L’émergence de la bithérapie

Les combinaisons de traitements anti-VIH puissants (TAR) sont disponibles au Canada et dans les autres pays à revenu élevé depuis 1996. L’arrivée du TAR a marqué un tournant important dans l’histoire de la pandémie du VIH. Pour la première fois, le traitement réussissait à supprimer de façon durable la quantité de VIH dans le sang, ce qui permettait au système immunitaire de se réparer partiellement. Par conséquent, de nombreuses personnes sous TAR se sont rétablies de manière durable d’infections potentiellement mortelles, de pertes pondérales inexorables et de cancers liés au sida. Ces effets du TAR sont tellement importants que les chercheurs s’attendent à ce que de nombreux utilisateurs du TAR aient une espérance de vie quasi-normale.

Aux prises avec la complexité

En 1996 et pendant de nombreuses années après, les régimes de TAR étaient complexes et nécessitaient la prise de nombreux comprimés deux ou trois fois par jour, souvent en respectant des restrictions alimentaires. De plus, ces régimes de la première heure provoquaient des effets secondaires désagréables qui devenaient parfois une source de détresse.

Les combinaisons de TAR qui étaient les plus utilisées en 1996 et après ont établi la norme de ce qui était considérée comme un régime de traitement acceptable, soit une combinaison de trois ou quatre médicaments. Chaque régime était fondé sur un médicament puissant tel qu’un inhibiteur de la protéase ou un INNTI (inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse). De nos jours, le principal médicament des régimes de première intention est le plus souvent un inhibiteur de l’intégrase. Les inhibiteurs de l’intégrase sont puissants et généralement bien tolérés et ont tendance à interagir moins souvent avec les autres médicaments que les agents provenant d’autres classes qui servent de base aux régimes.

Vers la simplification du traitement

Certaines compagnies pharmaceutiques sont en train de remettre en question le concept des régimes anti-VIH fondés sur trois ou quatre médicaments en combinaison. À titre d’exemple, notons que les compagnies Viiv et Janssen ont collaboré à la mise au point d’un traitement qui associe l’inhibiteur de l’intégrase dolutégravir (Tivicay et dans Triumeq) et l’INNTI rilpivirine (Edurant et dans Complera) dans un seul comprimé appelé Juluca.

Juluca a été conçu pour l’utilisation dans le cadre d’une stratégie d’induction-entretien. En vertu de celle-ci, les médecins prescrivent d’abord un régime complexe contenant trois ou quatre médicaments (phase d’induction) afin de supprimer la charge virale de la personne. Une fois la suppression virale atteinte et maintenue, le régime initial peut être remplacé par Juluca (phase d’entretien).

L’utilisation du traitement d’induction-entretien est également à l’étude dans des essais cliniques de phase III portant sur les formulations à action prolongée de deux médicaments : l’inhibiteur de l’intégrase expérimental cabotégravir et l’INNTI rilpivirine. Ces médicaments sont injectés dans les fesses puis se libèrent lentement dans la circulation. Avant de commencer à prendre les formulations injectables, les patients reçoivent des trithérapies incluant la rilpivirine et le cabotégravir sous forme orale. Les patients prennent les formulations orales pendant six mois environ afin de s’assurer qu’ils n’auront aucun problème de tolérance lorsque les formulations injectables seront utilisées plus tard.

Selon des rumeurs qui circulent, un puissant analogue nucléosidique à action prolongée expérimental sera associé à un autre médicament anti-VIH pour créer une autre option de bithérapie pour le traitement du VIH à l’avenir. Le médicament en question porte le nom de code MK-8591 et est fabriqué par la compagnie pharmaceutique Merck.

Retour au traitement initial

Même si les exemples ci-dessus se rapportent au traitement d’induction-entretien, une autre paire de médicaments est à l’étude pour le traitement initial du VIH, soit la combinaison dolutégravir + 3TC (lamivudine). Le dolutégravir est un puissant inhibiteur de l’intégrase, et 3TC est un analogue nucléosidique dont le profil d’innocuité favorable est établi depuis 25 ans. Dans les essais cliniques, l’efficacité du traitement initial par dolutégravir + 3TC est comparable à celle de la combinaison dolutégravir + Truvada (ténofovir DF + FTC).

Comme plusieurs régimes de bithérapie sont en voie de développement, il est probable que leur homologation éventuelle aura un impact sur les lignes directrices en matière de traitement du VIH dans les pays à revenu élevé. Lorsqu’ils essaient d’aider leurs patients à choisir un régime, les médecins doivent chercher à équilibrer de nombreux facteurs, dont les suivants :

• Le VIH a-t-il acquis une résistance partielle ou intégrale à un médicament particulier ou à une classe de médicaments?
• tolérance
• capacité de la personne à prendre ses médicaments tous les jours
• interactions avec les médicaments utilisés pour traiter d’autres affections courantes (hypertension, diabète de type 2, taux de cholestérol anormal, dépression, problèmes de sommeil, etc.); en général, les inhibiteurs de l’intégrase ont tendance à interagir le moins souvent avec les autres médicaments

Le VIH est une infection chronique que l’on peut contrôler en utilisant le TAR. Les régimes de bithérapie pourront-ils contrôler l’infection de façon prolongée? Jusqu’à présent, les essais cliniques sur les régimes de bithérapie étudiés depuis deux ans (tel Juluca) laissent croire que oui. Les résultats à deux ans des essais sur le régime dolutégravir + 3TC sont attendus avec impatience.

Si les données à deux ans sur la combinaison dolutégravir + 3TC comme traitement initial du VIH s’avèrent solides, les médecins et les patients devront envisager une autre remise en question des idées reçues et accumulées depuis 1996 et se demander si, dans certaines situations, les régimes de bithérapie pourraient être aussi efficaces que les trithérapies et les quadrithérapies standards pour le traitement initial du VIH. En médecine, il n’est pas facile de changer les pratiques acceptées. De nombreux patients et leurs médecins se sentent à l’aise et en sécurité avec les triples combinaisons de médicaments. Ainsi, il est probable que l’adoption des régimes de bithérapie se produira lentement au fil du temps. À mesure que les données d’essais cliniques s’accumuleront, les médecins et les patients se sentiront plus confiants à l’idée d’utiliser une bithérapie contre le VIH.

—Sean R. Hosein