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De l’émaciation à l’obésité : l’évolution de la question du poids dans le contexte du VIH

Au début des années 1980, les dossiers médicaux révélaient qu’un nouveau syndrome était apparu soudainement et simultanément en Amérique du Nord et en Europe occidentale, principalement chez des hommes gais et bisexuels, ainsi que chez des hétérosexuels vivant dans certaines régions de l’Afrique centrale et orientale. En Afrique orientale, plusieurs ont adopté les termes slim (mince) ou slim disease (maladie de la minceur) pour décrire ce nouveau syndrome qui se caractérisait initialement par une perte de poids grave et implacable, de la fièvre, des infections à levures orales persistantes et, parfois, par d’autres infections persistantes de faible intensité.

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Avec le temps, de graves infections potentiellement mortelles ont commencé à se manifester. En 1983, des scientifiques à l’Institut Pasteur de Paris ont isolé un virus, appelé aujourd’hui VIH, que l’on a désigné finalement comme la cause du syndrome observé partout dans le monde au sein de diverses populations. Durant les premières années de la pandémie du sida, l’émaciation associée au syndrome pouvait mettre la vie en danger.

De nos jours, grâce à la grande accessibilité des tests de dépistage du VIH et de son traitement (TAR) au Canada et dans les autres pays à revenu élevé, les affections liées au sida, dont l’émaciation, sont devenues rares, comparativement à l’époque qui a précédé l’arrivée du TAR.

En ce 21e siècle, le poids ne cesse d’être une question importante pour les personnes séropositives dans les pays à revenu élevé, mais pour des raisons différentes que dans les années 1980 et au début des années 1990. De nos jours, les médecins et les chercheurs sont de plus en plus préoccupés par la question du surpoids et de l’obésité chez les personnes vivant avec le VIH.

Il importe de noter ici que le problème du surpoids et de l’obésité est également plus répandu parmi les personnes séronégatives de nos jours, par rapport aux décennies mentionnées ci-dessus.

L’excès de poids a des conséquences à long terme pour les personnes séronégatives, notamment l’augmentation des risques de prédiabète et de diabète, d’anomalies des taux de cholestérol et d’hypertension. Rappelons que chacun de ces facteurs fait augmenter le risque de crise cardiaque et d’AVC.

La société au sens large

Il n’est pas clair pourquoi l’obésité est un problème croissant chez les personnes séronégatives, comparativement au passé. Les chercheurs soupçonnent plusieurs facteurs contribuant au risque de surpoids, y compris les suivants :

  • activité physique insuffisante
  • accès limité aux aliments sains et/ou consommation accrue d’aliments transformés
  • consommation de grandes portions de nourriture
  • prise de certains médicaments sur ordonnance

Il est plausible que des facteurs environnementaux jouent également un rôle dans la prise de poids, notamment la présence de contaminants chimiques dans les aliments.

Retour au VIH

Lorsque les personnes séropositives commencent à suivre un TAR, elles connaissent habituellement une prise de poids au cours des deux premières années du traitement. La prise de poids est normale et signale le retour de la santé, surtout chez les personnes qui étaient minces ou qui avaient un poids insuffisant auparavant. En revanche, lorsque le poids additionnel contribue au surpoids ou à l’obésité, cela peut ouvrir la voie à des problèmes de santé.

Traitements différents, effets différents

Inhibiteurs de la protéase

Lors de l’avènement du traitement efficace du VIH en 1996 et pendant de nombreuses années par la suite, les régimes utilisés avaient comme ingrédient principal (appelé parfois l’ancre) une classe de médicaments appelés inhibiteurs de la protéase. Au fil du temps, un inhibiteur de la protéase se faisait remplacer par un autre membre plus efficace et parfois mieux toléré de la même famille. Entre 1996 et 2006, cependant, la plupart des inhibiteurs de la protéase avaient tendance à causer des diarrhées ou des selles fréquentes jusqu’à un certain degré, notamment le nelfinavir (Viracept) et le lopinavir-ritonavir (Kaletra). Même si ces médicaments étaient associés à la prise de poids, les cas d’obésité n’étaient pas nombreux parmi les personnes séropositives à la fin des années 1990 ou au début des années 2000.

