La transplantation du foie chez les cancéreux atteints du VIH

La co-infection par le virus de l’hépatite B ou C peut causer la dégradation rapide du foie chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). En effet, ces deux virus de l’hépatite risquent à la longue de causer l’insuffisance hépatique, le cancer du foie et la mort. Plusieurs études ont permis de constater que, dans les pays à revenu élevé, environ 25 % des décès de PVVIH par causes hépatiques étaient attribuables aux suites d’un cancer du foie. Pour certaines personnes séronégatives atteintes d’un cancer du foie, une greffe hépatique peut leur sauver la vie.

Des chercheurs en France ont mené une étude pour évaluer les risques et les bienfaits de la transplantation du foie chez les PVVIH souffrant d’un cancer hépatique et co-infectées par l’hépatite B (VHB) ou C (VHC). Leurs résultats indiquent un taux de succès élevé.

Détails de l’étude

Entre 2003 et avril 2008, 147 patients (124 hommes et 23 femmes) ont été envoyés en consultation à l’Hôpital Paul Brousse de Villejuif, à cause d’un cancer du foie. Le diagnostic dans ces cas était fondé sur les résultats d’un tomodensitogramme ou d’une biopsie.

On a convoqué des réunions auprès d’une grande équipe de spécialistes pour passer en revue les résultats d’évaluations médicales et prendre des décisions quant à l’admissibilité des patients à une greffe du foie. Les spécialistes en question étaient les suivants :

• chirurgiens spécialistes du foie
• hépatologues
• virologistes
• oncologistes
• radiologistes

Les personnes qui n’ont pas été incluses sur la liste d’attente en vue d’une greffe présentaient les complications suivantes :

• hémorragies spontanées des vaisseaux sanguins près de la ou les tumeur(s)
• présence de tumeurs à l’extérieur du foie
• antécédents d’autres cancers au cours des cinq dernières années

Les évaluations ont révélé que, sur les 147 patients, 86 avaient de graves lésions au foie. Spécifiquement, ces 86 personnes, dont 21 étaient séropositives, étaient atteintes d’une cirrhose hépatique, ce qui veut dire que les tissus sains de leur foie avaient été remplacés par du tissu cicatriciel inutile.

Les chirurgiens ont transplanté des greffons ou des segments de foie. À la suite des greffes, l’immunosuppression a été accomplie grâce à une combinaison de médicaments à base de cyclosporine ou de tacrolimus. Tous les patients ont reçu des corticostéroïdes, qui ont ensuite été abandonnés graduellement entre trois et six mois après la transplantation. Les patients ont fait l’objet d’un suivi médical exhaustif et d’échographies hépatiques.

Le profil de base des 21 participants séropositifs figurant sur la liste d’attente en vue d’une greffe hépatique était le suivant :

• 85 % d’hommes, 15 % de femmes
• âge – 48 ans
• co-infection par le VHB – 9 %
• co-infection par le VHC – 80 %
• co-infection par le VHB et le VHC – 9 %

Selon un système de notation appelé MELD (modèle d’insuffisance hépatique terminale) qui sert bien à la prévision de la survie, la plupart des patients séropositifs sur la liste d’attente présentaient un faible risque de mourir dans les trois prochains mois.

Résultats — sur la liste d’attente

Pendant qu’ils attendaient leur greffe, 61 % des patients séropositifs ont subi une chimioembolisation transartérienne ou TACE. Lors de cette intervention, le médecin, s’orientant à l’aide d’une radiographie ou d’une autre numérisation, utilise un mince tube flexible pour pénétrer dans l’artère qui irrigue de sang neuf le foie, ainsi que toute tumeur qui pourrait s’y trouver. Une chimiothérapie à faible dose est ensuite administrée par le tube pour arroser et endommager la tumeur. Lorsque la chimiothérapie est terminée, les petits vaisseaux sanguins qui approvisionnent en sang la tumeur sont bloqués. Ces deux actions aident à ralentir la croissance des tumeurs et peuvent prolonger la survie des personnes sur la liste d’attente.

