orale quotidienne. Les participant·e·s ont été réparti·e·s aléatoirement pour recevoir la PrEP à prise orale quotidienne ou la PrEP injectable. Les personnes affectées aléatoirement à la PrEP à prise orale quotidienne ont pris le fumarate de ténofovir disoproxil et l’emtricitabine (cette association est également connue sous le nom de Truvada). Les personnes affectées aléatoirement à la PrEP injectable ont pris des comprimés de cabotégravir pendant cinq semaines (phase préliminaire) avant de commencer à recevoir les injections de cabotégravir à longue durée d’action. Les injections ont été administrées dans le muscle fessier des participant·e·s par un prestataire de soins de santé toutes les huit semaines, les deux premières injections étant effectuées à un mois d’intervalle.

L’étude HPTN 083 est une vaste étude mondiale actuellement menée auprès d’hommes gais ou bisexuels et d’hommes cisgenres ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (gbHARSAH), et de femmes transgenres ayant des relations sexuelles avec des hommes3. Les participant·e·s vivent aux États-Unis ainsi que dans des pays d’Amérique latine, d’Asie et d’Afrique. Les données analysées correspondaient à un échantillon hétérogène sur le plan ethnique d’environ 4 000 gbHARSAH et 570 femmes transgenres3,4. On a recensé 12 infections parmi les personnes affectées à la PrEP injectable (n = 2 282), soit un taux de 0,37 infection par 100 années-personnes. On a recensé 39 infections parmi les personnes affectées à la PrEP à prise orale (n = 2 284), soit un taux de 1,22 infection par 100 années-personnes. Il ressort de cette étude que le risque d’infection par le VIH était 66 % moins élevé dans le groupe de la PrEP injectable que dans le groupe de la PrEP à prise orale. Presque toutes les infections survenues dans le groupe de la PrEP à prise orale concernaient des personnes qui n’observaient pas le traitement, car il est établi que la PrEP à prise orale est très efficace lorsqu’elle est prise régulièrement et correctement5,6. Ce constat donne à penser que la PrEP injectable pourrait s’avérer plus efficace, notamment parce que cette méthode ne consiste pas à prendre un comprimé tous les jours. Parmi les 12 personnes prenant la PrEP injectable qui ont contracté le VIH, cinq cas étaient attribuables à la non-observance, trois au fait que les personnes concernées étaient dans la phase préliminaire à prise orale, et quatre à des infections post-vaccinales.

L’étude HPTN 084 est une vaste étude actuellement menée auprès de femmes cisgenres en Afrique subsaharienne7. Dans le cadre de cette étude menée chez un total de 3 224 femmes, on a recensé quatre infections chez celles qui avaient été affectées à la PrEP injectable (n = 1 614), soit un taux de 0,2 infection par 100 années-personnes. Dans le groupe de la PrEP à prise orale (n = 1 610), on a recensé 36 infections, soit un taux de 1,85 infection pour 100 années-personnes. Les personnes qui prenaient la PrEP injectable présentaient un risque d’infection significativement plus faible que celles qui prenaient la PrEP à prise orale. Comme dans l’étude HPTN 083, cet écart était largement attribuable à une mauvaise observance chez les personnes ayant contracté le VIH dans le groupe de la PrEP orale.

Ces deux études cliniques ont permis de conclure que la PrEP injectable était généralement sûre et que les effets secondaires graves étaient rares3,7. L’effet secondaire le plus fréquent était une douleur ou une sensibilité légère à modérée au point d’injection; la proportion de personnes concernées diminuait avec les injections suivantes.

Dans le cadre de ces études, les participant·e·s ont reçu des comprimés de cabotégravir à prendre par voie orale avant de commencer les injections de cabotégravir à longue durée d’action. Cette mesure visait à s’assurer que les participant·e·s tolèrent le médicament avant de recevoir les injections de la préparation à longue durée d’action. Comme les études n’ont pas mis en évidence le moindre problème d’innocuité, les lignes directrices américaines ne recommandent pas de phase préliminaire à prise orale avant le début des injections de cabotégravir pour les patient·e·s qui entament cette nouvelle forme de PrEP. Cependant, les patient·e·s peuvent choisir de commencer par des comprimés de cabotégravir s’ils ou elles s’inquiètent des éventuels effets secondaires. Lorsque le cabotégravir injectable sera homologué au Canada, les lignes directrices canadiennes recommanderont ou non une phase préliminaire à prise orale.

