Un programme à bas seuil d’accessibilité et à volets multiples destiné aux personnes sans abri ou précairement logées qui vivent avec le VIH

San Francisco, États-Unis
2021

Le « Positive Health On-Site Program for Unstably Housed Populations » (programme de services favorisant la santé offerts sur place aux populations précairement logées) (POP-UP) repose sur un modèle de soins anti-VIH à bas seuil d’accessibilité, dispensés sans rendez-vous, dans une clinique. Le programme POP-UP comporte un volet de soins primaires, d’aide au logement, de gestion des cas et d’orientation des patients. Le programme POP-UP vise à éliminer les obstacles aux soins anti-VIH chez les personnes sans abri ou précairement logées et, à terme, à améliorer les taux de suppression virale. Sur les 75 personnes inscrites au programme, qui avaient toutes interrompu leur traitement antirétroviral (TAR) au moment de l’inscription, 79 % ont repris le TAR dans les 7 jours et 91 % se sont présentées pour un suivi dans les 90 jours. Au bout de 6 mois, 55 % des participants présentaient une suppression virale.

Description du programme

Le programme POP-UP a été mis en place en janvier 2019 dans une clinique de soins anti-VIH de l’hôpital général de San Francisco, qui accueille des patient·e·s bénéficiant entièrement ou partiellement d’une assurance médicale publique. Pour être admissibles au programme, les patient·e·s devaient remplir les critères suivants :

• présenter une charge virale du VIH supérieure à 200 copies/ml ou avoir interrompu leur TAR;
• être sans abri ou précairement logé·e·s; et
• avoir manqué au moins un rendez-vous en soins primaires et s’être présenté·e·s au moins deux fois sans rendez-vous dans les 12 mois précédents.

Les patient·e·s ont été repéré·e·s au moyen des données de surveillance du service de santé publique de San Francisco (SFDPH) et sur la base de l’examen des dossiers médicaux électroniques. Les patient·e·s pouvaient aussi être orienté·e·s par des prestataires et par un programme de facilitation de l’accès aux soins du SFDPH. Les agent·e·s du programme POP-UP ont évalué l’admissibilité des patient·e·s orienté·e·s et ont contacté un conseiller chargé de la facilitation de l’accès aux soins du SFDPH pour déterminer les modalités d’inscription des patient·e·s au programme.

Une fois inscrit·e·s au programme POP-UP, les patient·e·s pouvaient bénéficier de services intensifs à bas seuil d’accessibilité, notamment des consultations sans rendez-vous et la reprise du TAR le jour même. Les patient·e·s se voyaient également offrir un traitement en cas de trouble lié à l’usage d’une substance, des services de santé primaire, des analyses de laboratoire sur place et une aide en matière de délivrance et d’observance des traitements médicamenteux contre le VIH. Les patient·e·s bénéficiaient de services sociaux comprenant la coordination des soins, la gestion des cas, l’aide à l’accès au logement et à une assurance publique, des conseils d’orientation et des évaluations du mieux-être. Les patient·e·s se sont également vu offrir des incitatifs matériels sous la forme de cartes-cadeaux d’épicerie. Ils recevaient 10 $ s’ils se présentaient chez un prestataire ou un travailleur social ou s’ils effectuaient des prises de sang en vue d’analyses de laboratoire, et 25 $ tous les quatre mois si leur charge virale restait inférieure à 200 copies/ml.

Les services du programme POP-UP ont été fournis par divers intervenants, notamment des médecins, un·e infirmier·ère praticien·ne spécialisé·e dans le domaine du VIH, des infirmier·ères, un·e travailleur·se social·e, un·e pharmacien·ne, un·e technicien·ne en pharmacie et un·e conseiller·ère chargé·e de la facilitation de l’accès aux soins. Un·e psychiatre était à la disposition des prestataires de soins médicaux pour des consultations téléphoniques. Les intervenant·e·s se réunissaient une fois par semaine pour discuter des cas et des dossiers des patients.

Résultats

Une analyse de résultats a porté sur les patient·e·s ayant participé au programme entre janvier 2019 et février 2020. En tout, 192 patient·e·s ont été orienté·e·s vers le programme, parmi lesquel·le·s 152 ont été jugé·e·s admissibles. Parmi eux·elles, 75 ont été inscrit·e·s au programme. Parmi ceux et celles qui n’ont pas été inscrit·e·s (77), 67 étaient injoignables, 8 ont préféré ne pas changer de prestataire de soins primaires et 2 se sont inscrit·e·s ultérieurement. Tous les patient·e·s inscrits avaient interrompu leur TAR et étaient virémiques (c.-à-d. que leur charge virale était supérieure à 200 copies/ml).

Parmi les personnes inscrites au programme :

• 100 % présentaient un trouble lié à l’usage d’une substance (91 % prenaient de la méthamphétamine; 15 % prenaient des opiacés);
• 77 % avaient reçu un diagnostic de trouble de santé mentale;
• 51 % étaient sans abri (au moment de l’inscription).

Sur les 75 patient·e·s inscrit·e·s à l’étude, 79 % (59) ont repris le TAR dans les sept jours suivant l’inscription, 68 % (51) se sont présenté·e·s à une visite de suivi auprès des intervenants du programme POP-UP dans un délai d’un mois, et 91 % (68) l’ont fait dans un délai de trois mois. Au bout de six mois, 55 % (41/75) des patient·e·s présentaient une suppression virale. Parmi ces derniers, 8 ont connu une remontée de la charge virale au-dessus de 200 copies/ml, et 16 ont abandonné le programme pour diverses raisons (p. ex., décès, réorientation vers des prestataires de soins primaires). Dans les six premiers mois de mise en œuvre du programme, le montant moyen de l’incitatif versé à chaque patient·e était de 15,98 $.

Qu’est-ce que cela signifie pour les prestataires de services?

La mise en œuvre du programme POP-UP montre qu’une population vulnérable de personnes sans abri ou précairement logées et vivant avec le VIH peut obtenir des résultats favorables en matière de suppression de la charge virale du VIH dans le cadre d’un programme de soins anti-VIH à bas seuil d’accessibilité. Ce programme a adopté diverses approches en vue d’améliorer l’accès à un traitement anti-VIH et l’observance, telles que l’orientation des patient·e·s, la gestion intensive des cas et les incitatifs financiers. Des données indiquent que ces tactiques produisent des résultats favorables dans le cadre d’autres programmes.

Les chercheurs ont reconnu que le logement abordable était un axe stratégique important pour enrayer l’épidémie de VIH, mais aussi pour répondre aux besoins cliniques des personnes vivant avec le VIH et prendre en charge d’autres facteurs (p. ex., la consommation de substances) auxquels elles peuvent être confrontées.

Pour finir, de nombreux patient·e·s orienté·e·s vers le programme n’ont pas été inscrit·e·s, ce qui met en évidence la difficulté que représentent la prise et le maintien de contact avec cette population de patient·e·s. Des stratégies visant à rejoindre les personnes sans abri ou précairement logées doivent être envisagées dans le cadre de programmes du même type, car cet élément reste un obstacle et compromet les résultats.

Ressources connexes

Le programme de sites satellites de réduction des méfaits

La navigation de la santé dans les services en VIH : Un examen des données probantes

Le projet HOPE

Références

Imbert E, Hickey MD, Clemenzi-Allen A et al. Evaluation of the POP-UP programme: a multicomponent model of care for people living with HIV with homelessness or unstable housing. AIDS. 2021;35:1241-1246.