AFP

L’évaluation de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) est un élément important des soins donnés aux personnes souffrant d’un cancer du foie. L’AFP n’a pas de fonction connue chez les adultes en santé. Cependant, le taux d’AFP augmente dans certaines situations, comme en présence d’un cancer du testicule, d’un cancer du foie ou de tumeurs ayant atteint le foie à partir d’autres régions du corps.

Quitter la liste d’attente

Les chercheurs ont observé la tendance suivante : les patients séropositifs étaient plus susceptibles de quitter la liste d’attente avant de subir une greffe du foie. Leur départ survenait habituellement dans les six mois suivant leur inclusion sur la liste. Il est probable que ce taux d’abandon plus élevé était attribuable à la dégradation de l’état de santé des personnes concernées, car les dossiers médicaux indiquaient que le taux d’AFP augmentait plus rapidement chez les patients séropositifs, ce qui laisse soupçonner l’extension du cancer à l’intérieur du foie et l’apparition de complications. Toutes les personnes, séropositives ou séronégatives, qui ont quitté prématurément la liste d’attente sont mortes subséquemment. Notons qu’aucune des personnes séropositives ayant quitté la liste d’attente n’avait un compte de CD4+ inférieur à 100 cellules.

Transplantation

Seize personnes séropositives et 58 personnes séronégatives sur la liste d’attente ont fini par subir une greffe. Dans les deux mois suivant la chirurgie, les trois personnes suivantes sont mortes :

• une personne séronégative et une personne séropositive des suites d’une artère éclatée menant au foie
• une personne séronégative des suites d’insuffisances organiques multiples

Taux de survie globaux

Après un an

• personnes séropositives – 81 %
• personnes séronégatives – 74 %

Le cancer du foie est revenu chez 31 % des patients séropositifs ayant reçu une greffe, comparativement à 15 % des personnes séronégatives. Cette différence n’est pas significative sur le plan statistique, sans doute parce que le nombre de personnes utilisées à des fins de comparaison était relativement faible. Quatre PVVIH dont le cancer est revenu sont mortes. De plus, dans les cas où le cancer revenait, les PVVIH semblaient mourir deux fois plus vite que les personnes séronégatives. Selon les chercheurs, chez les patients sur la liste d’attente, une augmentation du taux d’AFP de plus de 15 g/uL par mois permettait de prévoir avec beaucoup d’exactitude la récurrence du cancer du foie à la suite de la greffe.

Les chercheurs français ont souligné que leur étude soulevait plusieurs questions importantes :

• Le contrôle régulier du taux d’AFP des patients sur les listes d’attente est très utile pour prévoir (1) la survie avant la greffe et (2) le risque de récurrence du cancer du foie après la greffe.
• Étant donné qu’aucun des patients séropositifs sur la liste d’attente n’a quitté celle-ci à cause d’un faible compte de CD4+, un traitement contre le cancer du foie pourrait aider les PVVIH sur les listes d’attente à survivre jusqu’à ce qu’un organe soit disponible.

Cette étude a été menée auprès d’un faible nombre de patients séropositifs qui ont fait l’objet d’un suivi relativement court à la suite de leur greffe. Il faut donc interpréter ces résultats avec prudence. Il n’empêche que cette étude a fourni des données précieuses qui pourraient sauver la vie d’autres PVVIH qui attendent une greffe du foie.

RÉFÉRENCES :

1. Lanoy E, Spano JP, Bonnet F, et al. The spectrum of malignancies in HIV-infected patients in 2006 in France: The ONCOVIH study. International Journal of Cancer. 2011 Jan 4. [Epub ahead of print].
2. Simard EP, Pfeiffer RM, Engels EA. Cumulative incidence of cancer among individuals with acquired immunodeficiency syndrome in the United States. Cancer. 2011 Mar 1;117(5):1089-96.
3. Vibert E, Duclos-Vallée JC, Ghigna MR, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: the impact of human immunodeficiency virus infection. Hepatology. 2011 Feb;53(2):475-82.