Analogues nucléosidiques

Un groupe de médicaments anti-VIH plus anciens appelés analogues nucléosidiques (INTI) étaient largement utilisés avant 1996 et pendant les quelques années qui ont suivi. Ces médicaments plus anciens incluaient les suivants :

  • d4T (stavudine, Zerit)
  • AZT (zidovudine, Retrovir)

Ces deux médicaments sont des analogues de la thymidine. L’utilisation de d4T, et dans une moindre mesure d’AZT, était associée à l’apparition d’étranges changements dans la forme corporelle, y compris l’accumulation de graisse abdominale. C’est pour cette raison que les lignes directrices ne recommandent plus l’utilisation de ces médicaments de nos jours. À leur place, les analogues nucléosidiques couramment utilisés à l’heure actuelle sont les suivants :

  • ténofovir DF + FTC (vendu dans un comprimé appelé Truvada et offert également en versions génériques)
  • abacavir + 3TC (vendu dans un comprimé appelé Kivexa et associé à un autre médicament et vendu dans un seul comprimé portant le nom de Triumeq)

Ces analogues nucléosidiques sont généralement bien tolérés et ne causent pas de changements dans la forme corporelle, mais le ténofovir DF (TDF) est associé à un risque accru de lésions rénales et de pertes osseuses. L’abacavir a été associé à un risque accru de crise cardiaque chez une minorité de personnes lors de certaines études. 3TC et FTC ont tendance à être très bien tolérés et ne sont pas eux-mêmes associés à la prise de poids.

La formulation plus récente du ténofovir, soit le ténofovir alafénamide (TAF), est de plus en plus utilisée de nos jours. Cette formulation est généralement plus sûre que l’ancienne (TDF). Un comprimé contenant la combinaison TAF + FTC se vend sous le nom de marque Descovy. TAF est également combiné avec d’autres médicaments dans un seul comprimé et vendu sous les noms de marque Biktarvy, Genvoya et Odefsey. Nous en dirons plus sur TAF plus loin. Pour le moment, notons que ce médicament a été associé à la prise de poids dans certaines études.

Analogues non nucléosidiques

On a commencé à utiliser couramment un autre groupe de médicaments à partir de l’an 2000, soit les analogues non nucléosidiques (INNTI). Cette famille inclut l’éfavirenz (Sustiva et ingrédient d’Atripla) et la névirapine (Viramune). En général, ces médicaments ne causaient pas de diarrhée, mais pouvaient provoquer une variété d’effets secondaires touchant le cerveau et l’humeur. On ne les associait pas habituellement à des cas d’obésité, quoique l’éfavirenz causait parfois des taux de cholestérol anormaux. Nous parlons de l’analogue non nucléosidique populaire rilpivirine (Edurant et ingrédient de Complera et d’Odefsey) plus loin dans ce numéro de TraitementActualités.

Enfin, il existe un nouvel analogue non nucléosidique appelé doravirine (Pifeltro et ingrédient de Delstrigo). On publiera des données détaillées sur l’impact de ce médicament sur le poids au cours des prochains mois. Une analyse préliminaire porte à croire que son impact est modeste.

Les analogues non nucléosidiques et les inhibiteurs de la protéase présentent tous deux des inconvénients additionnels, notamment le fait qu’ils peuvent interagir avec d’autres médicaments utilisés par les personnes séropositives, de sorte que le taux de ces autres médicaments augmente ou diminue dans le corps. Certaines interactions avec ces classes de médicaments peuvent être dangereuses. Les analogues non nucléosidiques modernes, telles la rilpivirine et la doravirine, sont généralement bien tolérés, quoique tous comportent le risque d’interactions médicamenteuses.