Résistance aux médicaments

L’un des problèmes associés à la PrEP injectable est l’apparition d’une résistance aux médicaments, ce qui s’est produit chez un petit nombre de participant·e·s qui ont contracté le VIH alors qu’ils et elles prenaient la PrEP injectable lors des deux essais cliniques. Ces participant·e·s ont acquis une résistance aux médicaments parce que l’infection par le VIH n’a pas été dépistée immédiatement et qu’ils et elles ont continué d’utiliser la PrEP injectable en dépit de leur état sérologique. La découverte de l’infection au moyen du test de dépistage du VIH standard n’a pas été immédiate, car le cabotégravir ralentit la réplication virale et retarde la production d’anticorps anti-VIH par l’organisme, ce qui nuit à la fiabilité des tests8. Il a été montré que l’utilisation de tests plus sensibles tels que la mesure de la charge virale, au détriment des tests standards, permet de dépister plus tôt les infections par le VIH chez les personnes prenant la PrEP injectable8.

La résistance aux médicaments peut aussi apparaître si une personne cesse de prendre la PrEP injectable mais contracte ensuite le VIH. La raison en est que de faibles taux de cabotégravir persistent longtemps dans l’organisme (période de diminution lente des concentrations). Le risque de voir apparaître une résistance au médicament augmente si l’on contracte l’infection pendant cette période9. Pour éviter ce problème, les lignes directrices américaines recommandent aux personnes qui cessent de prendre la PrEP injectable, mais qui sont toujours susceptibles de contracter le VIH, de prendre une PrEP à prise orale quotidienne pendant deux mois après l’arrêt des injections. De même, si une personne omet une injection planifiée, elle risque de contracter le VIH et de présenter une résistance aux médicaments. Si une personne doit sauter une injection (p. ex. si elle part en vacances), on peut lui prescrire une PrEP à prise orale à suivre en attendant la prochaine injection10.

Un choix plus varié en matière de PrEP peut en favoriser l’utilisation

Si la PrEP injectable est homologuée au Canada, les personnes concernées disposeraient de plus d’options, ce qui pourrait favoriser le recours à la PrEP. La PrEP à prise orale, qui consiste en un comprimé à prendre généralement une fois par jour, a été homologuée au Canada en 2016, mais le taux d’utilisation reste faible, excepté chez les gbHARSAH11. D’autres initiatives sont nécessaires pour favoriser l’utilisation parmi les populations autres que les gbHARSAH, ainsi que chez les personnes transgenres et les gbHARSAH noir·e·s et autochtones10,12. La PrEP injectable constituerait une autre option permettant de surmonter certains obstacles au recours à la PrEP à prise orale, et de laisser aux personnes concernées le choix de la formule qui leur convient le mieux13.

La recherche sur les méthodes contraceptives illustre bien en quoi une plus grande variété d’options peut favoriser l’utilisation14. La première forme de contraception hormonale était une pilule, mais au fil du temps, diverses méthodes à longue durée d’action sont devenues accessibles, telles que les injections, les timbres et les dispositifs intra-utérins (DIU), entre autres. Les recherches indiquent que le taux d’utilisation global augmente avec le nombre d’options contraceptives15 puisque chaque personne peut alors choisir l’option qui lui convient.

Les résultats d’une étude menée auprès de gbHARSAH à Toronto étayent cette idée16. Les participants à cette étude ont été interrogés quant à leur disposition à recourir à diverses formes de PrEP. Plus le nombre d’options disponibles était élevé, plus la proportion de personnes se disant prêtes à prendre n’importe quelle forme de PrEP augmentait10,16.

Les scientifiques travaillent sur d’autres types de PrEP susceptibles d’être mis sur le marché au Canada, notamment d’autres produits injectables, des anneaux vaginaux, des implants sous-cutanés et des comprimés à libération lente à prendre sur une base mensuelle13. Un plus grand éventail d’options de PrEP peut en favoriser l’utilisation parmi les populations à risque de contracter le VIH au Canada.

PrEP injectable chez les populations prioritaires

Intérêt concernant la PrEP injectable

Depuis l’arrivée de la PrEP injectable et en attendant celle d’autres formes de PrEP, certaines études se sont penchées sur l’intérêt à l’égard des diverses modalités de la PrEP. Plusieurs populations affectées de manière disproportionnée par l’infection au VIH ont exprimé leur intérêt à l’égard de la PrEP injectable, notamment les gbHARSAH16-19, les femmes transgenres20,21, les femmes cisgenres (y compris les femmes noires et les travailleuses du sexe)22-24 et les personnes qui utilisent des drogues24,25.

Bien qu’il soit établi que de nombreuses populations se montrent disposées à essayer la PrEP injectable lorsqu’on leur en parle, il ressort également des travaux de recherche que les femmes transgenres21, les femmes cisgenres23,24 et les personnes qui utilisent des drogues24,26 sont généralement peu informées au sujet de la PrEP. Les initiatives visant à faire connaître les formes nouvelles et existantes de PrEP doivent cibler toutes les populations exposées au risque d’infection par le VIH et tenir compte de leurs préoccupations et de leurs besoins particuliers.

