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Lignes directrices sur l’évaluation, la prévention et le traitement de la faible densité osseuse liée au VIH

Les personnes vivant avec le VIH courent un risque accru d’amincissement osseux ou de réduction de la densité osseuse. Les os amincis sont plus faibles et ont de la difficulté à supporter le poids d’une personne, ce qui les rend plus sujets aux fractures.

Il est possible que le risque accru de problèmes osseux chez les personnes séropositives soit lié aux facteurs suivants, entre autres :

inflammation excessive résultant de l’infection virale prolongée
mauvaise nutrition
poids inférieur à la normale
usage de tabac
consommation excessive d’alcool
taux sous-optimal de vitamine D

Nous signalons à nos lecteurs que d’autres chercheurs ont découvert des os plus minces que la normale chez certains jeunes hommes courant un risque élevé d’infection par le VIH avant qu’ils aient contracté le virus.

Rôle de la TAR

Les combinaisons de médicaments anti-VIH puissants (couramment appelées TAR) ont fait une énorme différence quant aux perspectives de survie des personnes séropositives. À en croire la recherche, il est possible que certaines jeunes personnes qui sont diagnostiquées séropositives aujourd’hui et qui commencent la TAR peu de temps après vivent jusqu’à l’âge de 70 ou de 80 ans ou plus.

Malgré le rôle bénéfique que joue la TAR, certains chercheurs, médecins et patients ont soulevé des questions à propos de l’impact éventuel qu’aurait cette thérapie sur la santé des os. Selon les résultats d’études bien conçues, après l’introduction de la TAR, la densité osseuse peut diminuer de 2 % à 6 % en moyenne pendant un an ou deux avant de se stabiliser. L’origine de ce phénomène pendant les premières années d’usage de la TAR n’est pas claire. Un médicament particulier, soit l’analogue nucléotidique ténofovir (Viread et dans Truvada, Atripla, Complera et Stribild), a été associé à des pertes osseuses chez certains patients lors de certaines études, mais pas d’autres. Les raisons de cette différence ne sont pas claires.

Recommandations en développement

Face aux problèmes osseux mentionnés ci-dessus, une équipe de médecins et de chercheurs d’Australie, d’Europe, d’Asie orientale, d’Amérique latine et des États-Unis ont collaboré à des lignes directrices centrées sur les os afin d’aider les médecins et les infirmiers qui soignent des personnes séropositives. Après avoir examiné les données d’études pertinentes où il était question de problèmes biomédicaux importants et courants liés à la santé des os, l’équipe a atteint un consensus et formulé des recommandations. Avant de parler de celles-ci, nous tenons à expliquer l’un des termes utilisés.

À propos des termes

Les médecins utilisent parfois le terme « fracture de fragilisation ». Cette expression désigne les fractures osseuses qui surviennent lors d'une chose aussi simple qu'une chute d’une hauteur égale à la taille redressée par exemple. Les fractures de fragilisation peuvent être inquiétantes pour les personnes ayant une densité osseuse sous-optimale.

Les facteurs de risque majeurs de fractures de fragilisation incluent les suivants :

antécédents de fractures de fragilisation
prise de corticostéroïdes à raison de 5 mg/jour ou plus pendant plus de trois mois
risque élevé de chutes (attribuable peut-être à un problème d’équilibre ou de vue)

Dépistage

L’équipe a formulé les recommandations suivantes :

Tous les adultes séropositifs devraient être évalués pour la présence de fractures de fragilisation et d’une faible densité minérale osseuse (DMO).
Les patients ayant subi des fractures de fragilisation devraient passer un test de la densité osseuse. Il s’agit d’un test de balayage appelé DEXA (absorptiométrie à rayons X en double énergie) qui utilise des rayons X de faible dose.

FRAX

Selon l’équipe, certains patients n’auraient pas besoin de passer d’examen DEXA, dont les suivants :

patients ne présentant aucun facteur de risque majeur de fractures de fragilisation
hommes âgés de 40 à 49 ans
femmes n’ayant pas encore commencé la ménopause et âgées d’au moins 40 ans

Pour les personnes répondant à ces critères, l’équipe recommande aux médecins d’utiliser un outil d’évaluation du risque de fracture appelé FRAX. Il s’agit d’une calculatrice en ligne qui prévoit le risque de fracture majeure que courra la personne évaluée au cours des 10 prochaines années de sa vie. Spécifiquement, le FRAX estime le risque de fracture dans la colonne vertébrale, l’avant-bras, l’épaule ou la hanche.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a conçu et optimisé des calculatrices à l’intention de nombreux pays, dont le Canada.

L’équipe recommande de répéter le FRAX « tous les deux ou trois ans ou lorsqu’un nouveau facteur de risque clinique se présente ».