Inhibiteurs de l’intégrase

En 2007, le premier inhibiteur de l’intégrase a été introduit sous le nom de raltégravir (Isentress, deux fois par jour). Les inhibiteurs de l’intégrase provoquent généralement peu d’interactions médicamenteuses et sont bien tolérés. De plus, ces médicaments sont très puissants et, lorsqu’ils sont utilisés dans le cadre d’un TAR, réduisent habituellement rapidement la quantité de VIH dans le sang jusqu’à un niveau très faible qualifié couramment d’« indétectable ». Pour toutes ces raisons, les principales lignes directrices thérapeutiques des États-Unis et d’autres pays à revenu élevé privilégient l’utilisation des inhibiteurs de l’intégrase.

Les inhibiteurs de l’intégrase les plus utilisés sont le dolutégravir (ingrédient de Dovato, Juluca, Tivicay et Triumeq) et le bictégravir (ingrédient de Biktarvy). Notons aussi qu’une nouvelle formulation du raltégravir qui se prend une seule fois par jour a récemment vu le jour.

Certaines personnes utilisent encore un inhibiteur de l’intégrase plus ancien appelé elvitégravir (offert en coformulation avec d’autres médicaments et vendu sous les noms de Genvoya et de Stribild). Notons toutefois que ce médicament doit être pris avec une faible dose de l’agent de potentialisation cobicistat. Ce dernier ressemble à un inhibiteur de la protéase et, comme tout médicament de cette classse, cobicistat peut causer des problèmes gastro-intestinaux et des interactions avec de nombreux autres médicaments.

TAR, inhibiteurs de l’intégrase et prise de poids

Depuis plusieurs années, des cas de prise de poids ont été signalés chez des personnes utilisant des inhibiteurs de l’intégrase. Dans la plupart des cas, il est probable que la prise de poids était associée au retour de la santé. Dans une minorité de cas, cependant, les prises de poids étaient substantielles. De nombreux rapports signalant la prise de poids sous l’effet du TAR provenaient d’études conçues d’une manière qui ne permettait pas l’obtention de résultats définitifs. Il s’agissait d’études rétrospectives : on sélectionnait des données recueillies antérieurement à une fin particulière et les analysait à nouveau pour une raison différente. Dans d’autres cas, il s’agissait d’études transversales où l’on analysait des données captées à un seul moment dans le temps. Les études rétrospectives et transversales coûtent relativement peu à mener et peuvent servir de point de départ à l’exploration approfondie d’une question. Soulignons toutefois que l’interprétation des résultats de telles études peut augmenter par inadvertance le risque de tirer des conclusions faussées par rapport à la cause d’un problème, en l’occurrence la prise de poids. Les essais conçus de manière plus rigoureuse sur le plan statistique coûtent cher et prennent plus de temps. Lorsque des essais randomisés avaient lieu, l’évaluation et le suivi du poids n’étaient pas toujours l’objectif principal des études.

Dans ce numéro de TraitementActualités, nous examinons des études qui explorent la question du poids et de la composition corporelle chez les personnes vivant avec le VIH. Lorsqu’on interprète les données de telles études, il importe de se rappeler ce qui suit :

  • Changements dans la population générale : Le surpoids et l’obésité semblent être aujourd’hui plus répandus chez les personnes séronégatives qu’il y a quelques décennies. Cela porte à croire que certains facteurs qui expliquent la prise de poids chez les personnes séronégatives sont potentiellement à l’origine de la prise de poids chez les personnes séropositives aussi.
  • Le VIH cause de l’inflammation chronique et excessive et l’activation du système immunitaire : La prise du TAR et l’atteinte et le maintien d’une charge virale supprimée permettent de réduire considérablement l’inflammation et l’activation immunitaire, mais sans pour autant les normaliser. Parmi les personnes séronégatives, l’inflammation chronique fait augmenter le risque de plusieurs affections, y compris l’obésité. Il est plausible que l’inflammation chronique associée à l’infection au VIH joue également un rôle dans l’augmentation du risque de surpoids et d’obésité à long terme.
  • Comme les essais cliniques sur le TAR n’ont pas habituellement comparé le niveau d’activité physique et le régime alimentaire des participants, l’effet éventuel de ces facteurs sur la prise ou la perte de poids n’est pas connu.

—Sean R. Hosein

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