Avantages de la PrEP injectable

Certaines études ont permis de mettre en évidence quelques avantages potentiels de la PrEP injectable par rapport à la PrEP orale, lesquels permettraient de surmonter certains obstacles au recours à la PrEP à prise orale indiqués par les populations vulnérables au VIH, par exemple, l’observance et la stigmatisation. Un des principaux avantages de la PrEP injectable est d’éviter la prise quotidienne de comprimés, laquelle constitue un obstacle au traitement pour certaines personnes18,19. C’est ce qui ressort d’études portant sur diverses populations, bien que les difficultés liées à la prise quotidienne de comprimés varient d’une population à l’autre. Par exemple, selon certaines personnes qui utilisent des drogues, il peut être difficile de se rappeler de prendre la PrEP par voie orale lorsqu’elles utilisent des drogues ou font face à des priorités concurrentes26. Les questions de conservation des médicaments de la PrEP peuvent également faire obstacle à la prise quotidienne de comprimés chez les itinérant·e·s ou les personnes qui vivent dans la rue26.

Certaines personnes considèrent comme un avantage le fait que la PrEP injectable soit plus discrète que la PrEP à prise orale. Par exemple, des femmes noires et des jeunes gbHARSAH ont déclaré préférer la PrEP injectable car elle leur permet d’éviter la stigmatisation liée à la PrEP17,23. Autre exemple : le caractère discret de la PrEP injectable peut être un avantage pour les personnes qui subissent des violences de la part de leur conjoint·e et qui craignent que ce·tte partenaire dominant·e ne trouve leurs comprimés27.

Que peuvent faire les prestataires de services pour faciliter le lancement de la PrEP injectable au Canada?

Mobilisation

Il y a deux grands obstacles à surmonter avant de pouvoir lancer avec succès la PrEP injectable au Canada. Premièrement, le fabricant du médicament doit demander à Santé Canada l’homologation du cabotégravir à longue durée d’action aux fins de la PrEP, et Santé Canada doit l’accorder. Deuxièmement, une fois la PrEP injectable homologuée, il faudra s’attaquer aux obstacles à l’accès, comme le coût. La collectivité doit se mobiliser en faveur de la demande d’homologation présentée par le fabricant du médicament. De même, les prestataires de services peuvent se mobiliser en faveur de l’accès gratuit universel dans leur province ou territoire.

Sensibiliser les éventuel·le·s utilisateur·trice·s 

On sait que le taux d’utilisation de la PrEP à prise orale reste faible, même s’il est établi qu’elle suscite l’intérêt de diverses populations. Les activités d’information et de counseling doivent continuer de porter sur les avantages de la PrEP à prise orale au chapitre de la prévention du VIH, et prévoir des moyens de surmonter les obstacles à l’accès auxquels se heurtent les personnes désireuses d’y recourir. L’information et les conseils devront également porter sur la PrEP injectable, si elle est homologuée par Santé Canada. Il faudra notamment aider les usager·ère·s à décider si la PrEP leur convient et quelle forme de PrEP ils ou elles préfèrent. En attendant, les prestataires de services doivent être prêt·e·s à répondre aux questions de leurs patient·e·s ou client·e·s concernant la PrEP injectable.  

Faciliter l’accès et le suivi des soins

Une fois le médicament approuvé, les prestataires de services peuvent faciliter l’accès et le suivi des soins de plusieurs manières. Les personnes qui conçoivent des programmes de distribution de PrEP injectable doivent tenir compte des besoins particuliers des communautés et s’assurer que l’accès aux injections et au dépistage est aussi aisé que possible (p. ex. dans des lieux où d’autres services sont déjà offerts). Par ailleurs, compte tenu de la stigmatisation entourant la PrEP, la sexualité et l’usage de drogues, il est important que les cliniques qui offrent la PrEP prodiguent des soins exempts de jugement. Les prestataires de services peuvent envisager de fournir la PrEP injectable dans des lieux où les gens sont habitués à recevoir des soins de santé sexuelle, comme les cliniques de santé sexuelle et les centres de santé communautaires. Les prestataires de services non cliniques peuvent envisager de s’associer à une clinique locale qui offre la PrEP ou d’y orienter leurs client·e·s.

Ressources

PrEP : Vers quoi nous dirigeons-nous? – webinaire

The future of PrEP is now! – Blogue en anglais de CATIE

Nos communautés commencent à imaginer le déploiement de la PrEP à action prolongée – Blogue de CATIE

Références

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À propos de l’auteur

Mallory Harrigan est spécialiste en connaissances, Dépistage du VIH chez CATIE. Elle détient une maîtrise en psychologie communautaire.