Le FRAX tient compte d’au moins les facteurs de risque suivants :

âge
race
pays
sexe
taille et poids
antécédents de fractures chez les parents

Une calculatrice FRAX est disponible en ligne.

DEXA

Selon l'équipe, il est « raisonnable » d’effectuer un examen DEXA pour évaluer la densité osseuse des groupes de personnes séropositives suivants dont la probabilité de subir une fracture importante au cours de la prochaine décennie (selon les prévisions du FRAX) s’élève à au moins 10 % :

hommes âgés de 40 à 49 ans
femmes âgées de 40 à 49 ans qui n’ont pas encore commencé la transition menant à la ménopause

L’équipe a également recommandé l’usage d’examens DEXA auprès des populations suivantes :

toutes les femmes ménopausées
tous les hommes âgés de 50 ans ou plus
tous les adultes « présentant un facteur de risque majeur de fracture de fragilisation, peu importe leur âge »

L’équipe a affirmé que « le dépistage de routine par DEXA de tous les patients séropositifs sous TAR n’est pas recommandé ».

Fractures de la colonne vertébrale

Selon les médecins, les fractures initialement indolores de la colonne vertébrale sont « courantes » parmi les personnes séropositives et se produiraient chez jusqu’à 25 % de cette population. De plus, l’équipe a souligné que la présence de ce genre de fracture était « un [facteur] de risque important de fractures futures ».

L’équipe recommande de mesurer la taille des patients âgés de 50 ans ou plus tous les deux ans. Une perte de hauteur de 2 cm ou plus au cours d’une telle période laisse soupçonner l’ostéoporose, ainsi que la possibilité d’une fracture de la colonne.

Pour dépister les fractures subcliniques (initialement indolores), l’équipe recommande d’effectuer des radiographies de la colonne ou des examens DEXA, surtout chez les femmes âgées de 70 ans ou plus et les hommes âgés de 80 ans ou plus. Nous signalons à nos lecteurs que, selon un rapport récent (dont nous rendons compte plus loin dans ce numéro de TraitementSida), des fractures subcliniques peuvent se produire chez des personnes séropositives considérablement plus jeunes que les seuils d’âge suggérés par les chercheurs.

Tests de laboratoire

L’équipe déconseille l’usage de tests sanguins pour « déterminer le risque de fractures ou la présence d’une faible densité osseuse ». Bien qu’il existe des tests utilisés à cette fin, leurs résultats ne sont pas toujours concluants et leur usage est généralement limité aux contextes de recherche.

TAR

L’équipe a déclaré ceci : « Puisque les bienfaits de la TAR l’emportent de loin sur les effets négatifs à long terme potentiels sur [la densité et le métabolisme osseux] et le risque de fractures, les lignes directrices locales ou nationales concernant l’introduction de la TAR et le choix de régime devraient être suivies ».

Pour les patients présentant une faible densité osseuse ou souffrant d’ostéoporose, l’équipe recommande d’éviter certains médicaments anti-VIH, dont les suivants :

ténofovir (Viread et dans Truvada, Atripla, Complera et Stribild)
inhibiteurs de la protéase potentialisés

De nos jours, la majorité des inhibiteurs de la protéase sont utilisés avec une faible dose d’un autre inhibiteur de la protéase appelé ritonavir (Norvir). On a recours à cette faible dose de ritonavir pour augmenter et maintenir (c.-à.-d. potentialiser) le taux de l’autre inhibiteur de la protéase utilisé, afin qu’une seule prise quotidienne soit possible. Au cours des cinq dernières années, les combinaisons d’inhibiteurs de la protéase potentialisés couramment utilisées ont inclus les suivantes :

darunavir (Prezista) + ritonavir
atazanavir (Reyataz) + ritonavir
lopinavir + ritonavir (pris en co-formulation, soit un seul comprimé portant le nom de Kaletra)

En 2015, le Department of Health and Human Services (DHHS) des États-Unis a recommandé aux médecins de prescrire une TAR comportant un inhibiteur de l’intégrase ou encore la combinaison darunavir/ritonavir pour le traitement initial de l’infection au VIH.

L’équipe a fondé sa recommandation d’éviter les médicaments comportant du ténofovir ou les inhibiteurs de la protéase potentialisés, à l’exception de la combinaison darunavir/ritonavir, sur le raisonnement suivant :

« … ces régimes ont été associés à une plus grande réduction de la densité osseuse que les autres [analogues nucléosidiques] et le raltégravir [Isentress] ».

L’équipe a affirmé qu’elle recommandait le régime associant le dolutégravir (Tivicay) et Kivexa (abacavir + 3TC). Rappelons que le dolutégravir est un inhibiteur de l’intégrase. L’équipe a toutefois souligné que les données concernant l’impact des régimes comportant du dolutégravir sur la santé osseuse étaient limitées.

Os mous

L’ostéomalacie (les os mous) se produit généralement lorsque les os n’absorbent pas suffisamment des minéraux calcium et/ou phosphore. Cette carence peut causer de la douleur osseuse, de la faiblesse musculaire, une faible densité osseuse et des fractures de fragilisation.

On a signalé des cas d’ostéomalacie touchant des personnes séropositives recevant le ténofovir ou l’éfavirenz (dans Sustiva, Stocrin et Atripla).

L’équipe a conseillé aux médecins de soupçonner l’existence de l’ostéomalacie chez les patients présentant une faible densité osseuse et les caractéristiques suivantes :

taux supérieur à la normale de phosphore (ou phosphate) dans l’urine
faible taux de phosphate dans le sang
faible taux d’hormones parathyroïdes dans le sang
grave carence en vitamine D, soit moins de 25 nmol/l (ou moins de 10 ng/ml) dans le sang

Dans les cas d’ostéomalacie, l’équipe déconseille l’usage d’éfavirenz et/ou de ténofovir.

Fractures de fragilisation et habitudes plus saines

L’équipe recommande d’offrir un counseling sur les stratégies de vie plus saines à toutes les personnes séropositives courant un risque élevé de fractures de fragilisation. Le counseling devrait aborder au moins les sujets suivants :

cessation du tabagisme (si approprié)
importance d’éviter les excès d’alcool
importance de faire régulièrement des exercices de port de poids et de musculation
prise de mesures pour prévenir les chutes

Calcium

L’équipe encourage les médecins à rappeler à leurs patients de manger tous les jours des aliments contenant une quantité suffisante de calcium (une consultation auprès d’un diététiste pourrait être nécessaire).

Idéalement, pour satisfaire ses besoins quotidiens en calcium, l’équipe recommande d’augmenter d’abord l’apport en calcium provenant des aliments. L’équipe concède cependant que « des suppléments de calcium pourraient être appropriés si l’apport alimentaire en calcium est insuffisant. »

L’équipe recommande les apports en calcium suivants :

hommes (50 à 70 ans) : 1 000 mg de calcium par jour
hommes (71 ans et plus) : 1 200 mg de calcium par jour
femmes (51 ans et plus) : 1 200 mg de calcium par jour

Vitamine D

De nombreuses études ont révélé que les personnes séropositives avaient tendance à avoir un taux sous-optimal de vitamine D dans le sang. L’équipe encourage les médecins à faire faire des tests de laboratoire pour mesurer le taux de vitamine D de leurs patients présentant une faible densité osseuse ou des antécédents de fractures. De plus, selon l’équipe, les médecins devraient envisager de vérifier le taux de vitamine D des personnes présentant les facteurs de risque suivants associés à une carence en cette vitamine :

teint foncé
faible exposition au soleil
malabsorption des nutriments
régime alimentaire faible en vitamine D
obésité
insuffisance rénale chronique
usage actuel ou antérieur d’éfavirenz

Recommandations au sujet de la dose de vitamine D

L’équipe recommande de prescrire des suppléments de vitamine D aux personnes séropositives dont le taux sanguin est classé comme suit :

insuffisance : moins de 50 nmol/l (20 ng/ml)
carence : moins de 25 nmol/l (10 ng/ml)

Selon l’équipe, la supplémentation en vitamine D a pour but de faire augmenter le taux sanguin de la vitamine jusqu’à « environ 75 nmol/l (30 ng/ml) ». Une fois ce but atteint, le prochain objectif devrait consister à maintenir ce taux en fondant le choix de dose sur les résultats de tests sanguins.

Importance de la vitamine D

La vitamine D aide l’organisme à absorber du calcium des aliments et a un impact important sur la santé des os et des muscles. De plus, de nombreux médicaments utilisés pour le traitement de l’ostéoporose agissent le mieux lorsque le taux sanguin de vitamine D se situe à au moins 75 nmol/l. Selon l’équipe, il est important que les patients atteignent le taux cible de vitamine D (dans le sang) avant que l’on prescrive un traitement pour corriger une faible densité osseuse.

Dose de vitamine D

Lorsque la concentration sanguine de la vitamine D est supérieure à 75 nmol/l, l’équipe affirme que 1 000 UI/jour de vitamine D₃ devraient suffire à maintenir cette concentration.

Pour les patients dont le taux sanguin de vitamine D se situe entre 50 et 70 nmol/l, l’équipe souligne que la prise de 2 000 UI/jour de vitamine D₃ devrait aider à atteindre la cible approximative de 75 nmol/l. Toutefois, selon l’équipe, les médecins devront peut-être « envisager une stratégie de remplacement plus agressive » si les patients présentent l’une des affections ou caractéristiques suivantes :

hyperparathyroïdie
ostéomalacie
malabsorption
obésité
prise de médicaments qui influencent la production de vitamine D

Il est nécessaire d’envisager des doses plus élevées de vitamine D parce que les patients répondant aux critères ci-dessus pourraient mettre plus de temps à atteindre la concentration cible de 75 nmol/l de vitamine D dans le sang.

Pour les patients dont le taux sanguin de vitamine D se situe entre 37,5 et 50 nmol/l, l’équipe recommande des doses plus élevées, telle la suivante :

50 000 UI/semaine de vitamine D₂ ou D₃ pendant huit à 12 semaines consécutives (soit « l’équivalent de 6 000 UI/jour de vitamine D₃»)

Ici encore, l’équipe stipule que les médecins devront peut-être « envisager une stratégie de remplacement plus agressive » si les patients présentent l’une des affections ou caractéristiques mentionnées ci-dessus.

Aide-mémoire

Avant de prescrire un traitement pour corriger une faible densité osseuse, l’équipe encourage les médecins à soumettre leurs patients à des tests afin de dépister les causes potentielles suivantes d’une faible densité osseuse :

faible taux de vitamine D dans le sang
taux élevé d’hormone parathyroïde dans le sang
taux d’hormone thyroïdienne supérieur à la normale dans le sang
taux de testostérone inférieur à la normale, autant chez la femme que chez l’homme
syndrome de Cushing (trouble caractérisé par une production excessive de l’hormone cortisol)
troubles rénaux
certains cancers
certains troubles gastro-intestinaux

Pour en savoir plus sur la vitamine D, ses formes, ses sources et les recommandations des spécialistes, voir TraitementSida 185.

Un numéro futur de TraitementSida présentera plus d’information sur la vitamine D.

L’équipe a également demandé aux médecins d’éviter de prescrire certains médicaments associés à l’amincissement des os « s’il existe d’autres options appropriées ». Les médicaments à éviter incluent les suivants :

médicaments anticonvulsivants
inhibiteurs de la pompe à protons (utilisés pour réduire l’acidité de l’estomac)
certains médicaments contre le diabète appelés glitazones
corticostéroïdes

Traitement spécifique pour corriger une faible densité osseuse

L’équipe recommande l’un des médicaments suivants pour traiter une faible densité osseuse :

alendronate (Fosamax, Fosavance) : 70 mg une fois par semaine par voie orale, accompagné de carbonate de calcium 1 000 mg/jour et de vitamine D₃ 400 UI/jour
acide zolédronique (Aclasta, Zometa) : 5 mg par voie intraveineuse, une fois par an

Selon l’équipe, tout traitement utilisant ces médicaments doit être personnalisé, c’est-à-dire réévalué après trois à cinq ans d’usage. Cette période de réévaluation est nécessaire pour vérifier les changements dans la densité osseuse et le risque de fractures et pour détecter des effets secondaires rares comme l’ostéonécrose de la mâchoire et la fracture du fémur (os de la cuisse). Pour en savoir plus sur ces effets secondaires potentiels, voir Comprendre le rapport risques/bienfaits des médicaments pour les os.

Il existe d’autres médicaments qui pourraient servir au traitement de l’ostéopénie ou de l’ostéoporose, mais l’équipe n’a pas fourni de recommandations détaillées à leur sujet.

Efficacité

L’équipe mentionne plusieurs façons d’évaluer l’efficacité éventuelle du traitement (ces évaluations ont été validées auprès de milliers de personnes séronégatives) :

absence de nouvelles fractures ou de signes/symptômes de nouvelles fractures
maintien de la taille (baisse de moins de 1 cm)
soit aucune baisse, soit une augmentation de la densité osseuse de la hanche ou de la colonne vertébrale à l’examen DEXA
réduction, dans le sang ou l’urine, des taux de protéines associées à l’amincissement des os (il est possible que ces tests ne soient effectués que dans les laboratoires de recherche)

Si les thérapies recommandées ne sont pas efficaces, l’équipe suggère aux médecins de diriger leurs patients vers un spécialiste.

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

Brown TT, Hoy J, Borderi M, et al. Recommendations for evaluation and management of bone disease in HIV. Clinical Infectious Diseases. 2015 Apr 15;60(8):1242-51.
Hileman CO, Labbato DE, Storer NJ, et al. Is bone loss linked to chronic inflammation in antiretroviral-naive HIV-infected adults? A 48-week matched cohort study. AIDS. 2014 Jul 31;28(12):1759-67.
Kooij KW, Wit FW, Bisschop PH, et al. Low bone mineral density in patients with well-suppressed HIV infection: association with body weight, smoking, and prior advanced HIV disease. Journal of Infectious Diseases. 2015 Feb 15;211(4):539-48.